Antrag auf Einbürgerung

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1 Antrag auf Einbürgerung An Landratsamt Böblingen Ordnungsamt Ausländer- und Staatsangehörigkeitsbehörde Parkstraße Böblingen über das Bürgermeisteramt Lichtbild 1. Angaben zur Person der Einbürgerungsbewerberin/des Einbürgerungsbewerbers Geburtsname Geschlecht männlich weiblich Staatsangehörigkeit Volkszugehörigkeit besonderer Status Vertriebene/r/Spätaussiedler/in heimatlose/r Ausländer/in ausl. Flüchtling Asylberechtigte/r Nachweis durch Religionszugehörigkeit Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) wehrpflichtig ja nein Telefon-Nr. -Adresse: ausgeübter Beruf: Ausweispapier, Art ausstellende Behörde Ausstellungsdatum Gültigkeitsdauer Aufenthaltstitel Familienstand ledig verheiratet verpartnert getrennt lebend geschieden Ort der Eheschließung/Abschluss des Lebenspartnerschaftsvertrages Datum verwitwet seit (Datum) Ort Ehegatte/Lebenspartner beantragt Einbürgerung gleichzeitig ja nein Zutreffendes bitte ankreuzen

2 2. Angaben zum Ehegatten/Lebenspartner und Angaben zu früheren Ehen/Lebenspartnerschaften der Einbürgerungsbewerberin/des Einbürgerungsbewerbers 2.1 Personalien des Ehegatten/Lebenspartners - 2 -, ggf. Geburtsname Geschlecht männlich weiblich Staatsangehörigkeit/en Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Passangaben Nachweis Staatsangehörigkeitsausweis Einbürgerungsurkunde Familienbuch 2.2 Frühere Ehe/n/Lebenspartnerschaften der Einbürgerungsbewerberin/des Einbürgerungsbewerbers ja nein Erste Ehe/Lebenspartnerschaft Name verheiratet Scheidungsurteil vom Unterhaltsregelung Sorgerechtsregelung für die Kinder Zweite Ehe/Lebenspartnerschaft Name verheiratet Scheidungsurteil vom Unterhaltsregelung Sorgerechtsregelung für die Kinder 3. Angaben zu den Eltern der Einbürgerungsbewerberin/des Einbürgerungsbewerbers leiblich Mutter ja nein Vater ja nein wenn nein, Annahme als Kind erfolgt durch Datum und Ort der Eheschließung Geburtsname Staatsangehörigkeit Religionszugehörigkeit Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Kreis, Staat

3 Angaben zu den Kindern der Einbürgerungsbewerberin/des Einbürgerungsbewerbers (eheliche, nichteheliche und Adoptivkinder), ggf. Geburtsname Geschlecht männlich weiblich männlich weiblich Aufenthaltsort Staatsangehörigkeit/en Kindschaftsverhältnis aus jetziger Ehe aus früherer Ehe Kind nicht miteinander verheirateter Eltern aus jetziger Ehe aus früherer Ehe Kind nicht miteinander verheirateter Eltern gemeinsames Sorgerecht ja nein ja nein Sorgerechtsregelung liegt vor ja nein ja nein Miteinbürgerung ja nein ja nein Ausweispapier, Art ausstellende Behörde Ausstellungsdatum Gültigkeitsdauer Aufenthaltsstatus, ggf. Geburtsname Geschlecht männlich weiblich männlich weiblich Aufenthaltsort Staatsangehörigkeit/en Kindschaftsverhältnis aus jetziger Ehe aus früherer Ehe Kind nicht miteinander verheirateter Eltern aus jetziger Ehe aus früherer Ehe Kind nicht miteinander verheirateter Eltern gemeinsames Sorgerecht ja nein ja nein Sorgerechtsregelung liegt vor ja nein ja nein Miteinbürgerung ja nein ja nein Ausweispapier, Art ausstellende Behörde Ausstellungsdatum Gültigkeitsdauer Aufenthaltsstatus

4 Angaben zum Aufenthalt der Einbürgerungsbewerberin/des Einbürgerungsbewerbers Aufenthaltszeiten und -orte Geburt an (Monat/Jahr) Auslandsaufenthalte (z. B. Heimatland) Ort, Kreis, Bundesland Inlandsaufenthalte in der Bundesrepublik Deutschland Ort, Kreis, Bundesland 6. Angaben über Straftaten keine Vorstrafen Laufende und anhängige nicht getilgte Vorstrafen Ermittlungsverfahren im Inland und im Ausland Angaben über Datum, Tatbestand und Strafmaß 7. Vermeidung Mehrstaatigkeit Ich bin bereit, sofern es notwendig ist, meine herige Staatsangehörigkeit aufzugeben, und verpflichte mich, nach schriftlicher Zusicherung der Einbürgerung die erforderlichen Schritte zu unternehmen. ja nein wenn nein, Gründe

5 Angaben zu den Sprachkenntnissen, Schul- und Berufsausbildungen der Einbürgerungsbewerberin/ des Einbürgerungsbewerbers 8.1 Schulbildung in Deutschland Schulart Grundschule Zeugnis Klasse... Hauptschule Realschule Gymnasium Hochschule/Fachhochschule HSA liegt bei Versetzungs-Zeugnisse Klasse... RSA liegt bei Versetzungs-Zeugnisse Klasse... Abitur Versetzungs-Zeugnis 10. Klasse Zeugnisse Klasse... Zeugnisse Klasse... Zeugnis der Fachhochschulreife Studium Immatrikulationsbescheinigung Studium der an der 8.2 Schulbildung im Heimatland Schulart Studium Studium der an der 8.3 Berufsausbildung, Weiterbildung Art, Abschluss Staat 8.4 Deutsche Sprachkenntnisse 8.5 Kenntnisse der Rechts- und Gesellschaftsordnung erworben durch erworben durch Zertifikat Deutsch Kleines oder großes Sprachdiplom Integrationskurs Einbürgerungstest Sonstige Nachweise Ich kann keine Nachweise vorlegen Sonstige Nachweise Ich kann keine Nachweise vorlegen

