Durch Mark und Bein ÖHV. Fokus Rheumatologie ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND. Neues Poster! Beiliegend in dieser Ausgabe

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1 1309 ÖHV Plakate A3.indd :05 Ausgabe: 2/März 2014, Jahrgang 3 7, ISSN X ÖHV ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND Offizielles Organ des Österreichischen Hausärzteverbandes Raus aus ELGA Elektronische Gesundheitsakte Ihr Hausarzt berät Sie! Neues Poster! Beiliegend in dieser Ausgabe Das Fachjournal für die Medizinerin und den Mediziner Durch Mark und Bein Fokus Rheumatologie P.b.b. Verlagspostamt 1150 Wien 12Z039194M

2 JANUVIA + JANUMET (MSD) für eine starke Blutzuckersenkung Klinische Studien zeigten: Eine starke Senkung des HbA1c, des postprandialen und des Nüchternblutzuckers hilft Ihren Patienten das Ziel (HbA1c <6,5%)* zu erreichen. 1 Gewichtsverlust und weniger Hypoglykämien unter Sitagliptin 100 mg + Metformin versus Sulfonylharnstoff * * + Metformin 2 Kontrolle in 3 Dimensionen: Umfassende Wirkung auf 3 Hauptkomponenten des Typ-2-Diabetes 3 Jetzt NEU mit 1. August 2013 zusätzlich zu JANUVIA 100 mg, JANUVIA 25 mg und 50 mg für Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion * Laut den aktuellen ÖDG Leitlinien **Glipizid *** EKO Stand August 2013, Gliptine Referenzen: 1. Goldstein B, Feinglos M, Lunceford J, et al; for the sitagliptin 036 study group. Effect of initial combination therapy with sitagliptin, a dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, and metformin on glycemic control in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2007;30(8): Nauck M, Meininger G, Sheng D, et al; for the 024 Study Group. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, compared to the sulfonylurea, glipizide, in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin alone: a randomized, doubleblind, non-inferiority trial. Diabetes Obes Metab. 2007;9: Kahn CR, Saltiel AR in: Kahn CR et al. Eds. Joslin s Diabetes Mellitus. 14th ed. Lippincott Williams & Milkins 2005: Die Abbildung ist eine künstlerische Darstellung und stellt nicht notwendigerweise den klinischen Effekt dar. JANUMET ist kontraindiziert bei Patienten mit Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile des Arzneimittels, diabetischer Ketoazidose, diabetischem Präkoma, mäßiger oder schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance <60 ml/min), akuten Krankheiten, die die Nierenfunktion verändern können (z.b. Dehydratation, schwere Infektion, Schock, Kontrastmittel), akuten oder chronischen Krankheiten, die eine Gewebehypoxie verursachen können (z. B. Herz- oder Lungeninsuffizienz, kürzlicher Myokardinfarkt, Schock), Leberfunktionsstörung und akuter Alkoholvergiftung oder Alkoholismus sowie bei stillenden Frauen. Vor Verschreibung beachten Sie bitte die vollständige Fachinformation. Fachkurzinformation siehe Seite x Breiteste Erstattungskriterien in der dunkelgelben Box (RE1), L12*** Merck Sharp & Dohme Ges.m.b.H, EURO PLAZA Gebäude G, 5. Stock, Am Euro Platz 2, A-1120 Wien Eingetragene Handelsmarke. Urheberrechtlich geschützt für Merck Sharp & Dohme Corp., ein Unternehmen von Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, U.S.A. Alle Rechte vorbehalten DIAB , Erstellt: Juli 2013 (Sitagliptin/Metformin, MSD) (Sitagliptin, MSD)

3 EDITORIAL ELGA die elektronische Gesundheitsakte Dr. Peter Pölzlbauer Chefredakteur Für den ÖHV begann eine aufregende Zeit. Die NEOS luden Repräsentanten unseres Verbandes zu einem Meinungsaustausch in ihren Parlamentsklub. Der Standard moderierte eine Diskussion zwischen Dr. Susanne Herbek, Geschäftsführerin der ELGA GmbH, und unserem Präsidenten Dr. Christian Euler. Sogar Ministerialrat Clemens Martin Auer zeigte sich an einem Meinungsaustausch interessiert. Wir werden im Blattinneren darüber ausführlich berichten. Just zur selben Zeit erschien das ELGA-Handbuch. Schon in der Einführung werden darin sogenannte ELGA-Gesundheitsdaten von normalen Befunden unterschieden. Zu Letzteren werden offenbar alle Daten gerechnet, die im niedergelassenen Bereich erhoben werden, angefangen bei den Krankengeschichten. Zunächst sollen nur Spitalsentlassungsbefunde, Röntgen- und Labordaten vor ELGA Gnade finden. Wie sich das nach einem zu erwartenden holprigen Beginn entwickeln wird, bleibt abzuwarten. Der niedergelassene Bereich, vor allem die Allgemeinmedizin, geht einer unsicheren Zukunft entgegen, denn die Zielsteuerungskommissionen werden wohl oder übel vor allem mit dem Spitalsbereich beschäftigt sein. Die Allgemeinmedizin bleibt die Spielwiese von Einzelkämpfern. Die Lehrpraxis, die die Grundlage einer effizienten hausärztlichen Betreuung sein sollte, funktioniert nur dort, wo ein engagierter Lehrpraxisinhaber auf einen ebenso engagierten Lehrpraktikanten trifft. So zu sehen in einem ORF-Beitrag über den Landarzt und NÖGAM-Präsidenten Dr. Gustav Kamenski und seinen Praktikanten Dr. Lukas Lehmann. Eine österreichweite Regelung dieses dräuenden Problems ist natürlich nicht in Sicht. Auch die Praxisübergabe/übernahme harrt noch einer bundesweit einheitlichen Lösung, die für alle Betroffenen von Vorteil sein sollte; über einen Teilaspekt davon berichte ich im Blattinneren. Es gibt auch Lichtblicke. Damit niedergelassene Allgemeinmedizinerinnen und -mediziner sich nicht ganz verlassen fühlen müssen, gibt es einen verlässlichen Helfer im Alltag: Die EBM-Guidelines herausgegeben von Dr. Susanne Rabady*, Prof. Andreas Sönnichsen und Ilkka Kunnamo, MD, PhD bieten in jeder Situation fachliche Hilfe. Das Buch erlebte gerade seine fünfte Auflage, ist also nicht gerade neu, umso zuverlässiger ist diese Quelle, für uns darüber hinaus die Tür zur Wissenschaft. Wirklich neu ist das erste digitale Diagnosetool für Allgemeinmediziner von AM Plus unter der Ägide von Dr. Erwin Rebhandl. Unter registriert man sich kostenfrei mit eigenem Passwort, loggt sich ein und findet, was man sucht auch zu den seltensten Krankheiten. Die Gesundheitsreform wird nicht nur über die Zielsteuerungskommissionen laufen, sondern zu einem nicht unwesentlichen Teil über Eigeninitiativen, unter dem Motto: Hilf dir selbst, sonst hilft dir niemand. Darüber wollen wir in Zukunft vermehrt berichten. Das Jahr fing für den Österreichischen Hausärzteverband (ÖHV) mit einer fulminanten Pressekonferenz im Café Landtmann an. Das Thema der Pressekonferenz hieß ELGA und dominierte die öffentliche gesundheitspolitische Debatte der letzten Monate. Fachkurzinformation siehe Seite 43 Dr. Peter Pölzlbauer Chefredakteur *Erstautor der vorhergegangenen Guidelines E. Rebhandl 2/14 Ausgabe 3 DAM

4 INHALT News Politik 6 Wissenschaft 7 Medizin Lipidtherapie beim geriatrischen Gefäßpatienten 8 Ejaculatio praecox: Was bedeutet für eine Frau zu früh? 12 Fokus: Rheumatologie Aktuelle therapeutische Standards zur Behandlung der Gicht 16 Interview Rheumatologie ist nur auf Wahlarztbasis praktizierbar 20 Guidelines zur H.-pylori-Infektion Seite 22 Impressum Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6 8, 1150 Wien. Telefon: +43/1/ Fax: +43/1/ Geschäftsführung: Dr. Bartosz Chłap, MBA. Chefredaktion: Dr. Peter Pölzlbauer, Mag. Thomas Schindl. Redaktion: Mag. Sandra Winter-Toman. Projektleitung: Margit Botan. Grafik: Margit Schmid. Lektorat: DI Gerlinde Hinterhölzl, Dr. Patrizia Maurer, Mag. Sabine Wawerda, Mag. Josef Weilguni. Produktion & Druck: AV + Astoria Druckzentrum GmbH, 1032 Wien. Gerichtsstand: Wien. Fotonachweis: fotolia, istockphoto, Archiv. Offenlegung Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH (100%-Tochter der Universimed Holding GmbH). Eigentümer und Medieninhaber: Universimed Holding GmbH Druckauflage ÖAK-geprüft (2. HJ und GJ 2013) Bezugsbedingungen Abonnement: Bestellung bei Universimed oder unter Jahresabo EUR 55,, Einzelheft EUR 7, inkl. MwSt. und Versand innerhalb von Österreich; im Ausland zzgl. Versandspesen. ISSN x. Das Medium DAM Die AllgemeinMediziner ist für den persönlichen Nutzen des Lesers konzipiert und beinhaltet Informationen aus den Bereichen Expertenmeinung, wissenschaftliche Studien und Kongresse. Namentlich gekennzeichnete Artikel und sonstige Beiträge sind die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des Verfassers und müssen daher nicht mit der Meinung der Redaktion und des Herausgebers übereinstimmen. Copyright: Alle Rechte liegen bei Universimed. Nachdruck oder Vervielfältigung auch auszugsweise nur mit schriftlicher Genehmigung des Herausgebers. Geschlechterbezeichnung: Um die Lesbarkeit der Informationen zu erleichtern, wird bei Personenbezeichnungen in der Regel die männliche Form verwendet. Es sind jedoch jeweils männliche und weibliche Personen gemeint. DAM 4 Ausgabe 2/14

