Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (gilt nicht für angestellte Ärzte) LANR: (lebenslange Arztnummer, falls diese bekannt ist) LANR: LANR:
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- Beate Gerhardt
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1 Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der MR-Angiographie gemäß der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V (Qualitätssicherungsvereinbarung MR-Angiographie) WICHTIGE HINWEISE ZUM ANTRAG Bitte beachten Sie, dass Sie die beantragten Leistungen erst ab dem Tag erbringen und abrechnen dürfen, zu dem Ihnen die Genehmigung erteilt worden ist. Bitte helfen Sie uns, Ihren Antrag zügig zu bearbeiten, indem Sie den Antrag vollständig ausfüllen und sämtliche geforderten Unterlagen beilegen. Vielen Dank. Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (gilt nicht für angestellte Ärzte) (Titel/Vorname/Name) (Anschrift der Praxis oder des MVZ oder des Krankenhauses) (lebenslange Arztnummer, falls diese bekannt ist) (Telefon, ggf. bei Rückfragen) (Facharzt für) (Praxisübernahme von) (Aufnahme der Tätigkeit geplant ab) Die Antragstellung erfolgt für einen angestellten Arzt (Titel/Vorname/Name des anstellenden Arztes) (Titel/Vorname/Name des angestellten Arztes) (angestellt im MVZ) (lebenslange Arztnummer) (lebenslange Arztnummer, falls diese bekannt ist) (angestellt seit/ab) Die Leistungen werden in folgender/en Betriebstätte/n erbracht 1.Betriebstätte (Adresse) BSNR (Betriebsstättennummer): 2.Betriebstätte (Adresse) BSNR (Betriebsstättennummer): QP-FO MR-Angiographie Seite 1 von 1
2 Abrechnungsgenehmigung durch andere KV Ich habe bereits eine Abrechnungsgenehmigung der KV Eine Durchschrift/Fotokopie dieser Genehmigung füge ich bei. Fachliche Qualifikationsvoraussetzungen Facharztbezeichnung Radiologie oder Diagnostische Radiologie und Selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung folgender Anzahl von Untersuchungen unter Anleitung: 150 MR-Angiographien unter Anleitung innerhalb der letzten 5 Jahre vor Antragsstellung davon 75 MR-Angiographien der Hirn-Halsgefäße 20% der 150 MR-Angiographien mittels kontrastmittelverstärkter CE-Technik Nachweis einer mind. 24monatigen ganztägigen Tätigkeit in der Kernspintomographie (es können bis zu 12monatige ganztägige Tätigkeit in CT angerechnet werden) Anleitung muss bei einem Arzt der nach WBO in vollen Umfang die Weiterbildungsbefugnis Radiologie hat (ACHTUNG! Bei nur teilweisen Weiterbildungsbefugnissen müssen zusätzliche Anforderungen gem. QS-Vereinbarung zur MR-Angiographie erfüllt werden!) Bitte fügen Sie die entsprechenden Urkunden, Zeugnisse, Bescheinigungen und Weiterbildungsnachweise diesem Antrag bei. Apparative Voraussetzungen Als Nachweis zur Erfüllung der Anforderungen an die apparative Ausstattung füge ich einen Gerätenachweis, ausgefüllt von der betreuenden Gerätefirma mit den erforderlichen technischen Angaben, bei. Der Kernspintomograph ist mein Eigentum und steht in meiner Praxis. Der Kernspintomograph ist mein Eigentum und befindet sich in meinem ausgelagerten Praxisteil. Standort der Auslagerung: Da sich das von mir genutzte Gerät nicht an meinem Praxissitz befindet, beantrage ich die Nutzung an einem ausgelagerten Praxisteil. Standort des Gerätes: Eigentümer des Gerätes: Der Kernspintomograph wird in Apparategemeinschaft mit der Praxis genutzt. Standort des Gerätes: Eigentümer des Gerätes: QP-FO MR-Angiographie Seite 2 von 2
3 Der Kernspintomograph wird in Apparategemeinschaft mit dem Krankenhaus: genutzt. Standort des Gerätes: Eigentümer des Gerätes: Organisatorische Voraussetzungen Hiermit bestätige ich, dass gewährleistet ist, dass der Patient nach einer MR-Angiographie mit kontrastmittelverstärkter Technik mindestens 20 Minuten nach Kontrastmittelgabe nach beobachtet werden kann. Hiermit bestätige ich, dass gewährleistet ist, dass sofern Leistungen der MR-Angiographie der Becken- und Beinarterien (ohne Fußgefäße) ausgeführt und abgerechnet werden, diese Aufnahmen mit einer einmaligen Kontrastmittelgabe durchgeführt werden. Hiermit erkläre ich, dass für die Befundung die erstellten Original-Schnittbilder (Quellbilder) herangezogen werden. Hiermit erkläre ich, dass die Erstellung von geeigneten Rekonstruktionen (insbesondere Maximale Intensitäts-Projektions-Rekonstruktionen) zur sicheren Befunddokumentation gewährleistet ist. Hiermit erkläre ich, eine repräsentative Auswahl diagnoserelevanter Original-Schnittbilder und Rekonstruktionen zu archivieren. Dokumentationsverpflichtung Mir ist bekannt, dass ich dazu verpflichtet bin, unbeschadet der ärztlichen Aufzeichnungspflicht, die Indikation und die Durchführung der MR-Angiographie zu dokumentieren. Mir ist bekannt, dass die Dokumentation mindestens folgende Angaben beinhalten muss: 1. Beschwerden des Patienten und Befunde, 2. medizinische Fragestellung und daraus abgeleitete Indikation zur MR-Angiographie im Hinblick auf die erwartete diagnostische Information und / oder das therapeutische Vorgehen, 3. Ergebnisse von Voruntersuchungen, die im Zusammenhang mit der vorliegenden medizinischen Fragestellung durchgeführt worden ist; auch anamnestische Angaben zu Voruntersuchungen, 4. Messbedingungen, Messparameter (insbesondere verwendete Technik, Angaben zur Ortsauflösung [Voxelgröße]), verabreichte Medikamente, Art und Menge des Kontrastmittels, verwendete Technik zur Bolustriggerung, 5. Beschreibung der Bildinhalte, 6. Befund und Beurteilung, ggf. unter Einbeziehung relevanter Vorbefunde / Bilddokumentationen, 7. falls notwendig, Hinweise auf das weitere diagnostische und / oder therapeutische Vorgehen. Mir ist bekannt, dass die Kassenärztliche Vereinigung Bremen jährlich von mind. 20 Prozent der Ärzte, die Leistungen der MR-Angiographie erbracht und abgerechnet haben, 12 Dokumentationen auf die o. g. Angaben überprüft. QP-FO MR-Angiographie Seite 3 von 3
4 Apparative Notfallausrüstung Ich erkläre, dass nachfolgend aufgeführte apparative Voraussetzungen an dem o. g. Praxisstandort vorhanden sind: Frischluftbeatmungsgerät Absaugvorrichtung Sauerstoffversorgung Rufanlage Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass die zuständige Kernspintomographie - Kommission der KV Bremen gemäß 8 (4) die apparativen und organisatorischen Gegebenheiten in der Praxis daraufhin überprüft, ob sie den Bestimmungen gemäß der Vereinbarung zur MR- Angiographie entsprechen. Apparative Voraussetzungen Als Nachweis zur Erfüllung der Anforderungen an die apparative Ausstattung füge ich einen Gerätenachweis,ausgefüllt von der betreuenden Gerätefirma mit den erforderlichen technischen Angaben, bei. Der Kernspintomograph ist mein Eigentum und steht in meiner Praxis. Der Kernspintomograph ist mein Eigentum und befindet sich in meinem ausgelagerten Praxisteil. Standort der Auslagerung: Da sich das von mir genutzte Gerät nicht an meinem Praxissitz befindet, beantrage ich die Nutzung an einemausgelagerten Praxisteil. Standort des Gerätes: Eigentümer des Gerätes: Der Kernspintomograph wird in Apparategemeinschaft mit der Praxis genutzt. Standort des Gerätes: Eigentümer des Gerätes: Der Kernspintomograph wird in Apparategemeinschaft mit dem Krankenhaus: genutzt. Standort des Gerätes: Eigentümer des Gerätes: QP-FO MR-Angiographie Seite 4 von 4
5 Erklärung Ich bestätige hiermit, dass ich 1. für die Durchführung der Röntgendiagnostik eine entsprechende Haftpflichtversicherung abschließen werde. 2. jede Veränderung an dem zugelassenen Gerät (durch Verlegung, Umbau oder Neuanschaffung), sowie Änderungen der Bauartzulassung unverzüglich der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen schriftlich anzeigen werde. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die KV Bremen die zuständige Sachverständigen - Kommission beauftragen kann, meine im Betrieb befindliche Einrichtung darauf zu überprüfen, ob sie den Bestimmungen gemäß dieser Vereinbarung entspricht. Bitte beachten Sie, dass die Ausführung und Abrechnung der Leistungen der MR-Angiographie erst nach Erteilung einer Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung Bremen zulässig ist. Unterschrift des Leistungserbringers / Arztes Bei angestellten Ärzten im MVZ bzw. in einer Praxis Unterschrift des ärztl. Leiters des MVZ bzw. anstellender Arzt der Praxis Unterschrift des ausführenden angestellten Arztes QP-FO MR-Angiographie Seite 5 von 5
Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der MR Angiographie
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der MR Angiographie
Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (gilt nicht für angestellte Ärzte) LANR: (lebenslange Arztnummer, falls diese bekannt ist) LANR: LANR:
Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der interventionellen Radiologie nach der Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen nach 135 Abs. 2 SGB V zur interventionellen
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung für Leistungen der MR-Angiographie
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-221, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung für Leistungen
Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Mammographie
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg (KVH) Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der
Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Angiographien mittels Magnet- Resonanz-Tomographie (MR-Angiographien)
Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der radiologischen Diagnostik
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg (KVH) Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen als psychologischer Psychotherapeut ( 6 der PT-Vereinbarung) als Kinder- Jugendlichenpsychotherapeut ( 7 der PT-Vereinbarung)
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der Dialyse gemäß 135 Abs. 2 SGB V
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der Dialyse gemäß 135 Abs. 2 SGB V WICHTIGE HINWEISE ZUM ANTRAG Bitte beachten Sie, dass Sie die beantragten Leistungen erst ab dem
Antrag - K e r n s p i n t o m o g r a p h i e - MR- A n g i o g r a p h i e
HAUPTSTELLE Ansprechpartner/in Sabine Fink / Beatrix Sydon Abteilung für Qualitätssicherung Telefon 0211 / 5970 8278 / -8035 40182 Düsseldorf Telefax 0211 / 5970 9278 / -9035 / -8160 E-Mail sabine.fink@kvno.de
Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (gilt nicht für Angestellte) LANR: LANR: LANR: 1.Betriebstätte (Adresse) BSNR (Betriebsstättennummer):
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen als ärztlicher Psychotherapeut ( 5 der Psychotherapie-Vereinbarung) WICHTIGE HINWEISE ZUM ANTRAG Bitte beachten Sie,
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung für Leistungen der Kernspintomographie
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-221, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß 135 Abs.
Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven Kardiologie
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven
Ich eröffne eine neue Praxis im Bereich der KV Bremen am:... Dr... Ich werde ab... in der bestehenden Praxisgemeinschaft/
Ärztliche Stelle Niedersachen/Bremen Berliner Allee 20 30175 Hannover Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit erkläre ich mich bereit, an den Qualitätssicherungsmaßnahmen gem. 16 Abs. 3 RöV teilzunehmen
Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Balneophototherapie
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Balneophototherapie
Antrag. Kernspintomographie
Antrag Kernspintomographie Bereich QS/QM Stand 01.03.2016 QM-Nr. II.09.2.1 Seite 1 von 5 Antrag auf Genehmigung zur Durchführung Abrechnung von Untersuchungen in der Kernspintomographie (Kernspintomographie-Vereinbarung)
Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik (Gefäßdiagnostik)
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-562, - 284 Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß der
Name:... Straße:... PLZ/Ort:... Telefon:... Telefax: Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) mit:
HAUPTSTELLE Ansprechpartner/in Sabine Fink / Beatrix Sydon Abteilung für Qualitätssicherung Telefon 0211 / 5970 8278 / -8035 40182 Düsseldorf Telefax 0211 / 5970 9278 / -9035 / -8160 E-Mail sabine.fink@kvno.de
ANTRAG Zur Teilnahme an der qualifizierten Versorgung krebskranker Patienten Onkologie-Vereinbarung (Anlage 7 zum Bundesmantelvertrag)
ANTRAG Zur Teilnahme an der qualifizierten Versorgung krebskranker Patienten Onkologie-Vereinbarung (Anlage 7 zum Bundesmantelvertrag) WICHTIGE HINWEISE ZUM ANTRAG Bitte beachten Sie, dass Sie die beantragten
Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Positronenemissionstomographie
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung Postfach 76 06 20 22056 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Positronenemissionstomographie
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen in der Strahlentherapie (einschl. Bestrahlungsplanung)
Praxisstempel Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Telefon (030) 31003-667, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Computertomographie
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-420, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen
Antrag auf Ausführung und Abrechnung von molekulargenetischen Untersuchungen bei monogenen Erkrankungen
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-307, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Ausführung und Abrechnung von molekulargenetischen
(Für Kernspintomographie der Mamma und MR-Angiographie bitte gesonderten Antrag verwenden.) Name: Geburtsdatum: Facharzt-Anerkennung als: seit:
Bitte zurücksenden an: Kassenärztliche Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern Geschäftsbereich Qualitätssicherung Neumühler Straße 22 19057 Schwerin Antrag auf Genehmigung zur Durchführung Abrechnung von Leistungen
Nur vom Betreiber auszufüllen:
Nur vom Betreiber auszufüllen: Anlage zum Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der MR-Angiographie Arztstempel / Adresse / Unterschrift Als Nachweis zur Erfüllung der Anforderungen
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung der histopathologischen Untersuchungen von Präparaten im Rahmen des Hautkrebs-Screenings
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-385, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung der Präparaten
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Computertomographie
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-420, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Nuklearmedizin
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-667, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß der Vereinbarung
Straße: Facharzt für: ggf. Schwerpunkt- bzw. Zusatzbezeichnung: seit: Niedergelassen seit: Niederlassung geplant ab: Gemeinschaftspraxis mit:
1 A n t r a g auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven Kardiologie gemäß 135 Abs. 2 SGB V der Qualitätssicherungsvereinbarung zur invasiven Kardiologie Name: Praxisanschrift: Straße:
Antrag V a k u u m b i o p s i e d e r B r u s t
Hauptstelle, Abteilung Qualitätssicherung, 40182 Düsseldorf Ansprechpartner kurative Versorgung: Sabine Fink 0211 / 59 70 8278 0211 / 59 70-9278 sabine.fink@kvno.de Beatrix Sydon 0211 / 59 70 8035 0211
Antrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen zur spezialisierten geriatrischen Diagnostik (Geriatrie)
Antrag auf Ausführung Abrechnung von Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-242, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Ausführung
Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung Abrechnung von Leistungen der Kernspintomographie ausgenommen Mamma Angiographie
Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der radiologischen Diagnostik
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Antragsteller/in: Vor- und Zuname Anschrift Telefon-Nr.: Praxisaufnahme: Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und
zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven Kardiologie (Vereinbarung zur invasiven Kardiologie)
Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee 1-6 23795 Bad Segeberg Tel.: 04551/883-533 Fax: 04551/883-7533 email: christine.sancion@kvsh.de ANTRAG zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven
W I C H T I G E H I N W E I S E Z U M A N T R A G
Bitte zurücksenden an: Kassenärztliche Vereinigung Bayerns CoC Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Arztadresse/-stempel Antrag eines Facharztes für Innere Medizin auf Genehmigung zur Ausführung
Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der kurativen Mammographie im Rahmen der vertragsärztlichen
Antrag zur Durchführung und Abrechnung von Patientenschulungen/Instruktionen im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme (DMP) nach 137 f SGB V
Antrag zur Durchführung Abrechnung von Patientenschulungen/Instruktionen im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme () nach 137 f SGB V Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (gilt nicht für
Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (gilt nicht für angestellte Ärzte) LANR: (lebenslange Arztnummer, falls diese bekannt ist) LANR: LANR:
Antrag auf Genehmigung zur Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten gem. 135 Abs. 2 SGB V WICHTIGE HINWEISE ZUM ANTRAG Bitte
Antrag. Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte)
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung Abrechnung von kernspintomographischen Untersuchungen der Mamma im Rahmen der
Antrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Versorgung schwerhöriger Patienten mit Hörgeräten
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-242, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen
Die Anzeige erfolgt für: Name, Vorname, ggf. Titel. Fachgebiet. ASV-Team, ggf. ASV-Teamnummer
Erweiterter Landesausschuss der Ärzte, der Krankenhäuser und der Krankenkassen in der Freien und Hansestadt Hamburg Geschäftsstelle Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arzt- /Krankenhausstempel Nachweis der
Antrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Dünndarm-Kapselendoskopie
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-319, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen
Name, Vorname, Titel LANR. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am
Bitte zurücksenden an! Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur diagnostischen Positronenemissionstomographie
Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung Abrechnung von Leistungen der Computertomographie im Rahmen der vertragsärztlichen
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung von strahlentherapeutischen Leistungen
Ansprechpartner/innen: Bezirksstelle Düsseldorf, Abteilung Qualitätssicherung, Tersteegenstr. 9, 40474 Düsseldorf Jannis Kalthoff 0211 / 59 70 8577 jannis.kalthoff@kvno.de 0211/5970-8574 Nadine Rohner
Antrag auf Durchführung und Abrechnung von Leistungen der Vakuumbiopsie der Brust unter Röntgenkontrolle
1 Antrag auf Durchführung und Abrechnung von Leistungen der Vakuumbiopsie der Brust unter Röntgenkontrolle Name: Praxisanschrift: Straße: PLZ/Ort: Telefon/Fax: Ich besitze die Anerkennung als Facharzt
Kassenärztliche Vereinigung Hessen. Qualitätssicherung. Europa-Allee Frankfurt. (Vertragsarzt und ermächtige Einrichtung)
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten Kooperatives Zusammenwirken
12-monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik. c) Für die Röntgendiagnostik der Extremitäten eine mindestens
Anlage 15 Nachweis fachlicher Befähigung Vereinbarung Strahlendiagnostik und therapie gemäß der Vereinbarungen von Qualifikationsvoraussetzungen gem. 135 Abs. 2 SGB V I. Die/der Anzeigende gehört dem interdisziplinären
Antrag auf Genehmigung zur Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung zu
Antrag. Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte)
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Linksherzkatheteruntersuchungen im Rahmen der vertragsärztlichen
Voraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung invasiver kardiologischer Leistungen. (Vereinbarung zur invasiven Kardiologie) *
Voraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung invasiver kardiologischer Leistungen (Vereinbarung zur invasiven Kardiologie) * * zuletzt geändert am 26.09.2012, in Kraft getreten
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der interventionellen Radiologie
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der interventionellen Radiologie Name Praxisanschrift Straße: PLZ, Ort Telefon/ Fax: Ich besitze die Anerkennung als Facharzt für:
Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Vogelsgarten 6 90402 Nürnberg Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der kardiorespiratorischen Polysomnographie (einschließlich
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von molekulargenetischen Untersuchungen bei monogenen Erkrankungen nach Abschnitt 11.4.
KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG SACHSEN KÖRPERSCHAFT DES ÖFFENTLICHEN RECHTS Posteingangsnummer BGST Von KVS auszufüllen! auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von molekulargenetischen Untersuchungen
Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Herzschrittmacher- Kontrolle nach der Qualitätssicherungsvereinbarung
zur Ausführung und Abrechnung der photodynamischen Therapie am Augenhintergrund (Vereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V vom
Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee 1-6 23795 Bad Segeberg Tel.: 04551/883-459 Fax: 04551/883-7459 email: stephanie.purrucker@kvsh.de ANTRAG zur Ausführung und Abrechnung der photodynamischen Therapie
im Rahmen der nach 12 geltenden Übergangsregelung (zu stellen spätestens bis )
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-667, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen
zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der interventionellen Radiologie (Qualitätssicherungsvereinbarung zur interventionellen Radiologie)
Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee 1-6 23795 Bad Segeberg Tel.: 04551/883-578 Fax: 04551/883-7578 Email: doreen.dammeyer@kvsh.de A N T R A G zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der interventionellen
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der interventionellen Radiologie
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-562, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß der Vereinbarung
Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung Abrechnung von Leistungen der Knochendichtemessung im Rahmen der vertragsärztlichen
Antrag. Strahlentherapie
Antrag Strahlentherapie Bereich QS/QM Stand 16.03.2017 QM-Nr. II.09.2.1 Seite 1 von 5 Antrag auf Erteilung einer Genehmigung zur Durchführung Abrechnung von Untersuchungen in der Strahlentherapie nach
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel bzw. Datum der Zulassung Telefon: (030) 31003-234/ - 394/ - 497/ - 684 Fax: (030) 31003-305 Antrag
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-467, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß der Arthroskopie-Vereinbarung
zur Ausübung radiologischer Tätigkeit
Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee 1-6 23795 Bad Segeberg Telefon: 04551/883-578 Fax: 04551/883-7578 Email: doreen.dammeyer@kvsh.de Antrag zur Ausübung radiologischer Tätigkeit Ich beantrage hiermit
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von speziellen Laboratoriumsuntersuchungen
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-307, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von nach der Vereinbarung
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Herzschrittmacher-Kontrollen nach den GOP 13571/ 13573/ bzw / 04413/ EBM
HAUPTSTELLE Kontakt : Ralf Becker Abteilung Qualitätssicherung Telefon: (0211) 5970-8067 40182 Düsseldorf Telefax: (0211) 5970-9067 Ralf.Becker@kvno.de Kontakt : Julia Jansen Telefon: (0211) 5970-8223
Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Strahlentherapie im Rahmen der vertragsärztlichen
Antrag. Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte)
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der nuklearmedizinischen Diagnostik und Therapie
Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen kardiorespiratorischen
Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von ambulanten Operationen
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von ambulanten Operationen
Antrag auf Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung Spezialisierte geriatrische Diagnostik gemäß 135 Abs. 2 SGB V. FA für: Praxisanschrift:
Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg Fachbereich Qualitätssicherung Postfach 60 08 61 14408 Potsdam Körperschaft des öffentlichen Rechts Unternehmensbereich Qualitätssicherung / Sicherstellung Antrag
Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Vakuumbiopsie der Brust im Rahmen der vertragsärztlichen
in der Fassung vom gültig ab Abschnitt A Allgemeine Bestimmungen Ziel und Inhalt
Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur interventionellen Radiologie (Qualitätssicherungsvereinbarung zur interventionellen Radiologie) in der Fassung vom 31.08.2010 gültig
Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Spezialisierte geriatrische Diagnostik Antrag auf Genehmigung zur Ausführung
Antrag auf Genehmigung zur Übernahme des Versorgungsauftrages
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-567, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Genehmigung gemäß 4 der Anlage 9.1 BMV-Ä:
Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Photodynamische Therapie am Augenhintergrund Antrag auf Genehmigung zur
Straße: PLZ/Ort: Telefon: Ich besitze die Anerkennung als: Facharzt für: seit: Niedergelassene Vertragsärzte: Niedergelassen seit: als:
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt Abt. Qualitätssicherung und -management Tel.0391/627 7453 Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung radiologischer Leistungen nach der Vereinbarung
Dialyse-Antrag LANR: BSNR: Straße:... PLZ/Ort:... Telefon:... Telefax: Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ): ...
