Dokumentation und Qualitätssicherung in der Arthroskopie mit SFA.dok

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1 Th. Barthel 1, F. Schmitz 2, W. Nebelung 3 1 Orthopädische Klinik, König-Ludwig-Haus, Universität Würzburg 2 Praxisklinik Orthopädie Franziskushospital, Aachen 3 Marienkrankenhaus Düsseldorf-Kaiserswerth Dokumentation und Qualitätssicherung in der Arthroskopie mit SFA.dok SFA.dok ist die aktuelle Dokumentations-Software der Stiftung zur Förderung der Arthroskopie (SFA) für die Knie- und Schulter-Arhroskopie. SFA.dok ermöglicht eine effiziente und umfassende Dokumentation, verbessert und beschleunigt die Kommunikation und ist ein wichtiges Instrument zur Verbesserung der Qualitätssicherung und mit der Option der Bestimmung des Outcomes auch zur Messung der Ergebnisqualität im Bereich der Arthroskopie. Schlüsselwörter: Arthroskopie; Dokumentation; Qualitätssicherung SFA.dok is the current software for documentation of knee- and shoulder arthroscopy of the Arthroscopy Supporting Foundation (SFA): SFA.dok makes an effective and complete documentation possible, improves and accelerates communication and is an important tool for quality management with the option of measuring the quality of the results in the field of arthroscopy. Keywords: Arthroscopy; documentation; quality management 1

2 Vielerorts werden weite Bereiche der Dokumentation operativer Eingriffe noch sehr stiefmütterlich behandelt. Die Möglichkeiten einer heute durchführbaren multimedialen und multifunktionalen Dokumentation patientenbezogener Daten im Zusammenhang mit der Durchführung operativer Maßnahmen konnten in vielen Praxen und Kliniken die über Jahrzehnte gepflegten und gewohnten, teils noch handschriftlich verfassten Einträge in Krankenakte oder Karteikarte nicht verdrängen. Noch seltener erfolgt eine strukturierte Erfassung von Parametern zur Bestimmung der Ergebnisqualität. Die Stiftung zur Förderung der Arthroskopie (SFA), eine öffentlich rechtliche Stiftung, die sich zum Ziel gesetzt hat, Arthroskopiker in ihrer täglichen Arbeit durch Weiterbildungsangebote, Publikationen und Förderung der Wissenschaft zu unterstützen, hatte von Anfang an einen besonderen Schwerpunkt ihrer Arbeit in den Bereich der Dokumentation gelegt. Auf Beschluss der deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Arthroskopie (AGA) begann die SFA, eine Dokumentation der Kniegelenksarthroskopie aufzubauen. Seit 1989 lief die multizentrisch angelegte SFA Dokumentation für Kniegelenksarthroskopien, anfangs mit einlesbaren Dokumentationsbögen, später zusätzlich mit einer inhaltlich identischen Software. Inzwischen wurden ca arthroskopische Kniegelenksbefunde und Operationen aus über 100 Kliniken bzw. Praxen aus dem deutschsprachigen Raum in der zentralen Datenbank der SFA gespeichert. Seit den Gründerjahren der SFA haben auf dem Gebiet der Arthroskopie gerade bei den arthroskopischen Therapieformen so viele Veränderungen stattgefunden und sich unterschiedliche, auch miteinander konkurrierende Operationstechniken entwickelt, die zum einen eine Aktualisierung der SFA Dokumentation und zum anderen eine bessere und breitere Verwertbarkeit der gesammelten Daten notwendig machten. Die wachsende Bedeutung der Dokumentation und die Erfordernisse der Qualitätssicherung ließen innerhalb der SFA die Überzeugung wachsen, ein modernes und benutzerfreundliches Instrument für die Erfassung, Kommunikation und Archivierung von Arthroskopiedaten zu schaffen und damit die Voraussetzung für eine sinnvolle Qualitätssicherung für den Bereich zunächst der Knie- und in der 2

3 Folge auch für die Schulterarthroskopie. Mit dieser Absicht wurde die Dokumentationssoftware SFA.dok entwickelt, die im Gegensatz zur alten Software der SFA dem Arthroskopeur nicht nur die Möglichkeit bietet, seine arthroskopischen Daten für weite Bereiche der Knie- und Schulterarthroskopie standardisiert und vollständig zu erfassen, sondern darüber hinaus nicht nur dem wissenschaftlich interessierten Operateur die Möglichkeit gibt, in Kombination mit der prä- und postoperativen Erhebung patientenbezogener Daten das Ergebnis der eigenen Arbeit zu bewerten und auch mit den Ergebnissen anderer zu vergleichen. Im Folgenden werden die Grundzüge und Vorteile von SFA.dok anhand des Knie- Moduls aufgezeigt. Die Dokumentations-Software SFA.dok der Stiftung zur Förderung der Arthroskopie hilft, arthroskopische Eingriffe mit wenig Aufwand effizient und schnell zu dokumentieren. Sie gliedert sich in die Bereiche: Stammdaten, prä-, intra- und postoperative Datenerhebung, Zeichnung, OP-Bilder und Patientenregister. Im Bereich Stammdaten werden die Patientendaten eingegeben oder aus der Klinik- bzw. Praxissoftware importiert, Angaben zum Operateur, OP-Team und überweisenden Arzt gemacht und festgelegt, welche dieser Angaben später im OP- Bericht erscheinen sollen. Pflichtfelder sind farblich hinterlegt und Selbstlernfelder erleichtern das Vorgehen bei z.b. konstantem OP-Team. (Abb. 1) Im Abschnitt präoperativ werden Angaben zur Anamnese wie z.b. Unfallereignisse, Dauer der Beschwerden oder Voroperationen abgefragt und die wichtigsten radiologischen und kernspintomographischen Befunde festgehalten. Von dem wissenschaftlich interessierten Operateur kann hier auch die präoperative Auswertung des IKDC dokumentiert werden. (Abb. 2) Kernstück von SFA.dok ist der Bereich der intraoperativen Befunddokumentation. Hier kann der Operateur unter Verwendung von Selbstlernfeldern und mit individuell gestaltbaren Textbausteinen eine schnelle, aber dennoch präzise und lückenlose Beschreibung der erhobenen Befunde und durchgeführten operativen Maßnahmen erstellen und gleichzeitig dem daraus resultierenden OP-Bericht eine ganz eigene Note und Betonung bestimmter Fakten verleihen. In gleicher Weise erfolgen hier die Festlegungen bezüglich der gewünschten Nachbehandlung. (Abb. 3) 3

4 Im Bereich der postoperativ zu erhebenden Daten ist wie bereits bei den präoperativen Daten der IKDC hinterlegt und kann hier optional genutzt werden. Wer auf den IKDC verzichten möchte kann in diesem Abschnitt einige wenige Fragen über den postoperativen Verlauf und damit zur Qualitätssicherung dokumentieren. (Abb. 4) Wer seine Operation auch grafisch dokumentieren möchte, kann hierzu den Bereich Zeichnung nutzen und hier sowohl die pathologischen Befunde als auch die durchgeführten Prozeduren mittels verschiedener grafischer Tools auf der vorgegebenen Zeichnung eintragen. (Abb. 5) SFA.dok erstellt automatisiert den detaillierten Operationsbericht einschließlich der gewünschten Nachbehandlung und bietet die Möglichkeit, die angefertigte Zeichnung zum Befund und der durchgeführten Therapie und je nach Bedürfnissen intraoperativ angefertigte Bilder in den Bericht mit einzubinden. OP-Bildberichte, Epikrisen oder Arztbriefe können ebenfalls aus dem Programm heraus noch im OP kreiert werden und beschleunigen damit die Kommunikation mit Zuweisern und weiterbehandelnden Ärzten oder Physiotherapeuten. (Abb. 6) SFA.dok läuft auf allen Windows Rechnern ab Windows 95, also Windows 9xx, 2000, NT oder XP. Erforderlich sind mind. 50 MB freier Platz auf der Festplatte und 64 MB RAM, empfohlen werden 256 MB RAM. Die Software ist netzwerkfähig und kann über eine GDT- oder HL7-Schnittstelle mit den meisten Praxis- oder Kliniksoftwaresystemen verbunden werden, um so den Datentransfer von Patientendaten nach SFA.dok und umgekehrt den Transport der OP-Daten in das Praxis- oder Kliniksystem zu ermöglichen. Da für die vergleichende Beurteilung verschiedener Therapieoptionen wissenschaftlich evaluierte Scores unverzichtbar sind, wurden für die Erfassung der Ergebnisqualität verschiedene Scores in SFA.dok eingebunden, die vom Anwender optional genutzt werden können: IKDC-Score (International Knee Documentation Committee): weltweit akzeptierte Form für die Beurteilung von Kniebandinstabilitäten, wobei subjektive und objektive Parameter in die vier für die Evaluation maßgeblichen 4

5 Gruppen (subjektive Beurteilung, Symptome, Beweglichkeits- und Stabilitätsprüfung) einfließen [1]. WOMAC-Score (Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index): patientenorientierter Bogen, der vom Patienten selbst ausgefüllt wird. Er hat sich international gerade bei Fragestellungen zur Arthrose gegenüber dem SF 36 und dem Lequesne-Index durchgesetzt. Er besteht aus im Originalscore 24 Fragen, die in Abschnitt A mit 5 Fragen den Schmerz, im Abschnitt B mit 2 Fragen die Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit und in Abschnitt C mit 17 Fragen die Funktion des Gelenkes bewerten [2]. FLANDRY-Score: Der standardisierte Fragebogen wurde 1991 von Flandry et al. entwickelt [3] wurde von Höher et al. eine deutsche Version verfasst und validiert [4]. Es handelt sich beim Flandry-Score um eine mittels visueller Analogskalen (VAS) erfasste subjektive Selbstbeurteilung des Patienten anhand von 28 Fragen, die spezifische Symptome wie Schmerzen und Schwellung sowie Einschränkungen bei Alltagsbelastungen und sportlicher Aktivität beurteilen. Jedem Markierungsfeld der VAS ist ein Zahlenwert von 0 bis 10 zugeordnet. Aus der Summe ergibt sich der sogenannte Flandry-Score. Hohe Werte korrelieren dabei mit einer guten Einschätzung, niedrige entsprechend mit einer schlechten Einschätzung des prä- oder postoperativen Zustandes durch den Patienten. Die Fragen der beiden patientenorientierten Scores können vom Patienten direkt am Bildschirm beantwortet werden. Alle Daten werden lokal oder über die Schnittstellen im Klinik- oder Praxisnetz den übrigen Patientendaten zugeordnet. Nach Export der anonymisierten Datensätze in die zentrale Datenbank der SFA erhalten die Anwender der Software von der SFA regelmäßig kostenlose Auswertungen, in denen die Daten der gesamten Datenbank den eigenen Daten gegenübergestellt werden. Auch besteht durch die standardisierte Erfassung die Möglichkeit, mit den eigenen Daten an Multicenter-Studien teilzunehmen, die gerade für weniger häufig vorkommende Krankheitsbilder oder auch die Evaluation verschiedener Operationsverfahren, wie z.b. beim Ersatz des vorderen Kreuzbandes, interessant sein können. Bei der Dokumentation mit SFA.dok wird der Operateur von einem intelligenten, lernfähigen Programm unterstützt, spart Zeit und Kosten ein und hat gleichzeitig eine 5

6 umfassende Dokumentation seiner Operation. Auch wenn die Zeitersparnis durch die detaillierte Form der Dokumentation auf den ersten Blick zunächst nicht evident wird, überzeugen die verschiedenen Tools wie Selbstlernfelder oder die Schaffung individueller Textblöcke für Standardprozeduren oder Standardnachbehandlungen und die Vorgabe feststehender oder immer wiederkehrender Teams nach der für jede neue Software notwendigen Eingewöhnungszeit und der auf die individuellen Bedürfnisse ausgerichteten Einrichtung und Gestaltung des Programms auch den letzten Skeptiker. SFA.dok stärkt durch die valide Datensammlung und die integrierten Instrumente der Qualitätssicherung die Position des Arthroskopeurs bei künftigen Entscheidungen im Gesundheitswesen. Das Programm ist von der Struktur so flexibel gestaltet, dass eine Anpassung an zukünftige Anforderungen durch die SFA ohne größeren technischen Aufwand jederzeit möglich sein wird. Die durch die integrierten Outcome-Messungen auf einer so breiten Basis möglichen vertieften Untersuchungen der Ergebnisqualität eröffnen dem Feld der Arthroskopie eine neue Möglichkeit, die Bedeutung dieser Disziplin durch die Dokumentation der Ergebnisse und insbesondere der Patientenzufriedenheit zu stärken, aber auch mögliche Verbesserungspotentiale aufzuzeigen. SFA.dok ist bei der SFA zum Preis von 1.000,- EUR für das Kniemodul und zusätzlichen 250,- EUR für das Zusatzmodul Schulter erhältlich. Sämtliche Auswertungen und Updates sind im Weiteren kostenlos. Fazit für die Praxis Die Dokumentation der Arthroskopie muss vollständig und aussagekräftig sein und sich dennoch effizient erstellen lassen. Die netzwerkfähige Dokumentations-Software SFA.dok der Stiftung zur Förderung der Arthroskopie (SFA) erfüllt diese Voraussetzungen und ermöglicht darüber hinaus die ganz individuelle Gestaltung und Vorgabe häufig benutzter OP- Verfahren. Die automatisierte Berichterstellung beschleunigt und verbessert 6

7 die Kommunikation. Die Möglichkeiten zur Messung der Ergebnisqualität ergänzen und optimieren die Qualitätssicherung bei der Arthroskopie. Literatur: 1. Hefti E, Müller W, Jakob RP, Stäubli HU (1993) Evaluation of the knee ligament injuries with the IKDC form. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1: Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH, Campbell J, Stitt LW (1988) Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 15: Flandry F, Hunt JP, Terry GC, Hughston JC (1991) Analysis of subjective knee complaints using visual analog scales. Am J Sports Med 19: Höher J, Münster A, Klein J, Eypasch E, Tiling T (1995) Validation and application of a subjective knee questionnaire. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 3:

8 Abbildungen: Abb. 1: Eingabe/Übernahme der Stammdaten 8

9 Abb. 2: Dateneingabe zur Anamnese und zur präoperativen Bildgebung 9

10 Abb. 3: Eingabe OP-Befunde und Therapie 10

11 Abb. 4: Dateneingabe bei postperativer Untersuchung z.b. IKDC 11

12 Abb. 5: grafische OP-Dokumentation 12

13 Abb. 6: OP-Bericht mit Zeichnung 13

14 Priv.-Doz. Dr. med. Thomas Barthel Orthopädische Universitätsklinik König-Ludwig-Haus Brettreichstr Würzburg Tel Fax