DIAGNOSTIK UND THERAPIE DER TUMORKACHEXIE

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1 DIAGNOSTIK UND THERAPIE DER TUMORKACHEXIE Ralph SIMANEK 5. Medizinische Abteilung mit Onkologie und Palliativstation KH Hietzing

2 TUMORKACHEXIE Große klinische Bedeutung Zweithäufigste Todesursache nach Sepsis Einfluss auf Lebensqualität Funktionalität Ansprechen auf Chemotherapie Verträglichkeit von Chemotherapie Überleben Ambrus JL, J Med, 1975 Fearon KHC, NEJM, 2012 Moses AWG, Br J Cancer, 2004 Bachmann J, J Gastrointest Surg, 2008 Dewys WD, Am J Med, 1980 Fearon KCH, Am J Clin Nutr, 2006 Oft nicht ausreichend wahrgenommen

3 Kachexieklassifikation Cachexia: a new definition. Evans EJ, Clin Nutr, 2008 Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Fearon K, Strasser F, Lancet Oncol 2011

4 Evans EJ, Clin Nutr, 2008

5 TUMORKACHEXIE DEFINITION Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus: cancer cachexia was defined as a multifactorial syndrome involving ongoing loss of skeletal muscle mass (with or without loss of fat mass) that cannot be reversed by conventional nutritional support and leads to progressive functional impairment Fearon K, Strasser F, Lancet Oncol 2011

6 TUMORKACHEXIE DEFINITION Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus: A key but often variable component of cachexia is hypercatabolism caused by tumour metabolism directly, systemic inflammation, or other tumourmediated effects. The most widely accepted index of systemic inflammation is serum C-reactive protein (CRP) Fearon K, Strasser F, Lancet Oncol 2011

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9 TUMORKACHEXIE DEFINITION Proctor MJ, EJC 2011

10 TUMORKACHEXIE DEFINITION Proctor MJ, EJC 2011

11 TUMORKACHEXIE DEFINITION Systemische Inflammation abnormaler Metabolismus / Insulinresistenz verminderte Nahrungsaufnahme Erhöhter Grundumsatz Katabolismus Verminderte Muskelmasse Funktionelle Einschränkung Fearon K, Strasser F, Lancet Oncol 2011

12 TAKE HOME 1 Kachexie ist ein eigenständiges Krankheitsbild Gestörter Metabolismus

13 TUMORKACHEXIE KLASSIFIKATION Ziele Erkennung früher Kachexiestadien Intervention Erkennen fortgeschrittener Kachexie Palliation

14 TUMORKACHEXIE KLASSIFIKATION Fearon K, Strasser F, Lancet Oncol 2011

15 TUMORKACHEXIE KLASSIFIKATION Fearon K, Strasser F, Lancet Oncol 2011

16 TAKE HOME 2 Tumorkachexie ist ein kontinuierlicher Prozess der in Stadien unterteilt werden kann

17 MALNUTRITION Gewichtsverlust mehr als 10% innerhalb der letzten 6 Monate mehr als 5% innerhalb eines Monats body-mass-index (BMI) von unter 18,5 KANN, aber MUSS nicht mit Kachexie vergesellschaftet sein!

18 MALNUTRITION / KACHEXIE Unterscheidung nicht immer leicht! Wie ist Ihr Appetit? Sind Sie müde? Entzündungszeichen? Hinweise für Gewichtsverlust anderer Genese?

19 SEKUNDÄRE KACHEXIEURSACHEN Mukositis, Xerostomie, Soor Ösophagitis, Reflux Nausea, Emesis Obstipation, Diarrhoe, Enteritis Unkontrollierte Symptome Schmerzen, Dyspnoe, Depression, Delir Diätfehler

20 ASSESSMENT Sensitivität Spezifität Gewichtsverlust (%) 0,89 0,93 NRS ,8 0,89 MUST 0,85 0,93 NRI 0,29 0,27 BMI 0,43 0,39 Schindler K, Clin Nutr 2010 Kondrup J, Clin Nutr 2003 The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1991

21 CAVE: BMI Sarkopenie und Adipositas ist eine unheilvolle Allianz Selbst kurzzeitige Bettruhe führt zu Muskelverlust Erstkontakt führt oft zu falscher Einschätzung

22 CAVE: BMI 111 patients with pancreatic cancer CT images / nutritional screening Results: 62 patients (55.9%) were sarcopenic 44 (39.6%) were overweight/obese 18 (16.2%) were both Tan HL, Clin Cancer Res, 2009

23 CAVE: BMI Tan HL, Clin Cancer Res, 2009

24 CAVE: BMI Tan HL, Clin Cancer Res, 2009

25 CAVE: BMI Predictors of survival age 59 years (HR, 1.71; 95% CI, ) overweight/obese sarcopenia (HR, 2.07; 95% CI ) Tan HL, Clin Cancer Res, 2009

26 TAKE HOME 3 Gewichtsverlust bedeutet nicht automatisch Kachexie Auch adipöse Patienten können kachektisch sein

27 THERAPEUTISCHE ANSÄTZE Kausal Antineoplastische Therapie Tumor bremsen Physikalische Therapie Experimentelle Ansätze Symptomatisch Sekundäre Kachexieursachen vermeiden Diätberatung Experimentelle Ansätze Psychosoziale Begleitung

28 THERAPEUTISCHE ANSÄTZE Kortikoide Progesteronanaloga Melatonin Cannabinoide Grehlin Serotonin (5-HT) Antagonisten Olanzapin Insulin ATP-Infusionen Mirtazapin Thalidomid Metoclopramid Omega-3-Fettsäuren TNF-Blocker COX-2 Inhibitoren Infliximab

29 THERAPEUTISCHE ANSÄTZE Kortikoide Wirksamkeit durch Studien gut belegt Progesteronanaloga (Prokinetika) Melatonin Cannabinoide Grehlin Serotonin (5-HT) Antagonisten Olanzapin Insulin Stellenwert unklar ATP-Infusionen Mirtazapin Thalidomid Omega-3-Fettsäuren TNF-Blocker COX-2-Inhibitoren Infliximab

30 AUSGEWÄHLTE THERAPEUTISCHE ANSÄTZE Kortikoide Kurzfristig sinnvoll Entzündungshemmend Appetitanregend Gesteigertes Wohlbefinden Meist KEINE Gewichtszunahme Sarkopenie Nebenwirkungsreich, hohe Dosen mit schlechterem Überleben vergesellschaftet Dexamethason, Prednisolon, Methylprednisolon effektiv Dexamethason ca. 4mg/Tag Moertel CG, Cancer 1974 Bruera E, Cancer Treat Rep 1985 Popiela T, Eur J Cancer Clin Oncol 1989

31 AUSGEWÄHLTE THERAPEUTISCHE ANSÄTZE Progesteron Analoga Medroxyprogesteron Acetat (Farlutal R, 500mg/Tag) Megestrol Acetat (in Österreich nicht erh., ca. 400mg/Tag) Die meisten Studien mit Megestrol Acetat Appetitzunahme (vergleichbar mit Cortison) Gewichtszunahme Gesteigerte Nahrungszufuhr Gewichtszunahme durch Ödeme? Tiefe Venenthrombosen Verbesserte QoL nicht gesichert Berenstein EG, Cochrane Database Syst Rev, 2005

32 PHYSIKALISCHE THERAPIE 832 patients with stage III colon cancer randomized adjuvant chemotherapy trial patients reported on various recreational physical activities approximately 6 months after completion of therapy recurrence or death Meyerhardt JA, JCO, 2006

33 PHYSIKALISCHE THERAPIE Meyerhardt JA, JCO, 2006

34 PHYSIKALISCHE THERAPIE Meyerhardt JA, JCO, 2006

35 KACHEXIE UND ERNÄHRUNG Individueller Zugang / Pragmatismus Oft zu kleine / schlechte Studien Guidelines berücksichtigen neues Kachexieverständnis (noch) nicht

36 KACHEXIE UND ERNÄHRUNG Diätberatung / Comfort Feeding Je ausgeprägter die Kachexie, desto fragwürdiger Ernährungstherapie Je ausgeprägter sekundäre Kachexieursachen, desto sinnvoller ist Ernährungstherapie Im Zweifelsfall ernähren

37 TAKE HOME 4 Indikation zur aggressiven Kachexie- / Ernährungstherapie Fearon K, Strasser F, Lancet Oncol 2011

38 LEBENSENDE Rezenteste Übersichtsarbeit: Is there a role for parenteral nutrition or hydration at the end of life? Dev R, Dalal S, Bruera E. Curr Opin Support Palliat Care. 2012

39 LEBENSENDE The majority of terminally ill patients will derive no benefit from parenteral nutrition with some exceptions including patients with a good functional status and a nonfunctional gastrointestinal tract or a slow growing tumor. No strong evidence exists supporting the use of parenteral hydration/nutrition for the majority of terminally ill patients; however, a subset of patients may derive some benefit. Discontinuation of artificial support can result in distress for patients, family members, and healthcare providers. Dev R. Curr Opin Support Palliat Care. 2012

40 Hippokrates v. Kos v. Christus Wenn wir jedem Individuum das richtige Maß an Nahrung und Bewegung zukommen lassen könnten, hätten wir den sichersten Weg zur Gesundheit gefunden

41 DANKE! für Ihre Aufmerksamkeit!