Klinische Neurologie. Herausgegeben von Thomas Brandt, Reinhard Hohlfeld, Johannes Noth und Heinz Reichmann

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3 Klinische Neurologie Herausgegeben von Thomas Brandt, Reinhard Hohlfeld, Johannes Noth und Heinz Reichmann

4 Raimund Firsching Andreas Ferbert Traumatische Schädigungen des Nervensystems Verlag W. Kohlhammer

5 Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handelsnamen oder sonstiger Kennzeichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass diese von jedermann frei benutzt werden dürfen. Vielmehr kann es sich auch dann um eingetragene Warenzeichen oder sonstige gesetzlich geschützte Kennzeichen handeln, wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind. Wichtiger Hinweis: Die Verfasser haben größte Mühe darauf verwandt, dass die Angaben von Medikamenten, ihren Dosierungen und Applikationen dem jeweiligen Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entsprechen. Da jedoch die Medizin als Wissenschaft ständig im Fluss ist, da menschliche Irrtümer und Druckfehler nie völlig auszuschließen sind, übernimmt der Verlag für derartige Angaben keine Gewähr. Jeder Anwender ist daher dringend aufgefordert, alle Angaben auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Verantwortung des Benutzers. Werden im Text Handelsnamen genannt, so handelt es sich in der Regel um eine subjektive Auswahl ohne Anspruch auf Vollständigkeit. 1. Auflage 2009 Alle Rechte vorbehalten 2009 W. Kohlhammer GmbH Stuttgart Logo der Reihe: Entwurf und Gestaltung Thomas Brandt/Sabine Eßer Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. KG, Stuttgart Printed in Germany ISBN E-Book-Formate: pdf: ISBN

6 Inhaltsverzeichnis Vorwort Danksagung Geschichtlicher Überblick Epidemiologie der Schädelhirnverletzung Klassifikation der Schädelhirnverletzung Klassifikation anhand morphologischer Veränderungen nach Schädelhirnverletzung Schädelfrakturen Verletzungen der Dura Intrakranielle extrazerebrale Hämatome Morphologisch erkennbare posttraumatische Hirnveränderungen Klassifikation nach Ausmaß der Hirnfunktionsstörung (inkl. Komaskalen) Klassifikation der Schwere der Hirnschädigung nach radiologischen Befunden Klassifikation des Schädelhirntraumas nach Behandlungsergebnis Der Glasgow-Outcome-Scale Arbeitsfähigkeit Pathophysiologie und Pathomorphologie der Schädelhirnverletzung Äußerlich erkennbare Verletzungsfolgen Intrakranielle Blutungen Epidurale Blutungen Subdurale Hämatome Traumatische Subarachnoidalblutung Intrazerebrale morphologische Veränderungen Kontusionen Nicht herdförmige, diffuse Hirnschädigungen Schwellung Ödem

7 6 Inhaltsverzeichnis 4.4 Primäre und sekundäre Hirnschädigungen Erhöhung des Schädelinnendruckes Hydrozephalus nach Schädelhirntrauma Arterielle Verletzungen Fokale herdförmige neurologische Ausfallerscheinungen Störungen des Bewusstseins Bildgebung beim Schädelhirntrauma Historische Die Schädelübersichtsaufnahme Angiographie Computertomographie Indikation zur Untersuchung Einzelne CT-Befunde Die Kernspintomographie nach Schädelhirnverletzung Indikation für die Kernspintomographie nach Schädelhirnverletzung Häufigkeitsverteilung der unterschiedlichen Schweregrade im Kernspintomogramm Der Ort der Hirnschädigung im Kernspintomogramm Prognose nach Schädelhirntrauma Amnesie Koma-Skalen Alter Schädelinnendruck Elektroneurophysiologische Untersuchungen Elektroenzephalogramm (EEG) Evozierte Potentiale Die prognostische Bedeutung der Bildgebung Computertomographie (CT) Kernspintomographie (MRT) Behandlung des Patienten mit Schädelhirnverletzung Klinische Zeichen der Schädelhirnverletzung Subjektive Zeichen einer Schädelhirnverletzung Objektive Zeichen einer Schädelhirnverletzung Hinweis auf eine Schädigung des Nervensystems

8 Inhaltsverzeichnis Die Erstversorgung des Verletzten mit Verdacht auf Schädelhirnverletzung an der Unfallstelle Erste-Hilfe-Maßnahmen am Unfallort Transport des Patienten mit Bewusstseinstrübung oder Bewusstlosigkeit Erste Behandlung im Krankenhaus Operative Therapie nach Schädelhirntrauma Operationen mit aufgeschobener Dringlichkeit Entlastungskraniektomie Messung des Schädelinnendruckes Intensivmedizinische nicht operative Therapie nach Schädelhirntrauma Lagerung Hyperventilation Liquordrainage Sedierung und Relaxierung Barbiturate Hypothermie Glucocorticoide Erhöhte Sauerstoffgabe Weitere medikamentöse Möglichkeiten auf der Intensivstation Monitoring Klinisches Monitoring des neurologischen Befundes Basis-Monitoring Monitoring des Schädelinnendruckes Monitoring von Parametern des zerebralen Metabolismus Elektrophysiologisches Monitoring Hirntod Die Diagnose des Hirntodes Voraussetzungen Zeichen des Ausfalls der Hirnfunktionen Weitere neurologische und vegetative Funktionsstörungen Nachweis der Unumkehrbarkeit des Funktionsausfalls (Irreversibilitätsnachweis) Ergänzende Untersuchungen Protokollierung der Hirntoddiagnostik

9 8 Inhaltsverzeichnis 10 Spätfolgen nach Schädelhirntrauma Apallisches Syndrom Meningitis Epilepsie Neurologische Ausfälle Neuropsychologische Folgen Schleudertrauma der Halswirbelsäule Klinik Zeitverlauf der Beschwerden Komplikationen Epidemiologie Biomechanik Radiologische Zusatzbefunde Elektrophysiologische Zusatzbefunde Einteilung nach dem Schweregrad der Verletzung Therapie Verletzungen peripherer Nerven Allgemeine Hinweise zu peripheren Nervenläsionen Drei Typen von Nervenschädigung Elektrophysiologische Diagnostik Verletzungen von Hirnnerven Verletzungen von Nerven der oberen Extremität Verletzungen von Nerven der unteren Extremität Therapie der Verletzung peripherer Nerven Begutachtung nach Schädelhirntrauma Allgemeines zur Begutachtung Was soll begutachtet werden? Begutachtung funktioneller Folgeerscheinungen im Einzelnen Posttraumatische Epilepsie Hinweise für Betroffene und Angehörige Literatur Stichwortverzeichnis

10 Gewidmet Herrn Professor Frowein zum 85. Geburtstag

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12 Vorwort Verletzungen des Nervensystems zählen zu den häufigsten Verletzungsformen. Da es sich nicht um eine»elektive«krankheit handelt, muss jeder Arzt mit den Grundproblemen der Behandlung vertraut sein, insbesondere natürlich Neurochirurgen, Neurologen, Anästhesisten, Unfallchirurgen, Radiologen und Allgemeinärzte. Zwar sind Schädelhirntraumen infolge von Verkehrsunfällen aufgrund verschiedener Sicherheitsmaßnahmen etwas seltener geworden. Dafür haben andere Verletzungsursachen deutlich zugenommen und werden auch aufgrund der veränderten Altersstruktur der Bevölkerung weiter zunehmen. Die Behandlung der Schädel-Hirn-Verletzung ist oft schwierig, sie verlangt sehr viel Aufmerksamkeit und nicht selten sind die Aussichten für den Patienten schlecht. Inzwischen kann sich jedermann jederzeit mit elektronischen Mitteln detailliert über jedes Thema informieren, die Leitlinien zur Behandlung des Schädelhirntraumas vieler nationaler und internationaler Fachgesellschaften sind öffentlich zugängig. Es fehlt jedoch eine sinnvolle Zusammenstellung einzelner Aspekte der Schädel- Hirn-Verletzung und eine Bewertung der Behandlungsmöglichkeiten. Die raschen Fortschritte in der Medizin, insbesondere die stürmische Entwicklung der Bildgebung, sind kaum noch überschaubar. Wir möchten mit diesem Buch unsere Kenntnisse und Erfahrungen all denen zugänglich machen, die sich über die Verletzungen des Nervensystems genauer unterrichten wollen, also vor allem Krankenschwestern und Pflegern, Ärzten sowie Angehörigen, Freunden und Bekannten von Verletzten. Es soll einen gut verständlichen Überblick über die klinische Untersuchung, die bildgebende Diagnostik, die operative und konservative Akutbehandlung, die Erholungsaussichten sowie die Spätfolgen und deren Begutachtung bieten. Betrachtet werden Schädelhirntraumen aller Schweregrade, Verletzungen der Halswirbelsäule sowie der peripheren Nerven. In einem Abschnitt für Angehörige werden die wichtigsten Fragen, die sich bei einem Schädelhirntrauma stellen, in für den Laien verständlichen Worten beantwortet. Die Fragen ergaben sich wiederholt in Angehörigengesprächen, die die Autoren in vielen Jahren klinischer Arbeit geführt haben. Die Autoren haben gemeinsam an der Neurochirurgischen Universitätsklinik zu Köln vor knapp 30 Jahren unter der Anleitung von Prof. R. Frowein die Grundlagen der Neurotraumatologie erlernt. Sie sind

13 12 Vorwort ihren Ehefrauen für die unerbittliche Durchsicht und Verbesserung des nachfolgenden Textes sehr dankbar. Magdeburg und Kassel, im Juli 2008 Prof. Raimund Firsching Prof. Andreas Ferbert

14 Danksagung Die Autoren danken sowohl Herrn Professor Skalej, Direktor des Instituts für Neuroradiologie der Universität Magdeburg, für die großzügige Überlassung der radiologischen Befunde als auch Frau Wolf für die kompetente Hilfe bei der Erstellung des Manuskriptes. Magdeburg und Kassel, im Juli 2008 Prof. Raimund Firsching Prof. Andreas Ferbert

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