5 INHALT Fokus: Magen-Darm- Erkrankungen Eradikation von Helicobacter pylori: österreichische Empfehlungen 22 Service Buchbesprechung Allgemeinmedizin und Praxis 25 Buchbesprechung Das ELGA-Handbuch 27 ÖHV Aktuell Präsidentenbrief 28 ELGA: ÖHV-Vertreter zu Gespräch ins Gesundheits ministerium geladen 30 Kommentar des Chefredakteurs Qui habet aures audiendi, audiat! 31 E-Health Dezentrale elektronische Gesundheitsakten: Beispiel maxidoc 32 JAMÖ Was bin ich wert? 34 Recht 6-km-Regelung des Apothekengesetzes nicht EU-konform? 36 Feuilleton So weit das Auge reicht: Organisationsmängel 38 Leserbriefe 40 2/14 Ausgabe 5 DAM

6 NEWS: POLITIK OÖGKK Den Dialog fortführen Vertreter der Oberösterreichischen Gebietskrankenkasse (OÖGKK) zeigten sich zuletzt irritiert über den stockenden Fortgang der Vertragsverhandlungen mit der Ärztekammer. Wenn es um die Verbesserung und die Weiterentwicklung der hausärztlichen Versorgung gehe, würden die ärztlichen Interessenvertreter bei der OÖGKK offene Türen einrennen. Die Frage des Ärztenachwuchses auf eine Einkommensfrage zu verkürzen, wie es ein Ärztevertreter aktuell tue, sei jedoch mindestens ebenso unseriös, wie aus einer (!) unbesetzten Stelle von über Vertragsstellen eine Krise abzuleiten. Und auch die Ärztekammer werde in einigen wichtigen Themen ihre unbewegliche Haltung aufgeben müssen, wolle man den Jungärzten attraktive Berufsmodelle im niedergelassenen Bereich anbieten, so OÖGKK-Direktorin Mag. Dr. Andrea Wesenauer. Quelle: Aussendung OÖGKK, 7. März Wechselberger zu ELGA: Politik muss einlenken Angesichts der anhaltenden Auseinandersetzung um die elektronische Gesundheitsakte (ELGA) empfiehlt der Präsident der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK), Dr. Artur Wechselberger, der Gesundheitspolitik eine pragmatische Wende. Ziel sollte neben dringend erforderlichen technischen Verbesserungen für die ärztlichen Anwender vor allem die freiwillige Teilnahme der Patienten durch eine dezidierte Zustimmung (Opt-in) anstelle einer hinkenden Widerspruchsregelung (Opt-out) sein, forderte der Ärztepräsident kürzlich in einer Aussendung. Kein IT-System kann absolut sicher und unangreifbar sein. Daher müssen die Bürger wahrheitsgemäß über die Risiken aufgeklärt werden, um dann selbst zu entscheiden, ob sie bei ELGA ihre Daten aus der Hand geben wollen oder nicht, so Wechselberger. Das System sei in der jetzigen Form für Ärzte unbrauchbar, weil seine Bedienung zu zeitaufwendig sei. Dies sei auch für Patienten unzumutbar. Quelle: Aussendung ÖÄK, 11. März Infokampagne zu ELGA stößt auf enormes Interesse Ärtzekammer für Wien: Informationsdefizit bei Patienten ELGA rettet kein Leben Die aktuelle Informationskampagne der Ärztekammer für Wien (ÄKW) zur Elektronischen Gesundheitsakte, ELGA, stößt bei den Patienten auf enormes Interesse. Die Telefone bei uns läuten ununterbrochen, vor allem die Opt-out-Formulare werden laufend für die Ordinationen nachbestellt, berichtet Johannes Steinhart, Obmann der Kurie niedergelassene Ärzte und Vizepräsident der Ärztekammer für Wien. Vor wenigen Wochen startete die ÄKW eine umfassende ELGA- Informationskampagne für Patienten. Alle Ordinationen in Wien erhielten sogenannte ELGA-Info-Boxen, die neben Informationsfoldern auch Optout-Formulare enthalten. Die ÄKW gibt keine Empfehlung ab, sich von ELGA abzumelden. Wer nicht möchte, dass seine Daten in ELGA aufscheinen, sollte jedoch eine einfache und unbürokratische Möglichkeit haben, eine Widerspruchserklärung abzugeben. Es ist ganz offensichtlich, dass es ein immenses Informationsdefizit bei den Patienten gibt, erklärt Steinhart. Bedauerlicherweise habe es die verantwortliche ELGA GmbH bisher völlig verabsäumt, die Bevölkerung objektiv über ELGA zu informieren. Die Ärztekammer müsse diese Lücke daher schließen. Die Informationsfolder zu ELGA sowie die Opt-out-Formulare können Patienten österreichweit kostenlos in der Pressestelle der Ärztekammer für Wien anfordern unter Tel.: 01/ , aekwien.at oder auf downloaden. Quelle: Aussendung ÄKW, 10. März Hausärzte fordern Ende der Märchengeschichten. Österreichs Märchen des Jahres heißt ELGA, zumindest wenn es nach dem Österreichischen Hausärzteverband (ÖHV) geht. In Sachen Gesundheitspolitik sollte man bei der Realität bleiben, erklärte ÖVH-Präsident Dr. Christian Euler am 12. März in einer Pressekonferenz. Ein Dorn im Auge ist den Hausärzten etwa das Argument, ELGA werde in akuten Notsituationen behilflich sein, dem Notarzt OA Dr. Karl Ischovitsch entschieden widerspricht: In lebensbedrohlichen Situationen hat das Suchen in unsortierten Befunden keinen Platz. Es ist zu erwarten, dass ELGA die Arbeit der Notärzte mehr erschweren denn erleichtern wird. Weder könne ELGA Leben retten, noch würde der Austritt aus ELGA die Gesundheit gefährden, wie es kürzlich aus dem Hauptverband zu vernehmen war. Eine solche Aussage macht Angst und ist gezielte Desinformation, zeigt sich ÖHV-Bundessekretärin Dr. Eva Raunig empört. Mit dem Austritt aus ELGA gefährde man lediglich die Bürokratie und zentralistische Datengier. ELGA wird frühestens in fünf Jahren das können, was wir heute schon elektronisch praktizieren. Wo bleibt da der Fortschritt?, fragt sich zudem Dr. Euler. Eines der meistgehörten Märchen rund um ELGA sei schließlich jenes von der Sicherheit, das Dr. Hans G. Zeger, Obmann der ARGE Daten, mit größter Skepsis kommentiert. Österreich werde durch ELGA zum Forschungslabor einiger US-Unternehmen, die auf Kosten heimischer Steuerzahler mit Berechtigungssystemen experimentierten, so Zeger. Quelle: Aussendung ÖHV, 12. März DAM 6 Ausgabe 2/14

7 NEWS: Wissenschaft Pollensaison 2014: früher und länger Verlauf der Saison bestimmend für Symptomschwere Aufgrund der milden Wetterbedingungen startete die Pollensaison heuer je nach Region um bis zu drei Wochen früher als im langjährigen Schnitt. Die Hauptblüte der Frühblüher Erle und Hasel ist in weiten Teilen Österreichs damit bereits vorüber. Der Pollenflug der Birke wird heuer je nach Region und abhängig von der Wetterentwicklung ebenfalls 7 bis 14 Tage früher erfolgen, gibt Dr. Katharina Bastl vom Österreichischen Pollenwarndienst und der Forschungsgruppe Aerobiologie und Polleninformation an der MedUni Wien einen Ausblick. Aus derzeitiger Sicht müssen sich Birkenpollen-Allergiker ab der zweiten Märzhälfte auf erste Belastungen einstellen. Die Menge an Birkenpollen wird größer sein als im Vorjahr. Wie sich das auf die tatsächlichen Belastungen auswirken wird, bleibt noch abzuwarten, denn: Bisher gingen wir davon aus, dass Allergiker umso stärker leiden, je mehr Pollen in der Luft sind. Aktuelle Untersuchungen haben aber ergeben, dass die empfundene Belastung nicht allein von der Pollenmenge abhängt, sondern dass auch der Verlauf der Saison großen Einfluss hat. Das bedeutet: Setzt der Pollenflug schlagartig ein, wird die Saison als stärker wahrgenommen. Steigt die Pollenkonzentration langsam an, kann sich der Körper offensichtlich besser auf die Belastung einstellen und empfindet die Saison als nicht so stark. Darüber hinaus reagiert jeder Betroffene anders. Die App des Pollenwarndienstes zum Download: Quelle: Aussendung MedUni Wien, 11. März Typ-1-Diabetes Ursachenforschung Einer neuen Studie zufolge scheinen virale Infekte und antivirale Interferon(IFN)-Immunantwortgene in Zusammenhang mit der Entstehung von Typ-1-Diabetes zu stehen. Bei erblich vorbelasteten Kindern kam es hier in den ersten drei Lebensjahren, bevor diese Autoantikörper bildeten, zu einem vorübergehenden Anstieg in der Expression von Genen, die mit einer IFN-Immunantwort verknüpft sind. Dies stand mit einer kurz zuvor durchgemachten Atemwegserkrankung in Zusammenhang, was ein Hinweis darauf sein könnte, dass auch Erkrankungen der oberen Atemwege zur Entstehung von Typ-1-Diabetes beitragen können. In Zukunft sollen die gewonnenen Erkenntnisse dabei helfen, Präventionsstrategien zu entwickeln. Auch eine Impfung gegen bestimmte Krankheitserreger könnte dabei zum Einsatz kommen. Quelle: Ferreira RC et al: Diabetes, published ahead of print 2014 Feb 21, doi: / db X

8 Ihr österreichis im Bereich Inn MEDIZIN Sinn und Unsinn? Lipidtherapie beim geriatrischen Gefäßpatienten Die Prävalenz atherosklerotischer Gefäßerkrankungen steigt mit zunehmendem Alter fast linear an. Über 80% aller kardiovaskulären Todesfälle treten nach dem 65. Lebensjahr auf. Da auch der Anteil der über 65-Jährigen europaweit stetig wächst, wird die Frage nach der Sinnhaftigkeit einer Lipidtherapie im Rahmen der kardiovaskulären Sekundärprävention bei geriatrischen Patienten zunehmend relevant. O. Schlager, Wien Lipidtherapie beim alten Gefäß patienten Im Rahmen einer der ersten großen Statinstudien, der 4-S-Studie (Vergleich Simvastatin versus Placebo), wurde insbesondere bei den über 65-jährigen Studienteilnehmern durch Simvastatin eine signifikante Mortalitätsreduktion in der Sekundärprävention bei koronarer Herzkrankheit (KHK) erreicht. Wichtig war in dieser Studie zudem die Beobachtung, dass es durch Simvastatin zu keinem vermehrten Auftreten therapieassoziierter unerwünschter Ereignisse kam. Neben der KHK konnte auch für die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) im Rahmen der Heart Protection Study (HPS) gezeigt werden, dass Patienten im höheren Lebensalter von einer Statintherapie im Sinne einer kardiovaskulären Risikoreduktion profitieren. Die PROSPER-Studie (Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease) hat als prospektiv randomisiert kontrollierte Studie erstmals gezielt bei älteren Patienten (Alter Jahre) eine lipidsenkende Therapie (mit Pravastatin 40mg pro Tag) untersucht: Nach einem mittleren Beobachtungszeitraum von 3,2 Jahren konnten eine signifikante Reduktion koronarer Ereignisse und eine grenzwertig signifikante Reduktion transitorischer ischämischer Attacken beobachtet werden. Auch in PROSPER wurde kein vermehrtes Auftreten von Rhabdomyolysen oder Transaminasenanstiegen in der Statin-Behandlungsgruppe beobachtet. Enttäuschend war jedoch, dass nicht nur die Schlaganfallinzidenz, sondern vor allem die Gesamtmortalität durch Pravastatin unbeeinflusst blieb. Möglicherweise kann dies durch den Einsatz des vergleichsweise niedrig potenten Pravastatins erklärt werden. Dass eine höher potente Statintherapie auch bei älteren Gefäßpatienten von Vorteil sein kann, konnte im Rahmen der SAGE-Studie (Study Assessing Goals in the Elderly) demonstriert werden: 893 KHK-Patienten wurden in zwei Gruppen randomisiert und erhielten entweder hoch potentes Atorvastatin oder niedrig potentes Pravastatin. KRAFTVOL Que DAM 8

9 MEDIZIN Im Vergleich zu 40mg Pravastatin führten 80mg Atorvastatin zu einer weiteren Reduktion der Gesamtmortalität bei KHK-Patienten im Alter von Jahren. Während in SAGE unter Atorvastatin häufiger Transaminasenanstiege beobachtet wurden, kam es zu keinem vermehrten Auftreten von Rhabdomyolysen in der Atorvastatin-Gruppe. Afilalo et al analysierten 2008 in einer Metaanalyse die Ergebnisse von älteren Patienten, die an neun prospektiv randomisierten Statinstudien teilgenommen hatten (Tab. 1): Bei kardiovaskulär kranken Patienten, die älter als 65 Jahre waren, konnte durch eine Statintherapie über einen Beobachtungszeitraum von 5 Jahren eine 22%ige Mortalitätsreduktion erzielt werden. Interessanterweise profitierten besonders Pa - tienten im höheren Lebensalter von dieser Mortalitäts - reduktion. *) *) Relative Risikoreduktion Number needed to treat Gesamtmortalität 22% 28 KHK*-Mortalität 30% 34 Nicht fataler Myokardinfarkt 26% 38 Intervention/Revaskularisation 30% 24 Insult 25% 58 *KHK: koronare Herzkrankheit Tab. 1: Relative Risikoreduktion und number needed to treat für Statine in der Sekundärprävention bei Patienten im Alter zwischen 65 und 82 Jahren. Nach Afilalo et al Wesentlich ist, dass neben der Mortalitätsreduktion durch eine Statintherapie auch das Auftreten nicht fataler kardiovaskulärer Ereignisse reduziert wurde. Das hat insofern Relevanz, als es gerade bei älteren Patienten genau diese Ereignisse sind, die zu Behinderung, Pflegebedürftigkeit und folglich einer Einschränkung der Lebensqualität führen. Die genannten Studienergebnisse führten letztlich dazu, dass von der European Society of Cardiology (ESC) sowohl in den aktuellen Guidelines für die Behandlung peripherer Gefäßerkrankungen als auch in den Guidelines zur Behandlung der Hyperlipidämie eine lipidsenkende Therapie unabhängig vom Alter empfohlen wird: Bei älteren Gefäßpatienten sollte in gleicher Weise wie bei jüngeren Gefäßpatienten ein Low-Density-Lipo protein(ldl)-zielwert unter 70mg/dl oder bei Nichterreichen des Zielwerts eine mehr als 50%ige Reduktion des LDL-Cholesterinwerts im Vergleich zum Ausgangswert angestrebt werden. Als Limitation dieser Empfehlung muss auf den in den meisten Statinstudien niedrigen Frauenanteil hingewiesen werden (4-S-Studie: 6,4% Frauen, HPS: 26% Frauen, SAGE: 30% Frauen; Ausnahme: PROSPER: 51,7% Frauen). LL L IN DAS LIPIDZIEL TREFFEN uellen: Fachinformationen- Atorvalan mg/20 mg/20 mg *) *) /40 *) /40 mg mg *) *) /80 *) /80 mg mg *) *) - *) Filmtabletten - (Stand (Stand April April 2012) 2012) ischer Partner nnere Medizin Fachkurzinformation siehe Seite 43 Weitere Statineffekte? Neben der Reduktion der Morbidität und der Mortalität bei kardiovaskulär kranken Patienten werden immer wieder andere statininduzierte Wirkungen, z.b. ein möglicher Effekt auf die kognitiven Fähigkeiten, diskutiert: Im Gegensatz zu einem Anfang 2013 publizierten Update eines Cochrane-Reviews, in welchem Statinen kein sicherer antidementiver Effekt zugeordnet wurde, zog eine nur 9 DAM

10 MEDIZIN Simvastatin Atorvastatin Rosuvastatin Fluvastatin Metabolismus CYP3A4 CYP2C9 Eigenschaft lipophil lipophil hydrophil hydrophil Interaktionen Amiodaron, Verapamil, Digoxin, Cyclosporin, Makrolid, Grapefruitsaft Amiodaron, Verapamil, Digoxin, Cyclosporin, Makrolid, Grapefruitsaft Niacin Cyclosporin, Fluconazol Vitamin-K-Antagonisten INR*-Anstieg möglich INR-Anstieg möglich INR-Anstieg möglich *INR: International Normalized Ratio Tab. 2: Pharmakokinetik und mögliche Interaktionen verschiedener Statine. Modifiziert nach Alonzo CB kurz danach publizierte Metaanalyse die Schlussfolgerung, dass Statine das Risiko für Demenz reduzieren könnten. 11 Darüber hinaus zeigte eine beim ESC-Kongress 2013 in Amsterdam präsentierte Beobachtungsstudie an knapp Patienten, dass Atorvastatin einen protektiven Effekt hinsichtlich der Reduktion seniler und präseniler Demenz haben könnte. Zur Klärung dieser teils widersprüchlichen Daten und zur Untersuchung von deren Bedeutung bei ge ria trischen Patienten bedarf es weiterer vor allem prospektiv randomisierter Studien. Die Befürchtung, dass Statine prokanzerogene Effekte haben könnten, konnte mit der von der Cholesterol Treatment Trialists Collaboration 2012 publizierten Metaanalyse, welche 27 Studien und insgesamt Patienten umfasst, widerlegt werden. Der mögliche diabetogene Effekt einer Statintherapie scheint im Vergleich zur kardiovaskulären Risikoreduktion ebenso gering auszufallen: Eine Patienten umfassende Metaanalyse zeigte über einen Beobachtungszeitraum von 4 Jahren einen Anstieg der Diabetesinzidenz von lediglich 9%. Im Vergleich zu Pravastatin dürfte das Risiko, an Diabetes zu erkranken, bei Atorvastatin und Rosuvastatin am größten sein, während Simvastatin und Fluvastatin nur mit einem gering erhöhten Risiko assoziiert zu sein scheinen. Vergleicht man die statininduzierte Diabetesinzidenz mit der Verminderung der kardiovaskulären Morbiditäts- und Mortalitätsreduktion durch Statine, so überwiegt auch bei älteren Patienten der Vorteil der Reduktion des kardiovaskulären Risikos. Älterer Patient oder geriatrischer Patient? In der Literatur werden die Begriffe älterer Patient und geriatrischer Patient fälschlicherweise häufig synonym verwendet. So wird der geriatrische Patient vielfach vereinfacht allein durch das Alter (über 65 Jahre) definiert. Das Alter alleine reicht jedoch nicht aus, um einen geriatrischen Patienten zu charakterisieren: Zusätzlich zum Alter spielt bei geriatrischen Patienten vor allem eine hohe Vulnerabilität, welche sich aus Multimorbidität, Mangelernährung und Sarkopenie sowie kognitiven und motorischen Defiziten ergibt, eine Rolle (Abb. 1). Die Vulnerabilität und die möglicherweise assoziierten Funktionseinschränkungen resultieren in einem besonderen Handlungsbedarf in rehabilitativer, somatopsychischer und psychosozialer Hinsicht. Aufgrund der im hohen Lebensalter reduzierten renalen und hepatischen Clearance muss insbesondere mit einer veränderten Pharmakokinetik und -dynamik sowie einem gesteigerten Risiko für Arzneimittelnebenwirkungen gerechnet werden. Vor allem bei geriatrischen Patienten sollte aufgrund der häufig bestehenden Polypharmazie an potenzielle Arzneimittelinteraktionen gedacht werden. Lipidtherapie beim geriatrischen Patienten Da es derzeit keine publizierten Studien zur Statintherapie bei geriatrischen Gefäßpatienten gibt, können nur Studiendaten alter Patienten unter Berücksichtigung der möglichen Besonderheiten geriatrischer Patienten interpretiert werden. In Analogie zu den Studienergebnissen bei älteren Gefäßpatienten darf zumindest dem Altersvergleich entsprechend bei geriatrischen Gefäßpatienten von einer lipidsenkenden Therapie eine Reduktion des kardiovaskulären Risikos erwartet werden. Wie bereits erwähnt, ändert sich im Alter jedoch die Pharmakokinetik: Neben einer mit steigendem Lebensalter erhöhten Sensibilität gegenüber Statinen als Hemmer der 3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-Coenzym-A-Reduktase werden bei älteren Patienten (bei gleicher Dosierung) höhere Plasmakonzentrationen von Simvastatin und Atorvastatin beobachtet. Bei Rosuvastatin, Pravastatin und Fluvastatin wurde dieser Effekt nicht beobachtet. Außerdem sollten potenzielle Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln berücksichtigt werden (Tab. 2). Bei geriatrischen Patienten muss somit häufiger mit typischen statinassoziierten Nebenwirkungen, wie Erhöhung Vulnerabilität Multimorbidität Sarkopenie Alter Mensch (>65a) Psychosozialer Handlungsbedarf Kognitive Defizite Motorische Defizite Abb. 1: Der geriatrische Patient wird nicht nur durch das Lebensalter charakterisiert. Modifiziert nach: Österreichische Gesellschaft für Geriatrie und Gerontologie: Österreichisches geriatrisches Basisassessment 2011 DAM 10 Ausgabe 2/14

11 MEDIZIN der Transaminasen und Myopathien (ohne signifikante Erhöhung der Kreatininkinase), gerechnet werden. Statininduzierte Rhabdomyolysen treten auch im hohen Lebensalter vergleichsweise selten auf, wobei aufgrund der im Alter reduzierten renalen Clearance mit entsprechend schwerer wiegenden Auswirkungen gerechnet werden sollte. 9 Im höheren Lebensalter werden daher bei einem Beginn der Therapie mit Statinen zunächst eine reduzierte Startdosis sowie entsprechende klinische Kontrollen empfohlen. Lipidtherapie mit Nichtstatinen Zur Lipidtherapie mit Nichtstatinen bei geriatrischen Patienten fehlen derzeit die Daten. Bei älteren Gefäßpatienten gibt es im Vergleich zu Statinen auch wenige (Outcome-)Daten. Aus den derzeit vorliegenden Studienergebnissen kann jedoch geschlossen werden, dass Fibrate besonders bei älteren Patienten zu einer Nierenfunktionseinschränkung führen können. Im Rahmen der LEADER(Lower Extremity Arterial Disease Event Reduction)-Studie konnte durch eine Fibrattherapie bei Patienten mit PAVK keine Reduktion kardiovaskulärer oder zerebrovaskulärer Ereignisse erzielt werden. Können mit einer niedrig dosierten Statintherapie bei älteren Patienten die angestrebten LDL-Zielwerte nicht erreicht werden, besteht die Option einer ergänzenden Therapie mit Ezetimib als sichere Alternative zu einer Steigerung der Statintherapie. Bei älteren Gefäßpatienten fehlen jedoch derzeit Outcomedaten der Kombinationstherapie (das mittlere Patientenalter in der SHARP-Studie, welche die kardiovaskuläre Mortalität einer Kombinationstherapie bei niereninsuffizienten Patienten untersuchte, lag bei 62 Jahren). Der Einsatz von Nikotinsäure ist aufgrund des problematischen Nebenwirkungsprofils und der mangelnden Reduktion des kardiovaskulären Risikos inzwischen obsolet die entsprechenden Präparate wurden vom Markt genommen. Der Stellenwert weiterer Lipidsenker (Cholesterinester-Transferprotein[CETP]-, Proprotein-convertase subtilisin/kexin-type-9[pcsk9]-hemmer) wird derzeit noch untersucht. vention bei geriatrischen Gefäßpatienten. Insbesondere ältere Frauen sind in den meisten Studien unterrepräsentiert. Die Sinnhaftigkeit einer lipidsenkenden Therapie bei geriatrischen Gefäßpatienten muss individuell die speziellen Begleitumstände berücksichtigend beurteilt werden. n Fachkurzinformation siehe Seite 43 Literatur beim Verfasser Autor: Priv.-Doz. Dr. Oliver Schlager Klinische Abteilung für Angiologie Universitätsklinik für Innere Medizin II Medizinische Universität Wien Eine Herzensangelegenheit. Amlodipin und Atorvastatin: Zwei Klassiker zu umfassendem Schutz vereint. Amlodipin/Atorvastatin Die 2 in 1 Lösung Amlodipin/Atorvastatin Amlodipin/Atorvastatin Die 2 in 1 Lösung Amlodipin/Atorvastatin GRÜNE BOX Fazit Trotz des demografischen Wandels fehlen derzeit groß angelegte Studien zur kardiovaskulären Sekundärprä- 2/14 Ausgabe Pfi zer Corporation Austria Ges.m.b.H., Wien Caduet. Die Fixkombination zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse, die gleichzeitig Blutdruck und Cholesterin senkt. Halbierung des koronaren Risikos* vs. Amlodipin Monotherapie 1 Bessere Therapietreue durch Kombination in einer Tablette 2 *Kombinierter Endpunkt aus letaler KHK und nicht-letalem Myokardinfarkt. 1) Sever P et al; European Heart Journal 2006; 27: ) Zamorano J et al; Integrated Blood Pressure Control 2011; 4: CAD /1/

12 MEDIZIN Was bedeutet für eine Frau zu früh? 23% der Männer leiden an einer Ejaculatio praecox (EP, Abb. 1). Diese Verteilung hält sich ungefähr bis zum 60. Lebensjahr. Damit übertrifft die EP deutlich die viel häufiger thematisierte erektile Dysfunktion, die erst in der höheren Altersgruppe eine derart hohe Prävalenz erreicht. 1 Die meisten Studien zeigen, wie verheerend sich diese Erkrankung auf das Selbstwertgefühl, die Selbstsicherheit und die sexuelle Zufriedenheit der Betroffenen auswirkt. E. Bragagna, Wien Nur langsam beginnt sich die Wissenschaft damit zu beschäftigen, wie sich die EP auf das (sexuelle) Leben der Partnerinnen auswirkt und ob die für den Mann entwickelten therapeutischen Lösungsansätze auch wirklich für die Partnerin eine Lösung des Problems darstellen. Geht es der Frau wirklich nur darum, wie lange ein Geschlechtsverkehr dauert, oder braucht sie etwas anderes für eine befriedigende Sexualität? Bereits 2008 zeigte eine Studie, wie negativ die Auswirkungen der EP auf die Sexualität der Frau sein können. Die Daten ergaben, dass 77,7% der Partnerinnen von Männern mit EP irgendeine Art von Sexualstörung entwickeln. 48% hatten sogar mehr als eine Sexualstörung. 2 Wie kommt es, dass sie so dramatisch auf das sexuelle Problem des Mannes reagieren? Dazu muss man erst nachvollziehen können, was in einem Mann vor sich geht, der an einer Ejaculatio praecox leidet. Ein typisches Merkmal von Männern mit EP ist, dass sie den Ejakulationsreflex nicht willentlich steuern können. Sie beschreiben, dass sie nie wissen, was der Penis vorhat, er ein Eigenleben hat, sie selbst viel zu schnell und zu stark erregbar sind. 3 Über 50% der Männer mit EP haben mehr als fünf Eigentherapieversuche hinter sich. 1 Sie versuchen mit allen Mitteln, entweder den Ejakulationsreflex zu unterdrücken oder die Erregung zu drosseln. 1 Das erhoffen sie zu erreichen, indem sie entweder das erregende Vorspiel weglassen, sich auf Nichterotisches fokussieren, an nüchterne Ereignisse denken, die Stimulation unterbrechen, nur bestimmte Stellungen wählen, vorher masturbieren, öfters Sex haben oder Alkohol trinken. Die meisten Maßnahmen bewirken, dass sich die Frau einem Mann gegenübersieht, der nicht mit ihr sinnlich in Kontakt ist, sondern krampfhaft damit beschäftigt ist, genau die Gefühle auszublenden, die Sexualität für sie erst reizvoll machen, wie z.b. sich miteinander auf die Lust und Erregung einschwingen, Begehren fühlen und zeigen, Hingabe, Loslassen und mit der Erregung spielen (auch zeitlich). Die Frauen wiederum beschreiben, dass typischerweise immer dann, wenn sie gerade anfangen, sich auf den Partner einzuschwingen oder Erregung zu fühlen, der Mann schon fertig ist. In Österreich ejakulieren etwa Männer innerhalb von 2min und ca ante portas. 1, 4 Gerade weil die Frauen sehen, dass ihr Partner diesem Problem hilflos ausgeliefert ist, fällt es ihnen schwer, mit ihm darüber zu reden. Sie fühlen sich zerrissen zwischen Frustration und Mitgefühl. Beides trägt nicht dazu bei, ihn als begehrenswerten Sexualpartner zu sehen. Die betroffenen Männer sind mit der Form, wie sie Sexualität erleben, selbst auch unzufrieden und sind frustriert. Sie hören aus den Medien ständig von neuen Studien, die ihnen suggerieren, wie lange ein Geschlechtsverkehr dauern sollte, damit ihre Partnerin einen Orgasmus erleben kann. Sie sehen, wie in Pornos die Darsteller stundenlang ihre Partnerin penetrieren können. Unkontrolliertes Ejakulieren beschämt sie, bewirkt Rückzug und Schweigen. 5 Sexualität wird für beide zu einem Stressfaktor und Grund für Frustration. 6 Kein Wunder, dass der Mann auf eine Verlängerung der intravaginalen Latenzzeit (IELT) drängt, zumal es jetzt ein dafür zugelassenes Medikament am Markt gibt. Kein Rezept ohne genaue Sexualanamnese Wir Ärztinnen und Ärzte sollten uns jedoch hüten, ohne eine gründliche Sexualanamnese voreilig ein Rezept auszustellen. Vorher sollten folgende Punkte abgeklärt werden: Fachkurzinformation siehe Seite 43 DAM 12 Ausgabe 2/14

13 Einzig zugelassenes Medikament bei Ejaculatio praecox für Männer Jahre 1, 2 ID03DATE Lesen Sie bitte die Fachinformation, sie enthält zusätzliche Hinweise zum sicheren Einsatz von Priligy. 1. Wespes, E. et al., Guidelines on Male Sexual Dysfunction: ED and PE [Internet] 2013 [updated 2013 March; citied 2013 Jul 25]. Available from: 2. Fachinformation Priligy

14 MEDIZIN 30% 25% UNIVERSIMED An welcher Form der Ejakulationsstörung leidet der Patient (lebenslange, erworbene, natürlich-variable 15% 10% Form, EP-ähnliches Ejakulationsproblem)? Denn jede Form bedarf eines 5% anderen Therapieschemas. Ist die EP partnerabhängig oder abhängig von bestimmten Situationen? 0 Welche (Eigen-)Therapieversuche haben bisher schon stattgefunden und mit welchem Erfolg? Sind die übrigen Phasen der Sexualreaktion ungestört (Lustlosigkeit und Erregungsstörung haben starken Einfluss auf die Ejakulation)? Leidet eventuell die Partnerin an einer Sexualstörung, weswegen der Partner sich bemüht, schnell zu ejaku lieren? Wie sieht eine typische sexuelle Begegnung mit der Partnerin aus (Performancedruck, Vorspiel, Geschlechtsverkehr, Nachspiel)? Genaue Angaben zum Ejakulationsverhalten, inklusive subjektiver Bewertung der IELT, persönliche Bedeutung der Ejakulationskontrolle, Grad der sexuellen Unzufriedenheit und Leidensdruck, Häufigkeit der sexuellen Aktivitäten usw. Bewertung der sexuellen und partnerschaftlichen Beziehung Wie bewertet die Partnerin die Situation? Richtige Diagnose gestellt und trotzdem kein Therapieerfolg? Wenn wir uns ein genaues Bild der Situation gemacht haben, sollte vor der Verordnung der medikamentösen Therapie die Frage gestellt werden, die über den Therapieerfolg mitentscheidet: Was erhoffen Sie sich vom Medikament? Es zeigt sich, dass 75% der Männer sich erhoffen, mithilfe des Medikamentes ihre Partnerin besser befriedigen zu können. 7 Falls Ihr Patient das auch will, was meint er damit? Will er, dass seine Partnerin durch die verlängerte IELT einen Orgasmus erreicht? Weiß er, dass nur 14% der Frauen immer einen Orgasmus erreichen, 16% nie und 32% nur jedes 4. Mal? 8 Glaubt er, dass die Frau eine verlängerte intravaginale Latenzzeit braucht, um durch die vaginale Stimulation zum Orgasmus zu kommen? Weiß er, dass eine Minderheit der Frauen allein durch eine vaginale Stimulation den Orgasmus erreicht? Die Mehrheit braucht gleichzeitig eine gezielte Stimulation der Klitoris. 9 EP-Prävalenz (%) 20% 23% Gesamt USA Deutschland Abb. 1: Prävalenz der EP in verschiedenen Ländern (PEPA-Studie) (nach Porst et al 1 ) partnerbezogene Faktoren sich dem Partner nah fühlen sich sicher fühlen nicht allein fühlen mit dem Partner eins sein 24% 20% auf sich bezogene Faktoren Hat Ihr Patient eine realistische Vorstellung von der durchschnittlichen Geschlechtsverkehr-Dauer der Männer? Weiß er, dass die durchschnittliche Dauer des Geschlechtsverkehrs beim Mann 5,4min beträgt? 10 Nachdem uns der Patient diese Fragen beantwortet hat, können wir zumindest einschätzen, ob er eine realistische Vorstellung davon hat, was er durch eine Verlängerung der IELT erreichen kann. Nur, entspricht seine Vorstellung von einer befriedigenden Sexualität auch der der Frau? Eine deutsche Studie erfragte, was denn Frauen sexuell befriedigt. Es zeigte sich, dass es ganz andere Faktoren waren als bloß eine Ver längerung der Penetrationszeit (Tab. 1). 11 Wenn sich der Patient also nicht im Klaren ist, was die Partnerin eigentlich ersehnt und als befriedigend erlebt, wird selbst die beste medikamentöse Unterstützung nicht weiterhelfen. Für eine erfolgreiche Therapie 20% 4,2 Italien positives körperliches und emotionales Erlebnis sich entspannt fühlen sich vollkommen zufrieden fühlen eins mit sich selbst sein Tab. 1: Faktoren für ein befriedigendes Sexualleben bei Frauen (nach Philippsohn S et al 11 ) Da es einem Paar mit einem lang andauernden Problem oft schwerfällt, einander seine Bedürfnisse mitzuteilen, ohne dass Kränkungen entstehen, wäre es sehr vorteilhaft, wenn die Partnerin auch zu einem Gespräch eingeladen würde. Unter dem Schutz des neutralen Dritten kann dann leicht erhoben werden, was beide für ihren Weg zu einer befriedigenden Sexualität brauchen. Es zeigt sich im Praxisalltag, dass es nach einer Verordnung eines DAM 14 Ausgabe 2/14

15 MEDIZIN Medikamentes gegen die EP nur wenigen Partnerinnen gelingt, sich gleich bei den ersten Versuchen sexuell fallen zu lassen und die medikamentös gewonnene Zeit zu genießen. Es braucht oft 1 3 Folgegespräche, in denen das Paar einander mitteilt, wie es sich besser aufeinander einspielen kann. Die Option einer medi ka mentösen Unterstützung ist von unschätzbarem Wert, aber nur ein Teilaspekt einer gelungenen Therapie. Das Paar sollte mit unserer Unterstützung aus der Unsicherheit in die Sicherheit begleitet werden. Indem wir uns bewusst sind, dass eine chronische Erkrankung einen längeren Begleitprozess braucht, machen natürlich Folgetermine zur Therapieoptimierung ein positives Ergebnis wahrscheinlicher. Sollte der Patient sowohl das Vorspiel als auch das Nachspiel auslassen und sich nur auf die Verlängerung der intravaginalen Latenzzeit konzentrieren, dann sollte er lernen, ein sinnliches Sexualrepertoire aufzubauen. Was das Paar aber auf jeden Fall entwickeln sollte, ist eine befriedigende Lösungsstrategie, falls der Mann, wie viele andere Männer auch, gelegentlich vor seiner Partnerin zum Orgasmus kommt. Für die Mehrheit der Frauen ist also das Problem nicht so sehr die Dauer der Penetration, sondern der destruktive Umgang damit und die technokratische Lösungsstrategie. Zu früh kann für eine Frau bedeuten: Deine Angst verhindert, dass du dich auf mich einlässt, zärtlich zu mir bist, mir nah bist. Ohne genügende Einstimmung reicht die Zeit nicht aus, mich fallen zu lassen. Ich kann damit nicht umgehen, wenn du dich danach beschämt wegdrehst, dich zurückziehst. 3 Eine alleinige Medikamentenverschreibung, ohne zu wissen, was es für die Frau bedeutet, wenn er zu früh kommt, löst bei einem Großteil nur Frustration aus und einen Widerwillen gegen die Therapie. Denselben frustrierenden Sex, nur einige Minuten länger, brauche ich nicht. 3 Diese Reaktion können wir leicht verhindern. Literatur: 1 Porst H et al: The premature ejaculation prevalence and attitudes (PEPA) survey: Prevalence, comorbidities and professional help-seeking. Eur Urol 2007; 51: Hobbs K et al: Sexual dysfunction in partners of men with PE. Int J Impot Res 2008; 20: Wörtliche Zitate von Partnerinnen meiner Patienten 4 Men, years, calculation for Austria basis: PEPA study 5 Graziottin A et al: What does PE mean to the man, the woman and the couple? J Sex Med 2011; 8(suppl 4): Porst H: Premature ejaculation. The ESSM Syllabus of Sexual Medicine 2012, MEDIX 7 Rosen RC et al: Impact of premature ejaculation: the psychological, quality of life, and sexual relationship consequences. J Sex Med 2008; 5(6): Dunn KM: Genetic influences on variation in female orgasmic function: a twin study. Biol Lett 2005; 1(3): Lehmann A et al: Weibliches Orgasmuserleben: vaginal klitoral? Sexuologie 2003; 10(4): Waldinger MD et al: A multinational population survey of intravaginal ejaculation latency time. J Sex Med 2005; 2(4): Philippsohn S et al: Determinants of sexual satisfaction in a sample of German women. J Sex Med 2009; 6(4): Autorin: Dr. Elia Bragagna Leiterin der Akademie für Sexuelle Gesundheit (AfSG) n Pharma-News Primärprophylaxe bei Vorhofflimmern Vorhofflimmern gilt als unabhängiger Risikofaktor für Schlaganfälle und andere arterielle thromboembolische Ereignisse. 1 Nach einem Schlaganfall steigt bei Patienten mit Vorhofflimmern das Risiko für ein weiteres zerebrovaskuläres Ereignis nochmals um das 2- bis 5-Fache an. 2 Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer wirksamen Primärprophylaxe. Fachkurzinformation siehe Seite 43 Promotion Screening ab 65 Daher wird in den aktualisierten Richtlinien der europäischen Kardiologengesellschaft ESC zum Thema Vorhofflimmern 3 für alle über 65-Jährigen ein gezieltes Vorhofflimmern-Screening durch regelmäßige Pulsdiagnostik empfohlen. Dafür sollen laut ESC-Richtlinien die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) bevorzugt eingesetzt werden. Sie sind dem bisherigen Therapiestandard, den Vitamin-K-Antagonisten, in ihrer Wirksamkeit nicht unterlegen, weisen jedoch ein deutlich besseres Sicherheitsprofil auf (z.b. Reduktion der Hirnblutungen und tödlichen Blutungen). Primärprophylaxe Rivaroxaban * ist auch in der Primärprophylaxe von Schlaganfällen bei nicht valvulärem Vorhofflimmern nachweislich wirksam. Den Ergebnissen einer prädefinierten Subgruppenanalyse 2 der zulassungsrelevanten ROCKET-AF-Studie 4 zufolge reduziert Rivaroxaban bei Patienten, die zuvor noch keinen Schlaganfall erlitten hatten, das Risiko für tödliche Schlaganfälle um 46% und für Schlaganfälle mit schwerer Beeinträchtigung um 35% (vs. Vitamin-K-Antagonisten). Auch in dieser Analyse gab es unter Rivaroxaban um 54% weniger tödliche Hirnblutungen als unter dem Vitamin-K-Antagonisten, wodurch die Sicherheitsergebnisse der Gesamtstudie erneut bestätigt wurden. n * Rivaroxaban ist in Österreich unter dem Handelsnamen Xarelto (Fa. Bayer) erhältlich. Literatur: 1 Wolf PA et al: Stroke 1991; 22(8): Hankey G et al: Lancet Neurology 2012; 11: Camm AJ et al: Eur Heart J 2012; 33: Patel MR et al: NEJM 2011; 365(10): L.AT /14 Ausgabe 15 DAM

