Nicht-sichtbare Hämaturie

Transkript

1 Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin Nicht-sichtbare Hämaturie AWMF-Registernr. 053/028 Klasse S1 Autor: Armin Mainz Paten: Anton Beck, Til Uebel, Guido Schmiemann Konzeption und wissenschaftliche Redaktion: M. Scherer, C. Muche-Borowski, A. Wollny Autorisiert durch das DEGAM-Präsidium Stand: 09/2013 Gültig bis: 09/2018 Für die Aktualisierung sind die Autoren und Paten verantwortlich. Interessenkonflikte wurden mit dem AWMF-Formblatt eingeholt. Nach Bewertung durch ein Gremium der SLK wurden keine Interessenkonflikte festgestellt. Schlüsselwörter: Hämaturie, DEGAM, S1, Harnstreifentest, Urin

2 DEGAM S1-Handlungsempfehlung Nicht-sichtbare Hämaturie Definition Zwar wird die nicht-sichtbare Hämaturie in der internationalen Literatur nicht einheitlich beschrieben, für das hausärztliche Setting gilt jedoch, dass der positive Harnstreifentest die nicht-sichtbare Hämaturie definiert. Diese Leitlinie gilt ausschließlich für erwachsene Patientinnen und Patienten ohne Beschwerden im harnableitenden System, bei denen ein Harnstreifentest auf Blut durchgeführt wurde. Epidemiologie/Versorgungsproblem Abhängig von unterschiedlichen Definitionen und von der Zusammensetzung der untersuchten Population liegt die Prävalenz der nicht-sichtbare Hämaturie zwischen 2,5% und 20%. Neben einigen harmlosen Ursachen einer Hämaturie muss bedacht werden, dass sich die physiologische Erythrozyturie oberhalb der in Harnstreifentest definierten Nachweisgrenzen befindet. Dadurch entstehen beim opportunistischen Screening - beispielsweise im Rahmen der zweijährlichen Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten für Frauen und Männer vom 36. Lebenshr an weitere falsch positive Befunde mit entsprechender Über- und Fehlversorgung. Einteilung Die nicht-sichtbare Hämaturie beginnt, falls mehr als ca Erythrozyten/Minute in den Primärharn ausgeschieden werden. Das entspricht mehr als 10 Erythrozyten/µl Urin. Bei üblichen Harnstreifentests liegt die untere Nachweisgrenze bei 5 intakten oder 10 hämolysierten Erythrozyten/µl Urin. Da jedoch der Stellenwert der mikroskopischen Untersuchung umstritten ist, empfiehlt diese Leitlinie, am Harnstreifen-test festzuhalten und ihn mit anamnestischen Kriterien zu verknüpfen. Prognose/Verlauf Nicht-sichtbare Hämaturien rechtfertigen nur im höheren Alter und/oder bei zusätzlichen Risikofaktoren eine abgestufte, standardisierte Diagnostik, Abwendbar gefährliche Verläufe Eine nicht-sichtbare Hämaturie kann der erste Hinweis auf Malignome im Harntrakt (vorrangig Nierenzell- und Blasen-Karzinome) sowie auf eine Glomerulopathie sein. Malignome im Harntrakt sind jährlich bei weniger als 1,5 % der Gescreenten mit einer nicht-sichtbaren Hämaturie zu erwarten; die positiven Vorhersagewerte des Harnstreifentests reichen von 0,2 bis 6,2 %. Diagnostik Nach einer standardisierten Urinprobengewinnung und analyse sollten bei einem erstmaligen positiven Befund die MFA bis zu zwei weitere Harnstreifentests veranlassen. Falls zwei Harnstreifentests positiv ausfallen richtet sich das weitere Vorgehen nach dem Alter. Bei unter 40-Jährigen sollte lediglich bei zusätzlicher Niereninsuffizienz (< 60 ml/min) und/oder Hypertonie (> 140/90 mm Hg) und/oder Proteinurie (> 0,5 g/d) eine Überweisung zum Fachgebiet Nephrologie erfolgen. Bei über 40-Jährigen sollte eine Nierensonographie und/oder bei Vorhandensein von mindestens einem Risikofaktor eine urologische Konsultation erwogen werden. Nach dem Ausschluss einer aktuellen Erkrankung sollte nur bei fortbestehender nicht-sichtbarer Hämaturie durch die Hausarztpraxis jährlich ein anamnestischklinischer Status mit Blutdruckmessung, eine Schätzung der glomerulären Filtrationsrate (egfr) und ein Harnstreifentest auf Proteinurie erfolgen (modifiziertes abwartendes Offenhalten). Therapie Die asymptomatische, nicht-sichtbare Hämaturie erfordert nach dem Ausschluss einer Krankheit keine Behandlung. Bei spezifischen Krankheiten des Harntraktes bzw. der Nieren sollte eine Mitbetreuung durch die Fachgebiete Urologie bzw. Nephrologie erwogen werden.

3 . STOP Modifiziertes abwartendes Offenhalten* Mindestens ein Risikofaktor für ein Blasencarcinom: Schmerzmittelabusus Z. n. Radiatio des Beckens Rauchen anamnestisch urologische Erkrankung Kontakt zu Chemikalien/Färbemitteln Einnahme von Cyclophosphamid Blasenentleerungsstörungen STOP Modifiziertes abwartendes Offenhalten* * Bei fortbestehender nicht-sichtbarer Hämaturie jährlich klinisch-anamnestischer Status inkl. RR, egfr und Test auf Proteinurie Autor: Armin Mainz Stand 2013 DEGAM DEGAM Leitlinien Hilfen für eine gute Medizin

4 Nicht-sichtbare Hämaturie - Hintergrundinformationen - Hintergrund In deutschen Hausarztpraxen werden aufgrund der gesetzlichen Vorgaben der Gesundheitsuntersuchung in großem Umfang Urinstreifentests durchgeführt (1). Dieser Test erfasst u. a. auch eine nicht-sichtbare Hämaturie bei beschwerdefreien Patientinnen und Patienten. Bei diesem Screening entstehen allerdings zahlreiche falsch-positive Befunden (2) sowie Befunde, bei denen keine abwendbar gefährlichen Verläufe vorliegen bzw. zu erwarten sind. Vorübergehende bzw. nicht-pathologische Ursachen einer Hämaturie können u. a. sein: Harnwegsinfekt, starke körperliche Belastung, Menstruation, Sexualverkehr. Auch eine nachgelagerte qualifizierte Urin-Mikroskopie kann angesichts der Ausgangslage (Niedrig-Prävalenzbereich) keine befriedigende Nachtest-wahrscheinlichkeit erzielen. Andererseits gilt es, maligne Tumoren des Harntraktes frühzeitig zu erkennen. Ziel Auf der Grundlage von praxisinternen Verlaufsbeobachtungen, einer Abfrage im allgemeinmedizinischen Listserver (ein Internet-Forum für Hausarztpraxen) und einer selektiven Literaturrecherche wird eine rationale Strategie für den Umgang mit nichtsichtbarer Hämaturie bei beschwerdefreien Patientinnen und Patienten und für das Konzept des abwartenden Offenhaltens entwickelt. Ärztliche Spezialdisziplinen sollen dadurch vor einer nicht-indizierten Inanspruchnahme ihrer Leistungen geschützt werden. Umsetzung In einer ersten Phase wurden in der Praxis katamnestisch Patientinnen und Patienten mit einer nicht-sichtbaren Hämaturie identifiziert und deren diagnostisch-therapeutischer Verlauf erfasst. Anschließend erfolgte eine Abfrage bei mehreren Hausarztpraxen, wie sie bei dieser Fragestellung vorgehen. Parallel wurde in der internationalen Literatur gezielt in Ländern mit einer gut entwickelten Allgemeinmedizin nach Evidenz für ein rationales Vorgehen gesucht. Aufgrund dieser Ergebnisse wurde ein bereits bestehendes Informationsblatt für die Urindiagnostik überarbeitet und parallel in leicht modifizierter Form auf die praxiseigene website gestellt, sowie ein Flussdiagramm als Handlungsanleitung für das Praxisteam entworfen. Ergebnisse Unsere praxisinterne Erhebung zeigte, dass der Urinstreifentest auf eine nicht-sichtbare Hämaturie eine schlechte Vorhersagewahrscheinlichkeit für das Vorhandensein von Nierenoder Blasentumoren aufweist. In unserer Praxiskartei konnten viele Patienten mit positivem Befund und ohne Erkrankung sowie ein Patient mit negativem Befund und einem Nierentumor identifiziert werden. Auch die von einigen Ärzten bzw. ihren medizinischen Fachangestellten geübte mikroskopische Urinsediment-Diagnostik führt nicht zu einem befriedigenden Ergebnis, da bereits die Vortestwahrscheinlichkeiten für o. g. Krankheiten sehr niedrig liegen. Die Erkenntnisse aus Ländern mit einer gut entwickelten allgemeinmedizinischen Versorgung (siehe Literaturliste) motivierten zur Formulierung eines stufenweisen Vorgehens, welches die Reliabilität des Urinstreifentests und anamnestische Kriterien berücksichtigt. Auswertung/Evaluation Die Handlungsanleitung stellt klare Regeln auf. Unsicherheiten beim Vorgehen wegen einer nicht-sichtbaren Hämaturie werden verringert. Durch eine verbesserte Präanalytik und ein strukturiertes Vorgehen bei der Analytik wird das Praxisteam entlastet.

5 Perspektiven Ein Screening ist nicht unumstritten. Bemängelt wird, dass beim Screening zu viele falschpositive und irrelevante Befunde erhoben werden. Unsere Handlungsanleitung für die nichtsichtbare Hämaturie im Rahmen eines Screenings soll dazu beitragen, dass dieser Nachteil möglichst gering gehalten wird. (1) Urintests auf nicht-sichtbare Hämaturie sollten nach wissenschaftlichen Erkenntnissen grundsätzlich nicht als opportunistisches Screening durchgeführt werden, sondern nur bei anamnestisch-klinischen Gründen. (2) Es gibt eine physiologische Erythrozyturie: < 1000 Ery/Minute in den Primärurin. Ab 3000 Ery/Minute ist die Mikrohämaturie definiert. Sie wird besser als nicht-sichtbare Hämaturie bezeichnet. Dies entspricht einer Zahl von mind. 2 Ery im Gesichtsfeld (per Mikroskop in mind. 2 von 3 frisch gewonnenen, zentrifugierten Mittelstrahlurinproben) oder mind. 10 Ery/µl Urin. Die untere Nachweisgrenze beim Streifentest liegt unterhalb dieser Grenze, z. B. bei 5 Ery/µl (Gebrauchsanleitung beachten; hier: Combur 9 Test cobas Roche Diagnostics 2009). Urinstreifentests können daher bereits auch bei der physiologischen Erythrozyturie positiv reagieren. Literatur: Assessment and management of non-visible haematuria in primary care. BMJ. John D Kelly et al Diagnosis of urothelial carcinoma by the general practitioner significance of haematuria. Ned Tijdschr Geneeskd. MH Blanker 2009 Diagnostic test and algorithmus used in the investigation of haematuria. Systematic reviews and economic evaluation. Health Technology Assessment 2006; Vol 10: number 18. M Rodgers et al Hematuria. Cleveland Clinic, Center for Continuing Education. Richard Fatica, Adele Fowler 2011 How to evaluate dipstick hematuria : what to do before you refer. Cleveland Clinic Journal of Medicine. Pravin Kumar Rao, J. Stephen Jones Microscopic Hematuria. The New England Journal of Medicine. Robert A Cohen, Robert S Brown 2003 Patients with new onset haematuria: assessing the discriminant value of clinical information in relation to urological malignancies. British Journal of General Practice. Nicholas Summerton et al Sugimura K, Ikemoto SI, Kawashima H, Nishisaka N, Kishimoto T. Int J Urol Jan; 8(1):1-5. Microscopic hematuria as a screening marker for urinary tract malignancies. Korrepondenzadresse: Dr. Armin Mainz Am Berndorfer Tor Korbach dialog@praxis-korbach.de

6 Leitlinie: Nicht sichtbare Hämaturie Registernr: 053/028 Armin Mainz Anton Beck Til Uebel Guido Schmiemann 1 Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z.b. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 2 Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autorenoder Co-Autorenschaften im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung Qualitätszirkel- moderatoren- Schulung für das AQUA-Institut IHF, Erstellung von Fortbildungsmaterialien 3 Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 4 Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz) 5 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft 6 Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens Gesundheitswirtschaft Aktien de WEBMD, USA, Gesundheitsinformati onsdienst Senior Vice President Business Incontinence Management der Hartmann AG (bester Freund) 7 Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung DEGAM DEGAM, DNebM Autor LL Brennen beim Wasserlassen, Harnwegsinfekt 8 Politische, akademische (z.b. Zugehörigkeit zu bestimmten Schulen ), wissenschaftliche oder persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten 9 Gegenwärtiger Arbeitgeber, relevante frühere Arbeitgeber der letzten 3 Jahre DEGAM Selbstständig in eigener Praxis Selbstständig in eigener Praxis Selbstständig Hausärztliche Praxis und Uni Bremen