6 Angaben zur Sicherung des Lebensunterhalts der Einbürgerungsbewerberin/des Einbürgerungsbewerbers Arbeitsverhältnisse und selbstständige Tätigkeiten im Bundesgebiet Art Brutto-Einkünfte EUR monatlich jährlich Mietzahlungen (kalt) : EUR monatlich Nebenkosten: EUR monatlich Alterssicherung durch ja nein Kein Bezug Arbeitslosengeld/Sozialleistungen gegenwärtig und früher Bezug Arbeitslosengeld Bezug Sozialleistungen nach Bezug Sozialleistungen nach SGB II oder XII gegenwärtig SGB II oder XII früher in Höhe EUR monatlich Kein Bezug Wohngeld/Mietzuschuss Bezug Wohngeld/Mietzuschuss EUR monatlich Keine Unterhaltsverpflichtungen Unterhaltsverpflichtungen gegenüber Personen, die nicht zur Haushaltsgemeinschaft gehören EUR monatlich Krankenversicherung Berufs- und Erwerbsunterhalt Lebensversicherung Name der Unterhaltsberechtigten Unterhaltsrückstände Brutto-Einkünfte der in Haushaltsgemeinschaft lebenden Familienangehörigen monatlich jährlich monatlich jährlich monatlich jährlich Nur zu beantworten bei Personen ohne eigene Einkünfte Unterhaltssicherung durch Unterhaltsansprüche Unterhaltspflichtige/r, Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Brutto-Einkünfte EUR monatlich jährlich

7 Sonstiges Die Einbürgerung in Deutschland habe ich bereits früher beantragt nein ja, am Mir ist bekannt, dass für die Einbürgerung oder ihre Ablehnung oder bei Zurücknahme des Antrags eine Verwaltungsgebühr zu bezahlen ist. Die Einbürgerungsgebühr nach dem Staatsangehörigkeitsgesetz beträgt für jede einzubürgernde Person zurzeit grundsätzlich 255 EUR. Für minderjährige Kinder ohne eigenes Einkommen, die mit ihren Eltern miteingebürgert werden, beträgt die Einbürgerungsgebühr zurzeit 51 EUR. Die Einbürgerungsgebühr nach dem Gesetz über die Rechtsstellung heimatloser Ausländer im Bundesgebiet beträgt zurzeit 51 EUR. Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben. Ich habe da Kenntnis, dass falsche oder unvollständige Angaben zur Ablehnung oder Rücknahme der Einbürgerung führen können. Ich verpflichte mich, Änderungen meiner persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse unverzüglich mitzuteilen. Ort, Datum Unterschrift/en der antragstellenden Person/en oder des/der gesetzlichen Vertreter/s Ich/Wir beantrage/n die Einbürgerung der folgenden unter Nr. 4 des Antrags aufgeführten minderjährigen Kinder: Ort, Datum Unterschrift/en der antragstellenden Person/en oder des/der gesetzlichen Vertreter/s Einwilligungserklärung: Zur Überprüfung der Einbürgerungsvoraussetzungen ist es erforderlich, die Ausländerakte hinzuzuziehen. Ich willige ein, dass die Staatsangehörigkeitsbehörde meine Ausländerakte einsieht. Ferner berechtige ich die Staatsangehörigkeitsbehörde, dass sie gegebenenfalls Auskünfte über mich wie z. B. beim Arbeitsamt /JobCenter, Sozialamt, Jugendamt, Finanzamt usw. einholt. Ort, Datum Unterschrift Wie sind Sie auf den Gedanken gekommen, sich in den deutschen Staatsverband einbürgern zu lassen? (Die Frage ist rein für statistische Zwecke) Durch die Einbürgerungskampagne vom Landkreis Böblingen/ Land Baden-Württemberg Aufgrund Ihrer eigenen Interessen (z.b. durch Familie/ Freunde)

8 - 8 - Stellungnahme der Gemeinde 1. Die Einbürgerungsbewerberin/Der Einbürgerungsbewerber und seine/ihre Kinder ist/sind/war/en in dieser Gemeinde wie folgt gemeldet: gemeldet zugezogen weggezogen nach Das unter Nr. 1 des vorstehenden Antrags angegebene Ausweispapier wurde eingesehen und dem Einbürgerungsbewerber/der Einbürgerungsbewerberin belassen. stimmen mit den Angaben des Einbürgerungsbewerbers/der Einbürgerungsbewerberin überein. weichen wie folgt den Angaben des Einbürgerungsbewerbers/der Einbürgerungsbewerberin ab: 2. Zu den Einbürgerungsvoraussetzungen des 8 Abs. 1 Nr. 2-4 StAG* wird folgende Äußerung abgegeben: Zu 8 Abs. 1 Nr. 2 (Rechtsverstöße): Zu 8 Abs. 1 Nr. 3 (Wohnung): Zu 8 Abs. 1 Nr. 4 (wirtschaftliche Verhältnisse): 3. Sonstige Tatsachen, die für die Einbürgerung Bedeutung sein können: Ort, Datum Unterschrift Anlagen: