Die Unversicherten: Humanitäre und ökonomische Herausforderung für das Gesundheitswesen und die Handlungskompetenz klinischer Sozialarbeit

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1 Die Unversicherten: Humanitäre und ökonomische Herausforderung für das Gesundheitswesen und die Handlungskompetenz klinischer Sozialarbeit Kongress Armut und Gesundheit /18. März 2016 in Berlin

2 Leitbilder: Gelten diese auch für den nicht zahlenden Patienten? Wissenschaft und Humanität in der Medizin gehören für uns zusammen. Die Würde des Menschen ist oberste Richtschnur für unser Handeln. Wir stehen für Patientenzufriedenheit und ständige Verbesserung der Patientenversorgung. Bei allem, was wir tun, steht der Patient im Mittelpunkt. Oberziel, Leitbild, Qualitätspolitik Im Mittelpunkt unserer Arbeit steht der Mensch. Wir wollen den kranken Menschen und sein persönliches Umfeld unter Ausschöpfung aller uns gegebenen Möglichkeiten individuell und angemessen versorgen und ein Klima des Wohlbefindens schaffen. Hierbei sind wir uns unserer sozialen Verantwortung bewusst. Spitzenmedizin und Menschlichkeit. Verständnis und Wertschätzung bestimmen unseren Umgang mit unseren Patientinnen und Patienten und ihren Angehörigen. Wir berücksichtigen die Individualität der Patientinnen und Patienten und bieten eine medizinische und pflegerische Versorgung auf höchstem Niveau.

3 Übersicht und Leistungsanspruch bei Patienten ohne Krankenversicherungsschutz Patienten mit Leistungsanspruch in Deutschland Leistungsberechtigte nach SGB II über JobCenter (Erstantrag) Patienten ohne Refinanzierungsoption Selbstzahler deren Anzahlung nicht ausreicht Ehemals Leistungsberechtigte nach SGB II über JobCenter (Folgeantrag) Patienten ohne Aufenthaltsstatus und ohne Asylanspruch (kein Anspruch nach AsylbLG) Leistungsberechtigte nach SGB XII (Sozialamt) Rückkehrer aus dem Ausland Familienversicherung 10 SGB V Freiwillig Versicherte 9 SGB V/Patienten mit PKV Anspruch auf GKV als Rentner Patienten aus Nicht-EU-Staaten Patienten ohne Kostenträger Patienten aus EU Staaten ohne eigene KV und ohne Anspruch auf Sozialleistungen Kein Anspruch auf Nothelfer nach 25 SGB XII (Sozialamt) Patienten aus EU-Staaten 3 Quelle: Ingo Neupert Patienten mit Visum und mit/ohne Auslandskrankenversicherung Patienten mit Aufenthaltserlaubnis (ggf. Leistungsanspruch nach SBG II oder SGB XII) Patienten mit Niederlassungserlaubnis oder Erlaubnis zum Daueraufenthalt-EU (ggf. Leistungsanspruch nach SBG II oder SGB XII) Asylbewerber mit Leistungsanspruch nach Asylbewerberleistungsgesetz (Sozialamt) Opfer von Menschenhandel (Sozialamt) oder Behandlung nach dem Infektionsschutzgesetz (Gesundheitsamt) Patienten ohne Aufenthaltstitel/Illegale mit Leistungsanspruch nach Asylbewerberleistungsgesetz Patienten mit gültiger GKV im Heimatland (EU-Auslandsabkommen) Patienten ohne gültige GKV aber Opfer von Gewalttaten oder Behandlung nach Infektionsschutzgesetz Opfer von Menschenhandel (JobCenter) oder Behandlung nach dem Infektionsschutzgesetz (Gesundheitsamt) Patienten mit nachweislichem Aufenthalt von fünf Jahren und Leistungsanspruch nach SGB II (JobCenter) Patienten, die sich nachweislich zur Arbeitssuche aufhalten und somit Leitungsanspruch nach SGB II (JobCenter) Patienten mit Auslandskrankenversicherung

4 Das Konzept Umgang mit Patienten ohne Kostenträger am UK Essen Ausgangsalge: Zuständigkeiten innerhalb des Sozialdienstes nach Fachabteilungen Standardmäßiger Sozialhilfeantrag bei jedem Unversicherten keine explizites Dokumentationswesen kaum bis keine Refinanzierung Merkmale der Konzeption: Zentralisierung der Zuständigkeit innerhalb des Sozialdienstes Etablierung einer Clearingstelle Engere Verzahnung mit der Abteilung Patientenmanagement/Abrechnung Aufbau eines Dokumentations- und Berichtswesens Aufbau von Netzwerken zu externen Stellen Umsetzung: Ende 2013: Konzeptionsentwicklung 2014: Umsetzung als Projektphase 2015: Entscheidung zur dauerhaften Implementierung durch Klinikvorstand und Erweiterung auf die Kinderklinik 5

5 Dokumentation der Fälle, Tätigkeiten und Behandlungskosten 4

6 Auswertung zur Verteilung innerhalb der Klinik Quelle: UK Essen Unfallchirurgie 19% Augenklinik 2% Allgemeinchirurgie 2% Innere Medizin 11% Urologie 2% Hals-Nasen- Ohrenklinik 5% Neurochirurgie 5% Gynäkologie 22% Infektiologie 5% Hautklinik 2% Kinderklinik 20% Herzklinik 5% Betrachtungszeitraum: 1. bis 3. Quartal 2015 Gesamtanzahl: 129 Patienten 5

7 Dokumentation zum Status der Patienten Codierung DE EU Nicht-EU Ohne Legende Leistungsanspruch in Deutschland Aus EU-Staaten Aus Nicht-EU-Staaten Ohne Aufenthaltsstatus 7

8 Auswertung zum Status der Patienten Quelle: UK Essen Aus Nicht-EU- Staaten 35% Ohne Aufenthaltsstatus 2% Leistungsanspruch in Deutschland 22% Betrachtungszeitraum: 1. bis 3. Quartal 2015 Gesamtanzahl: 129 Patienten 10 Aus EU-Staaten 41%

9 Dokumentation der Intervention/Maßnahme des Sozialdienstes Codierung Legende 9 A B C Erstantrag JobCenter (SGB II) Folgeantrag JobCenter (SGB II) Sozialhilfe/Nothelfer (SGB XII) D Familienversicherung (SGB V) E Freiwillige Mitgliedschaft (SGB V) F G H I J K L M N O PKV (Probleme mit Versicherungsstatus) EU-Auslandsabkommen Asylbewerber (bereits registriert) Asylbewerber (Elektive Behandlungskosten vorab beantragt) Asylbewerber (Neuantrag, bisher Illegal) Kostenträger vorhanden und recherchiert Auslandskrankenversicherung Opfer einer Gewalttat/Haftpflicht Selbstzahler (Kosten vorab bezahlt aber höher) Kein Kostenträger gefunden

10 Auswertung zur Intervention/Maßnahme des Sozialdienstes Quelle: UK Essen Kein Kostenträger gefunden 34% Erstantrag Job-Center (SGB II) 8% Folgeantrag Job-Center (SGB II) 0% Sozialhilfe/Nothelfer (SGB XII) 0% Familienversicherung (SGB V) 3% Freiwilliger Mitgliedschaft (SGB V) 1% PKV (Probleme mit Versicherungsstatus) 2% Selbstzahler (Kosten vorab bezahlt aber höher) 1% Opfer einer Gewalttat/ Haftpflicht 1% EU-Auslandsabkommen 11% Asylbewerber (bereits registriert) 21% 10 Auslandskranken versicherung 2% Kostenträger vorhanden und recherchiert 12% Betrachtungszeitraum: 1. bis 3. Quartal 2015 Gesamtanzahl: 129 Patienten Asylbewerber (Neuantrag, nicht registriert) 3% Asylbewerber (Elektive Behandlungskosten vorab beantragt) 1%

11 Zukünftige Fragestellungen im Hinblick auf Unversicherte Flächeneckende Umsetzung der Elektronischen Gesundheitskarte egk für Asylbewerber Mehrerlösausgleich und Mehrleistungsabschlag finden keine Anwendung bei Asylbewerbern (Bundespflegesatzverordnung Artikel 5 Nr. 3a, 3b, 9 Krankenhausstrukturgesetz) Umsetzung zum vermehrt erforderlichen Splitting der Fallpauschale (BSG, Urteil vom , B 8 SO 9/13 R, Rz. 32) Kosten-Nutzen-Analyse zur Geltendmachung des Nothelfers ( 25 SGB XII) gegenüber dem Sozialhilfeträger (BSG, Urteil vom , B 8 SO 9/13 R, Rz. 31) Entwicklung einer Kooperationsvereinbarung mit dem Kommunalen Sozialhilfeträger zur Vereinfachung des 25 SGB XII Aufbau eines Clearingverfahrens mit ausländischen Krankenkassen innerhalb der EU Etablierung einer klinikinternen Hotline bei Patienten mit unklarem Versicherungsstatus 10

12 To Go 1. Krankenhäuser benötigen aus humanitären und ökonomischen Gründen Konzepte und Strukturen zum Umgang mit Nichtversicherten. 2. Der Sozialdienst als dritte Säule im Krankenhaus neben ÄD und PD kann einen wichtigen Beitrag leisten, damit der Behandlungsprozess von Nichtversicherten reibungslos funktioniert. 3. Dafür bedarf es spezifischer Kenntnisse im Sozialdienst und der Aufbau eines Berichtswesen ist erforderlich: Miss es oder vergiss es! Bildquelle: Ingo Neupert 10

13 Veranstaltungshinweis ReferentenIn: Nele Kleinehanding Medizinische Ambulanz ohne Grenzen, Armut und Gesundheit in Deutschland e.v. Mainz Ingo Neupert Sozialdienst, Universitätsklinikum Essen Daten: 25./ in Berlin 30./ in Frankfurt Nähere Informationen: -Fortbildungen/ _Beratung_von_Menschen_ohne_Krankenversicherung_B erlin final.pdf -Fortbildungen/ _Beratung_von_Menschen_ohne_Krankenversicherung_F rankfurt_am_main final.pdf 10

14 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Kontaktdaten Bildquelle: Ingo Neupert Ingo Neupert Universitätsklinikum Essen Hufeland Str Essen Telefon: Mail: