Der Schmerzpatient eine Einführung

Transkript

1 Der Schmerzpatient eine Einführung Prof. Dr. H. Gerber Institut für Anästhesie,Chirurgische Intensivmedizin, Rettungsmedizin und Schmerztherapie Luzerner Kantonsspital

2 Inhalt Vorbemerkungen Schmerzphysiologie Chronifizierung Behandlung

3 Definition des Schmerzes nach IASP (Merskey 1986) Der Schmerz ist ein unangenehmes Sinnesund Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit den Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird

4 Auswirkungen des starken Schmerzes - Immunosuppression - Erhöhung der Thromboserate - Kreislaufveränderungen - Katabolie - Fatigue

5 Der Chronische Schmerz Schmerzen bestehen über den Heilungsverlauf hinaus Schmerzen, die länger als 3 Monate bestehen "La maladie douleur" R. Leriche 1937 "Pain is a disease" Allan Basbaum 1999

6 Inhalt Vorbemerkung Schmerzphysiologie Chronifizierung Behandlung

7 Klingelzug -Model des Schmerzes nach Descartes 1664, Schmerzleitung durch einen undifferenzierten Nervenstrang

8 Nozizeptoren für Wärme, Chem. Veränderung, Druck und Kälte

9 Periphere Schmerzsensoren Nozisensoren A delta Fasern: myelinisiert, perlartige Verdickungen an den Nervenendigungen Nozisensororganelle. Tranduktionsmechanismus polymodal, monomodal sowie schlafend, d.h. Nozisensoren, die unter pathophysiologischen Bedingungen aktiviert werden Perzeptive Hautfelder haben freie Nervenendigungen pro cm2

10 Nozitransmission Das afferente A delta und C-Fasersystem projiziert in die Rex laminae I, Substantia gelatinosa (Lamina II,II und V) und konnektiert mit WDR- Neuronen und nozisensorspezifischen Neuronen

11 Neuromodulatoren am Hinterhorn des Rückenmarks

12 Schmerzbahnen und ihre modulierende Verknüpfungen F = A = Frontalhirn; Amygdalia PAG = Periaquaeduktale Grau RVM = Rostrale ventromediale Medulla

13 Serotonerge Hemmung der spinalen Transmission

14 Noradrenerge Hemmung der spinalen Transmission

15 Aktivierung von Hirnregionen bei Schmerzempfindung (f MRI)

16 Inhalt Vorbemerkung Schmerzphysiologie Chronifizierung Behandlung

17 Allodynie: Schmerzauslösung durch einen normalerweise nicht schmerzhaften Stimulus Hyperalgesie: Übermässige Schmerzempfindung bei einem schmerzhaften Stimulus

18 Durch die chronische Reizung des Nozizeptors sinkt die Reizschwelle

19 Aktivitätsabhängige und transskriptionsabhängige zentrale Sensibilisierung

20 Chronische Schmerzen können sichtbare Veränderungen auslösen "Plastizität" Strukturelle Reorganisation vor (A) und nach Injektion von Capsaicin (B) Manthy PW et al, Science 268: , 1995

21 Chronischer Schmerz Überstimulation bzw. lang andauernde Stimulation des schmerzleitenden Systems mit - permanenter Funktionsstörung der Reizverarbeitung und - anhaltenden plastischen Veränderung der Übertragungssystemen Resultat: Ungleichgewicht der Förderung und Hemmung von Schmerzreizen

22 Die Glia-Zellen spielen eine wichtige Rolle bei der Chronifizierung 3 T a g e

23 Vergrösserung des Schmerzfeldes nach einer Bauchoperation als Ausdruck der Hyperalgesie

24 Je grösser die überempfindliche Fläche im Operationsgebiet ist, desto häufiger findet man nach 6 Monaten noch chronische Schmerzen Eisenach J, RAPM 2006; 31:1-3

25 Risikofaktoren für chronische Schmerzen

26 Ein Jahr nach Mastektomie unter Paravertebralblock werden signifikant weniger bewegungsabhängige Schmerzen beobachtet Kairaluoma P et al; Anesth Analg (2006)103:703-8

27 Kann die Überempfindlichkeit und die Hyperalgesie nach akuten Schmerzen vermieden werden? Perkins FM und H Kehlet, Anesthesiology 2000; 93:

28 Verhütung von chronischen postoperativen Schmerzen Prophylaxe chronischer postoperativer Schmerzen Chirurg: Schnittführung, Schonung von Nerven Chirurg und Anästhesist: niedriges präoperatives Schmerzniveau gute psychologische Führung des Patienten Anästhesist: Regionalanästhesie, Opioide, Ketamin, Cyclooxygenase-2-Inhibitoren, Anticonvulsiva (Lyrica, Neurontin)

29 Unterschiedliche Überempfindlichkeit des Wundareals nach einer Bauchoperation 3 Die Kombination mit einer T Teilanästhesie a führt zu geringeren g Schmerzen nach der OP G1: Alle Medikamente intravenös, e G2-G4: Alle Medikamente rückenmarksnah (epidural) Lavand'homme P, Anesthesiology 2005, 103:

30 Inhalt Vorbemerkung Schmerzphysiologie Chronifizierung Behandlung

31 Methoden Medikamentöse Einstellung meistens in Kombination mit Medikamenten mit unterschiedlichem Angriffspunkt (multimodale Schmerzbehandlung) Regionale Schmerzbehandlung: Rückenmarksnahe Verfahren (neuroaxial): kontinuierliche Spinal/Epiduralanalgesie und (kontinuierliche) periphere Nervenblockaden

32 Therapiemöglichkeiten an den Übertragungstellen der Schmerzleitung

33 Die Opiatrezeptoren im Rückenmark sind das Ziel der epiduralen/spinalen Opiatgabe

34 Increasing degrees of selectivity for COX-2 are associated with augmented CV risk vs. increasing degrees of selectivity for COX-1 with GI risk

35 Verschreibungsopiate sind in den USA die häufigste Ursache für Unfalltod bei Jährigen und für Notaufnahmen

36 Die Effektivität einer Langzeit-Opiattherapie ist nicht klar Ballantyne JC ASA-Refresher, Lippincott 2006

37 Opiattoleranz und Opiatinduzierte Hyperalgesie Angst MS, JD Clark, Anesthesiology 2006; 104:

38 Neue Schmerzmittel: Conopeptide

39 Die Zukunft: Biologica für die Schmerzbehandlung? Anti-TNF-alpha TRPV-Antagonisten Anti-Interleukine 6 Nerve Growth Faktor

40 Nicht-Pharmakologische Schmerzbehandlung Relaxation und Biofeedback Kognitive Verhaltenstherapie Psychologische Therapien

41 "(Wir) haben auch den singulären Schmerz erfahren, den uns Erinnerung, den uns Geschichte bringt. Er steigt aus Erfahrungen auf, denen keine physische, keine Gewebsverletzung zugrunde liegt; dennoch ist seine Gewalt so gross, dass wir sie auch körperlich erleben."