16 FOKUS: Rheumatologie Aktuelle therapeutische Standards zur Behandlung der Gicht Die Gicht ist eines der ältesten dokumentierten Krankheitsbilder. Schon Hippokrates beschrieb die Podagra als akuten Gichtanfall im 1. Metatarsophalangealgelenk und unterschied die Gicht von anderen Formen der Gelenksentzündung. P. Peichl, Wien Generell handelt es sich bei der Gicht um eine Störung des Purinstoffwechsels. Purine sind Substanzen in der Nahrung, und da sie auch Bestandteil der Erbinformation jeder Zelle sind, kommen sie in fast allen tierischen und pflanzlichen Lebensmitteln vor. Allerdings enthalten tierische Nahrungsmittel mehr Purine als pflanzliche. Beim Abbau der Purine im Körper entsteht Harnsäure, die jeder im Blut hat. Bei manchen Menschen kann die Harnsäure aber nicht in ausreichender Menge ausgeschieden werden. Ein erhöhter Harnsäurespiegel kann dann zur Bildung von Harnsäurekristallen führen, die sich vor allem in Gelenken, Nieren und Harnwegen ablagern. Je höher der Harnsäurespiegel ist, desto wahrscheinlicher ist das Auftreten von Gichtanfällen. König Karl V. aus dem Hause Habsburg litt ebenso darunter wie der Preußenkönig Friedrich Wilhelm I. Die Gicht galt jahrhundertelang als Krankheit der oberen Zehntausend und wurde zudem als Zeichen besonderer Intelligenz interpretiert. Ihr königliches Privileg hat sie verloren. Das Zipperlein hat sich in den westlichen Industrieländern harmonisch über alle Bevölkerungsschichten verteilt. Knapp ein Viertel der österreichischen Gesamtbevölkerung lebt mit einem erhöhten Harnsäurespiegel. Ungefähr 10% davon entwickeln auch eine Gicht. Das Risiko einer Hyperurikämie wurde lange Zeit falsch eingeschätzt. Auf eine Behandlung wurde deshalb bei Symptomfreiheit verzichtet. 90% der Fälle sind durch verringerte Harnsäureexkretion bedingt (Diuretikagabe), nur 10% durch Harnsäureüberproduktion. Bei Frauen vor der Menopause ist die primäre Gicht ein extrem seltenes Phänomen. Therapie Grundsätzlich können bei den therapeutischen Überlegungen zur Therapie der Gicht zwei Bereiche unterschieden werden: 1. Die chronische Therapie der Hyper urikämie 2. Die Therapie der akuten Gicht arthritis Chronische Gicht und Therapie der Hyperurikämie Neben einer genetischen Veranlagung führt vor allem die geschmackliche Vorliebe für Purine zu einem Überangebot an Harnsäure im Blut. Biertrinker haben von allen die schlechtesten Voraussetzungen. Der humpenweise Konsum wurde schon Karl V. in zweierlei Hinsicht zum Verhängnis. Denn Bier überschwemmt den Organismus nicht nur mit Purinen, Alkohol hemmt gleichzeitig auch die Ausscheidung der Harnsäure. Für Gichtkranke und Hyperurikämiepatienten sind alkoholische Getränke darum ein absolutes Tabu. Das pathophysiologische Agens der Gicht sind die Harnsäure und die Harnsäurekristalle. Ab 400µmol/l oder 6,8mg/dl können Harnsäurekristalle im Gewebe ausfallen. Ist eine Gicht bzw. eine symptomatische Hyperurikämie diagnostiziert worden, ist es wichtig, die Harnsäure im Körper auf Werte unter 360µmol/l bzw. 6mg/dl zu senken. Dies kann einerseits durch diätetische Maßnahmen, Alkoholkarenz und ausreichende Flüssigkeitszufuhr erreicht werden. Führen diese Maßnahmen zu keiner nachhaltigen Senkung des Harnsäurespiegels, kommen andererseits entsprechende harnsäuresenkende Medikamente infrage. Indikation für eine Therapie zur Harnsäuresenkung sind mindestens zwei Gichtanfälle in einem Jahr oder der Nachweis von Tophi (klinisch oder radiologisch). Die Schwere der Anfälle, Begleitkrankheiten (inklusive Nephrolithiasis) und Patientenpräferenzen spielen jedoch bei der Entscheidungsfindung in Bezug auf eine harnsäuresenkende Therapie eine wichtige Rolle. Eine harnsäuresenkende Therapie sollte nicht während des akuten Gichtanfalls, sondern erst zwei bis vier Wochen nach der Akutphase begonnen werden. Man sollte mit einer niedrigen Dosis starten und sie in den nächsten Wochen je nach Harnsäurespiegel langsam erhöhen. Dabei sollten Harnsäure-Serumspiegel, Nierenfunktion und mögliche Nebenwirkungen überwacht werden. Urikostatische Medikation Das meistverwendete Präparat sind Allopurinol und seine Generika. Allopurinol ist strukturell dem Hypoxanthin Fachkurzinformation siehe Seite 43 DAM 16 Ausgabe 2/14

17 Gicht ist heilbar. * gelbe (RE1)BOX * durch eine Senkung des Serum-Harnsäurespiegels auf < 6 mg/dl, ausgenommen bereits eingetretene Schädigungen der Gelenke und Gewebe Perez-Ruiz F., Rheumatology 2009;48:ii9-ii14 Adenuric ist eine eingetragene Handelsmarke von Teijin Pharma Ltd. Tokio, Japan ID 06 DATE

18 FOKUS: Rheumatologie sehr ähnlich und ein kompetitiver Hemmer des Enzyms Xanthinoxidase. Dieses Purinanalogon hat aber ein deutliches Nebenwirkungspotenzial. Besonders bei der Einleitung der Therapie ist darauf zu achten, weil es Komplikationen mit einer Letalität von bis zu 25% geben kann (Steven-Johnsons-Syndrom exfoliative Dermatitis; Lyell-Syndrom toxische epidermale Nekrolyse). Die meisten Patienten erhalten täglich 300mg. Häufig ist diese Dosis nicht ausreichend, sodass bei nierengesunden Menschen die Allopurinoldosis bis auf 800mg/d erhöht werden kann; z.b. Erhöhung in 100mg-Schritten alle 2 4 Wochen, bis der Harnsäure-Zielwert von weniger als 6mg/dl erreicht ist. Urikosurische Therapie Neben den urikostatischen Medikamenten kann auch eine urikosurische Therapie verwendet werden. Probe necid und Benzbromaron hemmen im proximalen Tubulus die Rückresorption der glomerulär filtrierten und tubulär sezernierten Harnsäure, konkurrieren mit Urat um den Transportmechanismus und führen so zu einer gesteigerten renalen Ausscheidung von Harnsäure. Unter dieser Therapie kann es zu Beginn auch zu einer vermehrten Auslösung von Gichtanfällen kommen. Da bei Therapiebeginn auch eine verstärkte Neigung zu Harnsäuresteinen zu verzeichnen ist (durch vermehrte Harnsäureausscheidung), sind prophylaktisch eine einschleichende Dosierung, eine große Trinkmenge und die Neutralisation des Urins auf einen ph-wert von 6,5 7 zu empfehlen. Daneben treten Kopfschmerzen, Übelkeit, Diarrhö und Exantheme auf und es kann zu Leberschäden kommen (besonders bei Benzbromaron, das daher auch vom Markt genommen wurde). Kontraindikationen von Urikosurika sind Urolithiasis und Nierenerkrankungen mit eingeschränkter Nierenfunktion. Leicht urikosurisch wirken auch AT1-Antagonisten wie Losartan, der Lipidsenker Fenofibrat und Vitamin C. Xanthinoxidasehemmer Febuxostat ist ein selektiver, nicht purinanaloger Xanthinoxidasehemmer. Febuxostat senkt wesentlich effektiver die Harnsäurespiegel als Allopurinol und kann unabhängig von der Nahrungsaufnahme eingenommen werden. Es sind zurzeit zwei Dosierungen empfohlen: 80mg und 120mg pro Tag. Laut derzeit vorliegendem Regeltext kann Febuxostat bei chronischer Hyperuri kämie mit Uratablagerungen verschrieben werden, wenn eine Allopurinolintoleranz oder eine Kontraindikation/Unverträglichkeit gegenüber dieser Substanz vorliegt. Zusätzlich kann es auch gegeben werden, wenn trotz ausreichender Therapie die Zielharnsäurewerte von unter 6mg/dl nicht erreicht werden. Ein Vorteil von Febuxostat ist auch, dass bei Niereninsuffizienz keine Dosis anpassung notwendig ist, insbesondere bei älteren Pa tienten. Therapie der Gichtarthritis Gichtarthritis kann in einzelnen Fällen selbstlimitierend verlaufen. Sie entsteht durch eine entzündliche Reaktion auf Natriumuratkristalle im Gelenk und in den umgebenden Provokationsfaktoren der Gicht Alkoholkonsum Purinreiche Mahlzeit Fasten Diabetische Ketoazidose Flüssigkeitsverluste (perioperativ oder durch extreme körperliche Anstrengungen) Stress bei Unfällen oder Infektionen Tab. 1 Indikationen für die Einleitung einer pharma kologischen Therapie der Hyperurikämie Mehrere Gichtanfälle pro Jahr (mind. 2) Chronische Gicht Tophi Tab. 2 Niereninsuffizienz Rezidivierende Nephrolithiasis Metabolisches Syndrom Strukturen. Die klinische Symptomatik ist anfallsartig, oft mit extrem schmerzhaften Schwellungen in den Gelenken und den periartikulären Strukturen. Diese Beschwerden treten oft extrem akut auf, vor allem nachts nach entsprechenden diätetischen Fehlern. Diesen Anfällen folgen meist Phasen von klinischer Beschwerdefreiheit. Problematisch ist, dass die Gichtarthritis-Ablagerungen von Natriumuratkristallen in Form von Tophi zu destruierenden, auch mehrere Gelenke betreffenden Verlaufsformen führen können. Bei älteren Patienten kann hier differenzialdiagnostisch ein ähnliches Bild wie bei einer altersbedingten rheumatoiden Arthritis vorliegen. Natriumuratkristalle führen zur Aktivierung von Inflammasomen. Inflammasome sind Multiproteinkomplexe, die eine akute Aktivierung einer Immunantwort auslösen. In der ersten Phase der Entzündungsreaktion internalisieren Phagozyten die Natrium uratkristalle. In der Folge stimulieren sie über unterschiedliche Mechanismen jene Inflammasome, die zu einer akuten Entzündungsreaktion mit allen klinischen Zeichen einer Arthritis führen. Einer der wesentlichen Mediatoren bei diesem Entzündungsprozess ist Interleukin 1. Interleukin 1 wird von Monozyten hauptsächlich als Antwort auf Infektionen und immunologische Reize produziert. Natriumuratkristalle führen über Inflammasome zu einer massiven Produktion von Interleukin 8 und in weiterer Folge von Chemokinen, was eine massive lokale Entzündung auslöst. Therapie des akuten Gichtanfalls Die derzeit empfohlene Therapie eines akuten Gichtanfalls beschränkt sich neben topischen Maßnahmen und einer intensiven physikalischen Therapie (insbesondere Kryotherapie) auf systemische Medikamente, wie nichtsteroi- DAM 18 Ausgabe 2/14

