Die Wertigkeit der CT-und MR- Angiographie in der Dialyseshuntchirurgie. H.-J Strauß 3. Symposium Dialyseshuntchirurgie Weimar

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1 Die Wertigkeit der CT-und MR- Angiographie in der Dialyseshuntchirurgie H.-J Strauß 3. Symposium Dialyseshuntchirurgie Weimar

2 Wann benötigen wir bildgebende Diagnostik in der Shuntchirurgie? Vor Shuntanlage Lokale Venenverhältnisse? Bei klinischem Verdacht auf präexistente inflow/outflow Stenosen Bei Shuntinsuffizienz und klinischem Verdacht auf inflow/outflow Stenosen Bei Shuntverschlußund klinischem Verdacht auf zusätzliche inflow/outflow Stenosen

3 Welche bildgebende Diagnostik steht zu Verfügung? Sonographie Computertomographie ( CT- Arteriographie/ - Phlebographie ( cave CIN!) MRA (arteriell/venös) mit KM (cave NSF!) MRA (arteriell/venös) ohne KM Phlebographie mit KM/ mit CO2 Arteriographie mit KM

4 Was wann?1 Peripher: Sonographie, CO2- Phlebographie Zentrale Venen/Arterien bei Verdacht auf Stenosen vor Shuntanlage: Sonographie, CTA, MRA +/-KM Zentrale Venen/Arterien bei Verdacht auf Stenosen bei Shuntinsuffizienz: Sonographie, Phlebografie/ Arteriografie in Interventionsbereitschaft (CTA, MRA)

5 Was wann?2 Zentrale Venen/Arterien bei Verdacht auf Stenosen bei Shuntverschluß: Sonographie, CTA, MRA +/- KM (Phlebografie/ Arteriografie in Interventionsbereitschaft)

6 Befragung in Thüringen 13 Einrichtungen per befragt 7 geantwortet davon 2 ohne entsprechende Patienten Sonographie MRA CTA Arteriografie/ Phlebografie 5 1-4

7 CT-Phlebographie Relativ hohe KM Dosis Timing ( sec nach KM Injektion) -Überlagerung arterieller Strukturen- Nachbearbeitung

8 Kontrastmittelinduzierte Nephropathie (CIN) Nach Gabe jodhaltiger wasserlöslicher KM Kreatininanstieg > 25% in 3 Tagen Weitere Risikofaktoren: KM-Menge, intraarterielle Gabe, Diabetes

9 3. G Ital Nefrol Jan-Feb;27(1): [Multislice computed tomographic angiography in the assessment of central veins for endovascular treatment planning: comparison with phlebography] [Article in Italian] PatanèD, Morale W, Malfa P, Seminara G, L'Anfusa G, Spanti D, Incardona C, MandalàML, Di Landro D. U.O.S. Angiografia e Radiologia Interventistica, U.O.C. Diagnostica per Immagini, Azienda Ospedaliera Cannizzaro, Catania. domenicopatane@alice.it

10 H.G. Subclaviastenose rechts, CTA

11 MRA (arteriell/ venös) Mit Gd-haltigen KM Gefahr der NSF Ohne KM TOF (lange Aquisitionszeit, Artefakte) flußunabhängige, fettsuprimierte MRA (Verfügbarkeit, Zeitaufwand?

12 MRT-Diagnostik im Rahmen der Abklärung phlebologischer Krankheitsbilder B. M. Order, S. Müller-Hülsbeck Phlebologie 5/2001,

13 Nephrogene systemische Fibrose Häufigkeit Gadodiamide 0,039% (32 von Pat.) Omniscan Gadopentetate 0,003% (4 von Pat.) Magnevist (Wertman,R. et al. Radiology 248, ) NSF: MRI alle Pat :83121 (0,02%) Pat. GFR ml/min 2 : 387 (0,5%) Pat. GFR <15 ml/min 10 : 114 (8,8 %) Pat. chron. Hämodialyse 1 : 265 (0,4 %) (Prince,M.R. et al. Radiology 248, )

14 Indikationen jodhaltige kontra Gd-haltige KM in Abhängigkeit von der Nierenfunktion GFR > < 15 oder Dialyse Jod sicher Geringes Risiko vermeiden bevorzugt* Möglich mit Dialyse Gadolineum sicher Sehr geringes Risiko bevorzugt Nur Gruppe 3 Kontraindi -ziert oder Gruppe 3 *Flüssigkeitszufuhr mod. n. Halvorsen,R.A. Radiology 249,

15 Neue Kontrastmittelproblematik bei Niereninsuffizienz: Gadolinium-induzierte Nephrogene Systemische Fibrose (NSF) Bongartz, G; Weishaupt, D; Mayr, M Schweiz Med Forum 2008;8(7): Hochrisikogruppe:Patienten mit egfr-werten <30mL/min/1,73 m2. Indikation für Gd strengstens prüfen; auf optimale hämodynamische Bedingungen achten (gezielte Hydrierung, Vermeidung von Hypovolämie und Überwässerung); mit der möglichst geringsten Gd-Dosis arbeiten und keinewiederholungsuntersuchung während zwei Wochen durchführen. Vermeidung von Eisensubstitution (vor allem i.v.) und Gabe anderer «metallhaltiger»medikamente; Gd-haltigeMRT-Untersuchung unmittelbar vor der nächsten planmässigen Hämodialyse-Sitzung planen; kein Omniscan oder Magnevist, sondern vorzugsweise makrozyklische Kontrastmittel. Patientenaufklärung, -kontrolle und Dokumentation

16 MR-Kontrastmittel mit geringerer NSF-Potenz? ProHance Gadoteridol Gd-HP-DO3A makro-zyklisch Bracco Gadovist 1.0 Gadobutrol Gd-BT-DO3A makro-zyklisch Bayer Schering Pharma Dotarem Gadoterat - Gd-DOTA makrozyklisch Guerbet Meglumine

17 Drug Safety Mail vom Information zu Gadolinium-haltigen Kontrastmitteln und dem Risiko für das Auftreten von nephrogenen systemischen Fibrosen Hauptinformationen für Bedienstete im Gesundheitswesen -Gadolinium-haltige Kontrastmittel und das Risiko für das Auftreten von nephrogenen systemischen Fibrosen (NSF) Gd-haltige Kontrastmittel mit niedrigem Risiko (Gadovist, ProHance, Dotarem)

18 K.H. Stenose V.brachioceph. links MRA ohne KM

19 Noncontrast 3D Steady State Free Precession Magnetic Resonance Angiography of the Thoracic Central Veins Using Nonselective Radiofrequency Excitation Over a Large Field of View: Initial Experience Tomasian, Anderanik MD*; Lohan, Derek G. MD*; Laub, Gerhard PhD ; Singhal, Aparna MD*; Finn, J Paul MD*; Krishnam, Mayil S. MD* Investigative Radiol. 2008, 43:

20 Schlußfolgerungen Dialyse-Patienten mit Verdacht auf inflow- /outflow Stenosen sollten in interdisziplinären Zentren weiter diagnostiziert und behandelt werden. Dabei ist die Kombination Klinik Sonographie angiographisch gestützte Intervention effektiv. CTA und MRA sind selten notwendig