Gastrointestinale Blutungen Bildgebung Peter Heiss

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1 Institut für Röntgendiagnostik Gastrointestinale Blutungen Bildgebung Peter Heiss

2 2 Gastrointestinale Blutungen: Bildgebung Indikationen für die Bildgebung (Angiographie, CT, MRT): 1) Major-Blutung oder massive Blutung und 2) Kein Nachweis der Blutungsquelle in der Gastroduodenoskopie und/oder Koloskopie (obskure Blutung bzw. Endoskopie nicht durchführbar).

3 Angiographie 3 Die Angiographie stellt den Goldstandard bei der bildgebenden Diagnostik dar. Vorteil der Angiographie: Hohe Sensitivität (ab einer Blutungsstärke von > 0,5 ml pro Minute ist ein Kontrastmittelaustritt in das Darmlumen nachweisbar). Embolisation in gleicher Sitzung möglich. Untersuchungstechnik: Punktion der A. femoralis communis Selektive Sondierung und Darstellung - des Truncus coeliacus, - der A. mesenterica superior und - der A. mesenterica inferior.

4 Angiographie 4 56-jähriger Patient mit CLL, Z.n. KMT, GvHD des Darmes und obskurer GI-Blutung Selektive Darstellung der A. mesenterica superior Aktive Blutung des Jejunums (Pfeile)

5 Angiographie 5 Aktive Blutung des Jejunums (Pfeile) Superselektive Embolisation mittels Onyx

6 Mehrzeilen-Computertomographie 6 Moderne Mehrzeilen-Computertomographen (CT) ermöglichen es, das gesamte Abdomen während einer Atemanhaltephase mit hoher räumlicher Auflösung darzustellen. Vorteil der CT: Rund um die Uhr verfügbar. Nicht invasiv. Kurze Untersuchungszeit. Stabiles Verfahren. Untersuchungstechnik: Orale und rektale Kontrastierung mit negativem Kontrastmittel (z.b. Wasser). Butylscopolamininjektion zur Hemmung der Darmmotilität. Intravenöse Kontrastmittelinjektion mit hoher Flußrate (5 ml/sec). Darstellung des gesamten Abdomens in der arteriellen und venösen Phase.

7 Computertomographie 7 40-jähriger Patient mit massiver GI-Blutung, hämodynamisch instabil Arterielle Phase Venöse Phase

8 Computertomographie 8 40-jähriger Patient mit massiver GI-Blutung, hämodynamisch instabil Intraoperativer Befund: Blutende Angiodysplasie des Coecums.

9 CT Mesentericographie mit selektiver Kontrastmittelinjektion in die A. mesenterica superior 9 Vorteile: Höhere Kontrastmittelkonzentration in der A. mesenterica superior (AMS). Damit wohl sensitiver im Blutungsnachweis als CT mit intravenöser Kontrastmittelgabe (bislang jedoch wenige Studien mit kleiner Fallzahl). Untersuchungstechnik: Nach Angiographie wird Katheter im Abgang der AMS platziert. Der Patient wird in das CT umgelagert. Kontrastmittelgabe selektiv in die AMS. Darstellung des gesamten Abdomens in zwei Phasen (15 und 60 Sekunden nach Beginn der Kontrastmittelinjektion).

10 CT mit selektiver Kontrastmittelinjektion in die A. mesenterica superior jähriger Mann mit NSAID-Abusus, erosiver Gastritis und obskurer GI-Blutung 15 Sekunden nach KM-Injektion 60 Sekunden nach KM-Injektion

11 CT mit selektiver Kontrastmittelinjektion in die A. mesenterica superior jähriger Mann mit NSAID-Abusus, erosiver Gastritis und obskurer GI-Blutung Intraoperativer Befund: Blutendes Divertikel des Jejunums.

12 12 Magnetresonanztomographie Die MRT spielt aus folgenden Gründen eine untergeordnete Rolle: Eingeschränkte Überwachungsmöglichkeiten (z.t. instabile Patienten) Relativ lange Untersuchungsdauer Bewegungsartefakte Relativ geringe örtliche und zeitliche Auflösung (z.b. können Angiodysplasien nicht adäquat dargestellt werden)

13 13 Welche Modalität für welchen Patienten?

14 Obskure Major-Blutung 14 Prospektive Studie unserer Klinik: Vergleich CT versus Angiographie Angiographie CT Nachweis einer aktiven Blutung Nachweis der Blutungsquelle insgesamt 6 von 17 Patienten (35%) 6 von 17 Patienten (35%) 10 von 17 Patienten (59%) 11 von 17 Patienten (65%) Bei allen Patienten, bei der die CT negativ war, war auch die Angiographie negativ. Bei obskurer Major-Blutung CT Bildgebung der 1. Wahl

15 Massive Blutung 15 Nachweis einer aktiven Blutung/ Nachweis der Blutungsquelle insgesamt Yoon et al Prospektiv, 26 Patienten Angiographie 22 von 26 Patienten (85%) CT 21 von 26 Patienten (81%) Yoon: Bei massiver Blutung Angiographie und CT gleichwertig. Major-Blutung oder massive Blutung Jaeckle et al Retrospektiv, 26 Patienten Nachweis einer aktiven Blutung Nachweis der Blutungsquelle insgesamt Angiographie - - CT 20 von 26 Patienten (77%) 24 von 26 Patienten (92%) Bei Major-Blutung oder massiver Blutung wird aus praktischen Gründen (Verfügbarkeit, nicht invasiv) zunehmend das Mehrzeilen-CT angewandt.

16 Zusammenfassung 16 Indikationen für die Bildgebung 1) Major-Blutung oder massive Blutung und 2) Kein Nachweis der Blutungsquelle in der Gastroduodenoskopie und/oder Koloskopie Welche Modalität? Methode der 1. Wahl: CT mit intravenöser Kontrastmittelgabe (iv-ct). Falls das iv-ct negativ ist, ggfs. Angiographie/CT Mesentericographie.

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