HAUPTSTELLE Ansprechpartner: Andrea Ruda Abteilung Qualitätssicherung Telefon: (0211) 5970-8450 40182 Düsseldorf Telefax: (0211) 5970-8160 E-Mail: qs-dialyse@kvno.de Ansprechpartner: Andrea Schween Telefon:
Antrag auf Erteilung einer Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Verfahren zur Balneophototherapie gemäß 135 Abs. 2 SGB V
Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee 1-6 23795 Bad Segeberg 04551/883 374 @ qualitaetssicherung@kvsh.de Antrag auf Erteilung einer Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Verfahren zur Balneophototherapie
Name des Antragstellers: Niedergelassener Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-667, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen
Antrag Strahlentherapie
HAUPTSTELLE Ansprechpartner/in Sabine Fink / Beatrix Sydon Abteilung für Qualitätssicherung Telefon 0211 / 5970 8278 / -8035 40182 Düsseldorf Telefax 0211 / 5970 9278 / -9035 / -8160 E-Mail sabine.fink@kvno.de
Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der nuklearmedizinischen Diagnostik und Therapie
Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie gemäß 135 Abs. 2 SGB V
E-Mail genehmigung@kvhb.de Fax 0421-3404-347 CT-Antrag Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie gemäß 135 Abs. 2 SGB V - Bitte beachten Sie, dass Sie die beantragten Leistungen erst ab dem Tag
Antrag N u k l e a r m e d i z i n
HAUPTSTELLE Ansprechpartner/in Sabine Fink / Beatrix Sydon Abteilung für Qualitätssicherung Telefon 0211 / 5970 8278 / -8035 40182 Düsseldorf Telefax 0211 / 5970 9278 / -9035 / -8160 E-Mail sabine.fink@kvno.de
Die Anzeige erfolgt für mich persönlich (nicht für Angestellte) Name, Vorname. Fachrichtung. Die Anzeige erfolgt für eine(n) Angestellte(n)
Erweiterter Landesausschuss der Ärzte, der Krankenhäuser und der Krankenkassen in der Freien und Hansestadt Hamburg Geschäftsstelle Heidenkampsweg 99 20097 Hamburg Arztstempel/Krankenhausstempel Nachweis
Antrag. Ich bin Vertretungsberechtigter der BAG (Name der BAG) Ich bin Vertretungsberechtigter des MVZ
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Fax-Nummer: 089/57093-4398 Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Langzeit-elektrokardiographischen
Teilnahmeerklärung zu den Verträgen der KVB nach 73c, 140a SGB V zur Durchführung einer Früherkennungsuntersuchung (U10/U11/J2)
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Referat Vertragspolitik & Arzneimittel Elsenheimerstr. 39 80687 München Fax 0 89 / 5 70 93 61218 Teilnahmeerklärung zu den Verträgen der KVB nach 73c, 140a SGB V zur
zur Änderung der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren gemäß 135 Abs. 2 SGB V
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung, K.d.ö.R., Köln einerseits und der AOK-Bundesverband, K.d.ö.R., Bonn, der Bundesverband der Betriebskrankenkassen, K.d.ö.R., Essen, der IKK-Bundesverband, K.d.ö.R.,
Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee Bad Segeberg 04551/883
Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee 1-6 23795 Bad Segeberg 04551/883 374 @ qualitaetssicherung@kvsh.de Antrag auf Erteilung einer Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung genehmigungspflichtiger
Erklärung zu den 4 bis 6 der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren
Erklärung zu den 4 bis 6 der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren Name:... Praxisanschrift Straße:... PLZ/Ort:... Telefon:... Ich bin Facharzt/ärztin für Innere Medizin und Nephrologie
Kassenärztliche Vereinigung Hessen. Qualitätssicherung Substitution & weitere Genehmigungen. Europa-Allee Frankfurt
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Substitution & weitere Genehmigungen Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Substitutionsgestützte Behandlung
Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Substitution & weitere Genehmigungen Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Arthroskopie Antrag auf Genehmigung
Antrag eines Facharztes für Physikalische und Rehabilitative Medizin
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Team Sonographie Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag eines Facharztes für Physikalische und Rehabilitative Medizin auf Genehmigung zur Ausführung
Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Vogelsgarten 6 90402 Nürnberg Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der photodynamischen Therapie am Augenhintergrund im Rahmen der
Antrag. Name, Vorname Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Vogelsgarten 6 90402 Nürnberg Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von ärztlichen Leistungen zur Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie