Personalfragebogen. (Stand ) Arbeitgeber/Firma: (Firmenstempel) 1. Angaben zur Person (Bitte die entsprechenden Nachweise einreichen)

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1 Arbeitgeber/Firma: (Firmenstempel) 1. Angaben zur Person (Bitte die entsprechenden Nachweise einreichen) Name, Vorname: Anschrift (Straße, PLZ, Wohnort): Geburtsdatum, Geburtsort, Geburtsname: Familienstand: Anzahl Kinder : (Kopie Geburtsurkunde Kinder) Staatsangehörigkeit: Sozialversicherungsnummer: (Kopie Sozialversicherungsausweis) Identifikationsnummer (auf LSt-Karte): AGS-Schlüssel (auf LSt-Karte) Finanzamt-Nr. (auf LSt-Karte): Lohnsteuerklasse: (Lohnsteuerkarte 2010!) Konfession: 1

2 Bankverbindung: Kreditinstitut Name: Konto-Nr.: Bankleitzahl: BIC: - _ IBAN: Arbeitsvertrag: - Gibt es einen schriftlichen Arbeitsvertrag? (wenn ja, diesen bitte einreichen) 2. Angaben zur Beschäftigung Art der Beschäftigung (Festanstellung, Aushilfe/geringfügige Beschäftigung, Praktikum...): Beschäftigt als (Berufsbezeichnung): Beginn und Ende der Beschäftigung: (Arbeitsvertrag) Befristetes Beschäftigungsverhältnis: Wenn ja, bis wann (bitte Datum eintragen):.. Berufsjahre: Höchster Schulabschluss o Ohne Schulabschluss (1) o Haupt-/Volksabschluss (2) o Mittlere Reife oder gleichwertig (3) o Abitur/Fachabitur (4) o Abschluss unbekannt (9) 2

3 Höchster beruflicher Ausbildungsabschluss: (Approbationsbescheinigung, Immatrikulationsbescheinigung, sonst. Nachweise) o Ohne beruflichen Ausbildungsabschluss (1) o Abschluss einer anerkannten Ausbildung (2) o Meister/Techniker o. gleichwertig (3) o Bachelor (4) o Diplom/Magister/Master/Staats-examen (5) o Promotion (6) o Abschluss unbekannt (9) Arbeitnehmerüberlassung: Vertragsform: o Unbefristet/Vollzeit (1) o Unbefristet/Teilzeit (2) o Befristet/Vollzeit (3) o Befristet/Teilzeit (4) Durchschnittliche (regelmäßige) Arbeitszeit: Stunden/Woche: Std./Tag: Mo Di Mi Do Fr Sa Vereinbartes Bruttoarbeitsentgelt: Gehalt/Monat: Stundenlohn ( /Std.): Jahresurlaubsanspruch (Arbeitstage/Werktage): 3. Zusatzleistungen Vermögenswirksame Leistungen (Arbeitgeber- Zuschuss): (Vertragsblatt für VWL vorlegen) Betriebliche Altersvorsorge (Direktversicherung): (Kopie Vertrag) 3

4 Fahrgeld: Betrag: Einfache Fahrtstrecke Wohnung Arbeitsstätte in Kilometern: Sonderzahlung: a) Ist eine Sonderzahlung fest vereinbart? ODER: b) Wird eine Sonderzahlung vom Arbeitgeber freiwillig gewährt? ODER (bei geringfügig Beschäftigten): c) Verzichtet der Arbeitnehmer/ die Aushilfe im Vorfeld auf Zahlung einer Sondervergütung? 4. Angaben zu momentan ausgeübten, weiteren Beschäftigungen Neben meiner Beschäftigung (siehe Nr. 2) bin ich: Arbeitnehmer/in bei: Schüler/in: Klasse: Voraussichtliches Ende des Schulbesuches: Bei Besuch der letzten Klasse: - Anschließend Studium beabsichtigt?, 4

5 Zeitpunkt: - Anschließend Berufsausbildung?, Zeitpunkt: Student/in: (Immatrikulationsbescheinigung/-en) Voraussichtliches Ende des Studiums: o Datum:... Ausübung der Beschäftigung nur in den Semesterferien?: Handelt es sich um ein in einer Prüfungs- /Studienordnung vorgeschriebenes Zwischenpraktikum? Sonstiges: Bestehen Minijobs (Anstellungen auf 400- Euro-Basis bzw. ab auf 450-Euro- Basis ) Wenn ja, wann wurde/n diese Beschäftigungen aufgenommen?.. Bitte Anzahl und die jeweiligen Arbeitgeber sowie das jeweilige mtl. Entgelt pro Arbeitgeber angeben o Beginn der anderen geringfügigen Beschäftigung (Sozialversicherungsanmel- 5

6 dung/en):... o Anzahl:... o Mtl. Entgelt:... Besteht eine Anstellung auf Lohnsteuerkarte (= lohnsteuer-/sozialversicherungspflichtige Hauptbeschäftigung)? Wenn ja, bitte Name und Adresse des Arbeitgebers dieser Hauptbeschäftigung angeben o Name:... o Adresse: Angaben zur Krankenversicherung Art der Krankenversicherung (gesetzlich, privat, freie Heilfürsorge usw.): Name der Krankenkasse/ des Versicherungsunternehmens: (Mitgliedsbescheinigung Krankenkasse) Falls keine gesetzliche Krankenversicherungspflicht besteht (wegen Überschreiten der Verdienstgrenzen) und Beiträge an eine private Krankenversichrung abgeführt werden sollen, werden zusätzlich folgende Unterlagen benötigt: o Freistellungsmitteilung/ Freistellungsbescheid der gesetzlichen Krankenkasse 6

7 o Bescheinigung der Versicherung über die Höhe des zuschußfähigen Versicherungsbeitrages (Bescheinigung nach 257 Abs. 2 SGB V) 6. Angaben zur Rentenversicherung bei nicht geringfügig angestellten Arbeitnehmern (Gehalt über 450,00; gültig auch für Gehalt in der Gleitzone von 450,01-800,00): Art der Rentenversicherung: o Gesetzlich (Beiträge an die Deutsche Rentenversicherungsanstalt o Berufsständisches Versorgungswerk (z. B. Apothekerversorgung; Ärzteversorgung etc.) Bei Rentenversicherung über ein berufsständische Versorgungswerk: - Folgende Belege und Nachweise sind einreichen: a) Mitgliedsbescheinigung Versorgungswerk (Name und Mitgliedsnummer) b) Aktueller Freistellungsbescheid von der gesetzlichen Rentenversicherung durch die Deutsche Rentenversicherung Bund Gültigkeit : Es ist für jede, neu aufgenommene Beschäftigung jeweils ein eigener, neuer Freistellungsbescheid bei der Deutschen Rentenversicherung Bund zu beantragen 7

8 7. Angaben zur Rentenversicherung (nur bei Minijobs bis 450,00 siehe Nr. 2) (Rechtsänderung ab !) Bei Anstellung auf 450,00- -Basis werden in der Regel durch den Arbeitgeber pauschale Abgaben zur Rentenversicherung (z. Z. 15%) abgeführt. Für den Arbeitnehmer besteht für Einstellungen ab grundsätzlich eine eingeschränkte Rentenversicherungspflicht in Höhe der Differenz (z. Z. 3,90%) zwischen dem gesetzlichen Rentenversicherungsbeitrag (z. Z. 18,90%) und den pauschalen Arbeitgeber-Abgaben (z. Z. 15,00%). Der Arbeitnehmer kann sich von dieser Rentenversicherungspflicht auf Antrag befreien lassen. Der Antrag hat schriftlich beim Arbeitgeber zu erfolgen und ist der Minijob-Zentrale spätestens innerhalb von 6 Wochen (ab Beschäftigungsbeginn) zu melden. Widerspricht die Minijob-Zentrale dem Befreiungsantrag nicht innerhalb eines Monats, gilt die Befreiung vom Ersten des Kalendermonats an als erteilt, in dem der Befreiungsantrag gestellt wurde, frühestens ab Beschäftigungsbeginn. Eine Befreiung kann nur ab dem Beschäftigungsmonat beantragt und gewährt werden, in welchem der Befreiungsantrag dem Arbeitgeber 8

9 vorliegt! Geht der Befreiungsantrag dem Arbeitgeber erst nach dem ersten Kalendermonat der Beschäftigung ein, so kann die Befreiung durch die Minijob-Zentrale erst ab dem Monat gewährt werden, in dem der Antrag dem Arbeitgeber vorliegt! Wird eine Befreiung von der Rentenversicherungspflicht beantragt? Besteht eine Mitgliedschaft in einem berufsständischen Versorgungswerk? Wenn ja, bitte weiter unter Punkt 6. 9

10 8. E N T G E L T P R O G N O S E bei Einstellung (betrifft insbesondere geringfügige Beschäf tigungen) (dient zur sozialversicherungsrechtlichen Einschätzung, ob eine geringfügige Beschäftigung vorliegt oder eine sozialversicherungspflichtige Anstellung): Abzurechnender Eintrittsmonat... Lohn im Eintrittsmonat... a) Voraussichtliches regelmäßiges, monatliches Gehalt:... b) Wurde eine Sonderzahlung vereinbart? c) Wenn eine Sonderzahlung vereinbart wurde, wie hoch wird diese voraussichtlich ausfallen? Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, meinem Arbeitgeber alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen. 9. Unterschrift des Arbeitnehmers Ort, Datum Unterschrift 10

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