19 FOKUS: Rheumatologie dale Antirheumatika, Glukokortikoide und Colchicin. Insbesondere nichtsteroidale Antirheumatika mit einer langen Halbwertszeit und einer hohen antiinflammatorischen Potenz kommen hier zum Tragen (z.b. Rheumon- Depot i.m.). Auch die lokale i.a. Applikation von Glukokortikoiden (z.b. Volon A) führt in der Regel rasch zu Beschwerdefreiheit. Differenzialdiagnostisch besteht das Cave der lokalen bakteriellen Infektion. Die hoch dosierte Gabe von Colchicin als suffiziente und rasch wirksame Therapie eines akuten Gichtanfalls ist oft durch gastrointestinale Nebenwirkungen limitiert. Bei rezidivierenden therapieresistenten Gichtarthritisattacken haben sich in den letzten Jahren auch Biologika in der Behandlung eines akuten Gichtanfalls etabliert, insbesondere Interleukin- 1-Hemmer stellen eine interessante neue Therapieoption dar. Es gibt derzeit drei Antagonisten von Interleukin 1 (Anakinra, Rilonacept und Canakinumab), die eine gute Wirkung mit einer sehr geringen Nebenwirkungsrate aufweisen. Limitierend sind hier vor allem die Kosten für diese Medikamente, da sie preislich den Medikamenten zur Therapie der chronischen Polyarthritis oder anderer entzündlich-rheumatischer Erkrankungen entsprechen. Zusammenfassung Gichtarthritis ist eine durch eine entzündliche Reaktion auf kytta-fachanz-219x print.pdf Natriumuratkristallen charakterisierte :36 Erkrankung. Über Inflammasome wird hier vor allem Interleukin 1- beta aktiviert. Bei chronischer Gicht sind neben diätetischen Maßnahmen harnsäuresenkende Medikamente indiziert, in erster Linie das Purinanalogon Allopurinol. Febuxostat, ein neuer selektiver, nicht purinanaloger Xanthinoxidaseinhibitor, steht als noch effektivere therapeutische Option zur Harnsäuresenkung zur Verfügung. Bei ausgeprägten, destruierenden Gichttophi wird Rasburicase (ein Urikolytikum) als therapeutische Option gesehen. Zur Behandlung des akuten Gichtanfalls stehen einerseits lang wirksame nichtsteroidale Antirheumatika, lokale Kristallkortikosteroide und andererseits bei Therapieresistenz Interleukin-1-Antagonisten (Anakinra, Rilonacept und Canakinumab) zur Verfügung. Bei den obigen Therapieempfehlungen handelt es sich vor allem um die Therapie der primären Gicht. Sekundäre Gichtformen als Ursache von myelo- oder lymphoproliferativen Erkrankungen, Tumorlyse etc. bedürfen zusätzlich primärer Therapien der Grunderkrankungen. n Literatur beim Verfasser Autor: Prim. Priv.-Doz. Dr. Peter Peichl, MSc Vorstand der Internen Abteilungen & stv. ärztlicher Direktor im Evangelischen Krankenhaus Wien Die stark wirksame Schmerzsalbe 1 Wirksamkeit klinisch bestätigt: 33 % weniger Rückenschmerzen nach 1 Stunde 2 95 % weniger Rückenschmerzen nach 5 Tagen 2 15 % weniger Druckschmerz als bei der Behandlung mit Diclofenac 3 78 % der Ärzte dokumentieren eine ausgezeichnete oder gute Wirksamkeit 3 VAS (SUM) 90% 85% 80% 75% 70% 65% 60% 55% 50% Schmerzreduktion nach 1 Stunde 88 % Placebo 33% 67% Kytta Salbe Bewiesene klinisch relevante Reduktion der Rückenschmerzen nach 1 Stunde ² Wirkt rasch und sicher gegen den Schmerz 1 1. Gianetti B.M., et al. Efficacy and safety of comfrey root extract ointment in the treatment of acute upper or lower back pain: results of a double blind, randomised, placebo controlled, multicentre trial. British Journal of Sports Medicine 2010; 44: Fallenstein Ch., Staiger Ch. Beinwell in der Therapie akuter Rückenschmerzen. Zeitschrift für Phytotherapie 2011; 32: Predel H.-G., et al. Efficacy of a Comfrey root extract ointment in comparison to a Diclofenac gel in the treatment of ankle distortions: Results of an observer-blind, randomized, multicenter study. Phytomedicine 2005; 12: KY-12/11-CH-1-D

20 FOKUS: Rheumatologie Interview Rheumatologie ist nur auf Wahlarztbasis praktizierbar Ein Gespräch mit der niedergelassenen Rheumatologin Dr. Julia Fuchs über weibliche Mehrfachbelastung, gläserne Karrieredecken und eine sinnvolle Ansiedlung internistischer Zusatzfächer im niedergelassenen Bereich. Ich hätte mir nicht die Freiheit genommen, unser Gespräch so persönlich zu beginnen, aber Sie haben sich in Ihrem Weihnachtsgruß an die zuweisende Kollegenschaft dezidiert aus einer kurzen Babypause zurückgemeldet und uns einen Blick auf Ihre kleine Tochter gestattet. So drängt sich geradezu die Frage auf: Was hat Ihre Flexibilität und Ihr Organisationstalent mehr gefordert der Wechsel als etablierte Fachärztin aus einer der größten rheumatologischen Abteilungen Wiens in eine Bezirkshauptstadt als Wahlärztin des Faches innere Medizin/Rheumatologie oder Ihre 2013 geborene Tochter Antonia, die Sie wahrscheinlich täglich auf Neuland führt? J. Fuchs: Ich fange mit dem ersten Punkt an: Ich hatte schon drei Jahre lang neben meiner Dienstverpflichtung im Krankenhaus eine Wahlarztordination, interne Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie. Ich war also mit den Spielregeln der Freiberuflichkeit vertraut. Jetzt pendle ich zweimal in der Woche zu meiner zweiten Ordination in Neusiedl am See. Die Verkehrsanbindung ist gut, das Teamwork auch. Meine Lebensqualität ist ohne Nacht- und Wochenenddienste unvergleichbar besser geworden. Schließlich wird die Medizin weiblich. J. Fuchs: Die Medizin ist weiblich! Ich weiß die Zahlen vom Krankenhaus Hietzing noch auswendig. Turnusärzte/- ärztinnen: 78% Frauenanteil, Fachärzte/-ärztinnen in Ausbildung: 71%, Oberärzte/-ärztinnen: 31%, Primarärzte/- ärztinnen: 21%. Wie interpretieren Sie diese Zahlen? J. Fuchs: Sehr allgemein gesagt: Ab einem gewissen Grad an Engagement und Zeitaufwand fehlt den Frauen die Unterstützung. Garantierte, hochwertige Kinderbetreuung am Arbeitsplatz der Mütter gibt es nicht. Wir versuchen auch nach dem Mentoringsystem junge Kolleginnen zu bestärken, damit sie das Optimum mit ihrem beruflichen Einsatz erreichen. Was Antonia als herzige Verkörperung der Doppelbelastung für Frauen betrifft, war ich schon lange Theoretikerin. Dies auch als Funktionärin der Wiener Ärztekammer. Ich bin im vor gar nicht allzu langer Zeit noch sogenannten Mutterschutzreferat engagiert, das wir als eine der ersten Maßnahmen in Gender mainstreaming and diversity - Referat umbenannt haben. Auch bin ich schon länger Mitglied im österreichischen Ärztinnenbund, den es seit 1924 gibt. Bitte daran denken, dass erst seit 1900 Frauen in Österreich Medizin studieren dürfen gab es die erste Ärztin in Österreich, sie hatte in der Schweiz studiert und war um es kurz zu machen international vernetzt. Alle Mitglieder der nationalen Ärztinnenbünde sind automatisch auch Mitglieder des Weltärztinnenbundes. Unser Ziel ist Vernetzung und in all diesem Engagement das Nebeneinander von Beruf und Familie verträglicher zu machen. DAM 20 Ausgabe 2/14

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