Hämaturie-Abklärung Symposium Vereinigung Zürcher Internisten World Trade Center Dr. med. J. Bleisch, Chefarzt Nephrologie/Dialysezentrum

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1 Hämaturie-Abklärung Symposium Vereinigung Zürcher Internisten World Trade Center Dr. med. J. Bleisch, Chefarzt Nephrologie/Dialysezentrum

2 "Roter Urin" Hämaturie Hämoglobinurie Myoglobinurie Andere: Porphyrie, Alkaptonurie, Medikamente 2

3 "Rötlich gefärbter" Urin: Erster diagnostischer Schritt? Das Zentrifugieren des Urins ist überflüssig, da die Streifentests die Myoglobulinurie + Hämoglobinurie von der Hämaturie bestens unterscheiden. Urin-Zentrifugation und Sedimentuntersuchungen in der Praxis sind obsolet geworden. Das Zentrifugieren des Urins ist der erste diagnostische Schritt beim "roten Urin". 3

4 "Rötlich gefärbter" Urin: Erster diagnostischer Schritt? Das Zentrifugieren des Urins ist überflüssig, da die Streifentests die Myoglobulinurie + Hämoglobinurie von der Hämaturie bestens unterscheiden. Urin-Zentrifugation und Sedimentuntersuchungen in der Praxis sind obsolet geworden. Das Zentrifugieren des Urins ist der erste diagnostische Schritt beim "roten Urin". 4

5 Algorhythmus bei Patienten mit "rotem Urin" Roter Urin Zentrifugation Überstand hell Sediment «rot» (Ec s im Sediment) Überstand «rötlich Hämaturie Streifentest + - Hämo-oder Myoglobulinurie Porphyrie Medikamente 5

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7 Verursacht Randen einen roten Urin? Ausserordentlich seltenes Phänomen (< 1:10 000) Ca. 14% der Bevölkerung scheidet nach Randengenuss das rote Pigment Betanin aus, der Urin färbt sich rot. Bei ca. 14% der Bevölkerung färbt sich der Urin rot, aber nur bei gleichzeitigem Genuss von Rotwein. 7

8 Verursacht Randen einen roten Urin? Ausserordentlich seltenes Phänomen (< 1:10 000) Ca. 14% der Bevölkerung scheidet nach Randengenuss das rote Pigment Betanin aus, der Urin färbt sich rot. Bei ca. 14% der Bevölkerung färbt sich der Urin rot, aber nur bei gleichzeitigem Genuss von Rotwein. 8

9 Roter Urin nach Randengenuss: Bei ca. 14% der Bevölkerung nach Randengenuss: rot gefärbter Urin. Grund: Ausscheidung von rotem Pigment Betanin Pathophysiologisch: vermehrte intestinale Absorption von Betanin bei ca. 14% der Bevölkerung (auch abhängig von gleichzeitiger Oxalat- und Eisenkonzentration im Magen-Darm-Trakt) 9

10 Hämaturie: Begriffe A Mikrohämaturie = falls Urin makroskopisch unauffällig und im Urinsediment > 3 Ec/GF B Makrohämaturie = roter oder brauner Urin, nach Zentrifugieren Überstand hell, im Sediment Ec s C Transiente/persistierende Hämaturie 10

11 Hämaturie: Initiale Überlegung - Abklärung: 3 Fragen A Hinweise in der Anamnese/FA etc.? B Hämaturie: glomerulär? extraglomerulär? C Hämaturie: transient? persistierend? 11

12 Hämaturie: Anamnese!! Dysurie? Kürzlicher respiratorischer Infekt? Positive Familienanamnese? Einseitiger Flankenschmerz? Kürzliche starke körperliche Anstrengung? Orale Antikoagulation? Zyklische Hämaturie bei Frauen? 12

13 Differentialdiagnose der Hämaturie Die Differenzierung der extraglomerulären/ glomerulären Hämaturie erfolgt immer durch die Nierenbiopsie kann in vielen Fällen durch die Bestimmung der Proteinurie + des Sedimentes erfolgen ist ein Hobby klinischer Nephrologen und für die Praxis (Zuweisung Urologe? Nephrologe?) nicht relevant! 13

14 Differentialdiagnose der Hämaturie Die Differenzierung der extraglomerulären/ glomerulären Hämaturie erfolgt immer durch die Nierenbiopsie kann in vielen Fällen durch die Bestimmung der Proteinurie + des Sedimentes erfolgen ist ein Hobby klinischer Nephrologen und für die Praxis (Zuweisung Urologe? Nephrologe?) nicht relevant! 14

15 Differentialdiagnose glomeruläre vs. extraglomeruläre Hämaturie Extraglomerulär Glomerulär Farbe: rot-pink Proteinurie <500 mg/24h Ec-Form normal Keine Ec-Zylinder Farbe: coca cola Proteinurie >500 mg/24h Ec-Form dysmorph ev. Ec-Zylinder (wenn vorhanden, dann pathognomonisch für GN) 15

16 Glomeruläre dysmorphe Erythrozyten 16

17 Isomorphe Erythrozyten bei Patienten mit Nephrolithiasis 17

18 Urinsediment: Erythrozytenzylinder 18

19 Urinsediment: Hyaline/granulierte Zylinder 19

20 Urinsediment: Fettkörnchenzylinder 20

21 Fallvorstellung: J. P-D Zuweisung durch HA wegen belastungsabhängiger (asymptomatischer) Makrohämaturie PA: ehemalige Spitzensportlerin (Tennis); rezidivierende Tonsillitiden, Tonsillektomie vor 20 J. JL: erstmals Makrohämaturie nach 5 km-lauf, 2 weitere Episoden nach 2 h Tennisspielen. Urinsediment beim HA: Mikrohämaturie (transient), EW neg., Lc 0-5/GF. 21

22 Fallvorstellung: J. P-D Klinische Befunde: sportliche "Patientin", unauffälliger Status, BD re 105/70, li 110/75 Labor: Hb 10.3 g/dl, Ferritin 32 ng/ml, S-Krea 83 µmol/l, EW 64 g/dl, S-Ca 2.76 mmol/l Urinsediment (2x): Ec 10-30/GF, Lc 0-5/GF, EW (+) 24h-Urin: Krea-Cl 110 ml/min., Proteinurie 250 mg Serologie: RF/AST/ANCA neg., ANA 1:160 22

23 Fallvorstellung: J. P-D Erstbeurteilung (DD asymptomatische, rezidivierende, anstrengungsabhängige Makrohämaturie) "Exercise induced" Hämaturie? Chronische GN? > DD unklare grenzwertige hypochrome Anämie > DD Hyperkalzämie 23

24 Fallvorstellung: J. P-D Weitere Diagnostik? Bei der typischen Anamnese (Makrohämaturie nach Sport) erübrigen sich weitere Abklärungen Die "Exercise induced" Hämaturie kommt nur bei Kontakt-Sportarten vor Bei erhöhten ANA (1:160) sollte immer eine Nierenbiopsie erfolgen Weitere Abklärungen (Sonographie, ev. Zystoskopie) sind indiziert, da die Hyperkalzämie nicht erklärt ist und bei "Exercise induced" Hämaturie die Ec s häufig glomerulär sind. 24

25 Fallvorstellung: J. P-D Weitere Diagnostik? Bei der typischen Anamnese (Makrohämaturie nach Sport) erübrigen sich weitere Abklärungen Die "Exercise induced" Hämaturie kommt nur bei Kontakt-Sportarten vor Bei erhöhten ANA (1:160) sollte immer eine Nierenbiopsie erfolgen Weitere Abklärungen (Sonographie, ev. Zystoskopie) sind indiziert, da die Hypercalcämie nicht erklärt ist und bei "Exercise induced" Hämaturie die Ec s häufig glomerulär sind. 25

26 Fallvorstellung: J. P-D Nierensonographie normale Grösse und Konturen beider Nieren (110 mm) >untere Kelchgruppe bds. kleinere Verkalkungen >pyelo-urethraler Übergang rechts: 17x15 mm Konkrement Verlaufsdiagnose (asymptomatische) anstrengungsabhängige Hämaturie bei Nephrolithiasis (!!!) 26

27 Fallvorstellung: J. P-D Labor intaktes PTH 10.6 pmol/l (Norm -6.8) S-Calcium 2.76 mmol/l normale Nierenfunktion Dg. eines primären Hyperparathyreoidismus mit Nephrolithiasis bds. und "atypischer Klinik" (asymptomatische Makrohämaturie nach Sport) Verlauf: Parathyreoidektomie (inferiores Adenom), ESWL (bei grössenstabilen Konkrementen) 27

28 Exercise induced hematuria Auch bei Nicht Kontaktsportarten vorkommend Aetiologie unbekannt: durch renale Ischämie bedingt? (erhöhte Angiotensin II-Konz., erhöhter glomerulärer Druck?) Häufig: dysmorphe (glomeruläre) Ec s. Wenige Tage bis max. 1 Woche nach Sport: keine Mikrohämaturie mehr nachweisbar! Prognose: Gut (keine Langzeitprobleme bekannt) CAVE: DD Myoglobulinurie (Rhabdomyolyse) DD Marschhämoglobinurie (Hämolyse) 28

29 Differentialdiagnose Hämaturie Altersabhängigkeit 29

30 Differentialdiagnose Hämaturie 30

31 Transiente vs. persistierende Hämaturie Transiente (Mikro)Hämaturie bei jüngeren Patienten (< 35 Jahre) Persistierende (Mikro)Hämaturie resp. transiente Mikrohämaturie bei älteren Patienten (> 35 Jahre) Falls "einmalig": keine weitere Diagnostik Weitere Abklärung notwendig!! 31

32 (Erweiterte) Abklärung der Hämaturie Zystoskopie immer bei Makrohämaturie (Ausnahme: aktueller HWI, glomeruläre Hämaturie) immer bei persistierender Mikrohämaturie und 1 Risikofaktor für Urothel-/Nierenkarzinom 32

33 (Erweiterte) Abklärung der Hämaturie "Uro-CT" Bei allen Patienten mit (nicht glomerulärer) persistierender Hämaturie Bei allen Patienten mit 1 Risikofaktor für Urothel- /Nierenkarzinom 33

34 Risikofaktoren für Urothel-/Nierenkarzinome Alter >35 Jahre? Nikotin-Anamnese? Berufliche Exposition (Farbindustrie, Kontakt mit aromatischen Aminen)? Makrohämaturie? St. n. Bestrahlung des Abdomens/Beckens? St. n. Therapie mit Endoxan/Cyclophosphamid? Analgetika/Phenacetin-Abusus? Chronische rezidivierende Zystitis? 34

35 Risikofaktoren für Urothel-/Nierenkarzinome Alter >35 Jahre? Nikotin-Anamnese? Berufliche Exposition (Farbindustrie), Kontakt mit aromatischen Aminen)? Makrohämaturie? St. n. Bestrahlung des Abdomens/Beckens? St. n. Therapie mit Endoxan/Cyclophosphamid? Analgetika/Phenacetin-Abusus? Chronische rezidivierende Zystitis? 35

36 Zusammenfassung (1): Hämaturie Häufiges Problem Häufig: transiente Hämaturie Falls transient + Alter <35 Jahre Risiko eines Malignoms Urin-Streifentest Sensitivität für Mikrohämaturie ++ CAVE: falsch positiv Falls + immer: Urinsediment 36

37 Zusammenfassung (2): Hämaturie Indikation für "urologischen" work up (Zystoskopie/CT/ev. Sono/MRI) grosszügig stellen vor allem bei Alter >35 Jahren Persistierender Hämaturie Makrohämaturie Risikofaktoren für Malignom 37

38 Zusammenfassung (3): Hämaturie Unterscheidung von glomerulärer zu extraglomerulärer Hämaturie: Proteinurie + Sedimentsuntersuchung entscheidend bei gleichzeitiger Niereninsuffizienz "nephrologischer" work up (und urologischer work up nicht vergessen ) 38

39 Fragen? Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit 39