Neurorehabilitation bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma: Die Behandlung entspricht dem komplexen Aufbau des Gehirns

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1 Neurorehabilitation bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma: Die Behandlung entspricht dem komplexen Aufbau des Gehirns Dr. med. Michael Kaps, Facharzt für Neurologie, Sozialmedizin/Rehabilitationswesen, Leitung Frührehabilitation, Stellv. Ärztlicher Leiter Neurorehabilitation, Kliniken Schmieder Allensbach, Bis zu Menschen erleiden in Deutschland jährlich ein Schädel- Hirn-Trauma. 80 % der Patienten werden stationär im Krankenhaus behandelt. Je nach Schwere des Traumas können flüchtige Funktionsstörungen mit kurzem Bewusstseinsverlust (Commotio cerebri/gehirnerschütterung) bis zu schwersten Störungen mit der Notwendigkeit der intensivmedizinischen Behandlung und operativen Therapie vorliegen. Schädel-Hirn-Trauma Ein Schädel-Hirn-Trauma ist Folge einer Gewalteinwirkung, die zu einer Funktionsstörung und/oder Verletzung des Gehirns geführt hat. Es kann mit einer Prellung oder Verletzung der Kopfschwarte, des knöchernen Schädels, der Gefäße und/oder der Hirnhaut verbunden sein. Eine Verletzung des Kopfes ohne Hirnfunktionsstörung oder Verletzung des Gehirns bezeichnet man als Schädelprellung. Nach der erlittenen Schwere der Gehirnschädigung werden klinisch heute drei Formen unterschieden, die eine ihnen eigene Langzeitprognose erkennen lassen. Sie werden klinisch allgemein nach der Schweregradeinteilung der Glasgow-Koma-Skala (GCS) in einem Bereich von 3 bis 15 Punkten eingeteilt: Das schwere Schädel-Hirn-Trauma mit Bewusstlosigkeit (GCS 3-8 Punkte), das mittelschwere Schädel-Hirn-Trauma mit deutlichen Zeichen der Beeinträchtigung der Gehirnfunktion (GCS 9-12) sowie das leichte Schädel-Hirn-Trauma (GCS 13-15). 91 % der in Deutschland in eine Klinik überwiesenen SHT sind leichtgradig, ca. 4 % mittelschwer und 5 % schwer. Das Schädel-Hirn-Trauma ist die häufigste Todesursache für Menschen unter 40 Jahre. Aber auch bei Patienten über 75 Jahre ist die Sterblichkeit erhöht. Kleinkinder und Personen unter 25 Jahre sind statistisch am häufigsten betroffen. Ursächlich spielen Stürze im häuslichen Bereich und in der Freizeit (52 %) vor Verkehrsunfällen die größte Rolle, gefolgt von Arbeitsunfällen, Sportunfällen und Schlageinwirkungen. Selten sind in Deutschland im Vergleich zu anderen Ländern wie den USA Schussverletzungen. Häufig ist der Gebrauch von Alkohol vorausgegangen. Zusätzliche Verletzungen anderer Körperbereiche finden sich bei 60 % der Patienten (sog. Polytrauma). Die Symptomatik der Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas beruht einerseits auf dem Ausmaß umschriebener primärer Verletzungen des Gehirns und diffuser traumatischer Schäden, die v. a. durch Rotationsbeschleunigungen und daraus resultierende Scherkräfte an Gewebsgrenzen im Gehirn auftreten. Anderseits finden sich auch sekundäre Schädigungen durch Sauerstoffmangel (Hypoxie), Kreislaufstörungen (Hypotonie), Hirnschwellung (Hirnödem) oder Raumforderungen durch traumatische Blutungen. Durch die Verbesserung der notfallund intensivmedizinischen Behandlung überleben heute mehr Patienten auch schwere Schädel-Hirn-Verletzungen. Damit ist die Behandlung von Schädel-Hirn-Traumen aufgrund der individuellen und gesellschaftlichen Folgen von großer versorgungspolitischer Bedeutung. Als Folge dieser Entwicklung wurde Anfang der 1990er Jahre das Versorgungssystem der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation bundesweit aufgebaut. Heute steht den Patienten ein integriertes Versorgungssytem zur Verfügung, in dem alle Patienten entsprechend dem Schweregrad der neurologischen Funktionsstörungen die für sie notwendige spezifische stationäre neurorehabilitative Behandlung finden (Phasenmodell nach BAR, Abb. 1). Phasenmodell der neurologischen Rehabilitation Phase A Während der akutmedizinschen Versorgung (Phase A) steht die Behandlung der Schäden auf struktureller Ebene im Vordergrund: Hirnblutungen, Frakturen, Hirnschwellung, Abflussstörungen des Hirnwassers (Hydrozephalus), Infektionen, Epilepsien und deren Komplikationen. Die Behandlungsmöglichkeiten der verbleibenden Störungen auf neurofunktioneller Ebene reichen in der neurologischen Rehabilitation von der Koma-Rehabilitation und vegetativen Stabilisierung mit Entwöhnung vom Beatmungsgerät in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation (Phase B) über die postpri- 2

2 Abb. 1: Phasenmodell der neurologischen Rehabilitation (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, BAR) märe Rehabilitation (Phase C), die allgemeine Rehabilitation (Phase D), die medizinisch-berufliche Rehabilitation und berufliche Wiedereingliederung (Phase E) bis zur aktivierenden Langzeitpflege (Phase F). Rehabilitation bedeutet Wiederbefähigung. Im Sinne des bio-psycho-sozialen Krankheitsmodells der WHO wird die Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit, Aktivitäten und selbständigen Teilhabe des Patienten in seinem Lebensumfeld wie vor dem Unfall angestrebt. In der neurologischen Rehabilitation wird zum Erreichen dieses Ziels die Wiederherstellung der gestörten Hirnleistungen (Restitution) gefördert. Das Prinzip der Kompensation beinhaltet den Erwerb bzw. die Anwendung von Ersatzstrategien, z. B. den Einsatz von Augenbewegungen zur Kompensation eines Gesichtsfeldausfalls, wenn eine Restitution nicht ausreichend erreichbar ist. Adaption umfasst die Angleichung der Umwelt an die Beeinträchtigungen, z. B. das Nutzen eines Gedächtnistagebuchs bei schweren Gedächtnisstörungen. Nach Hirnschädigungen können die geänderten Anforderungen zu einer Umorganisation der verschonten Abschnitte des Gehirns führen (neuronale Plastizität), die dann Funktionen übernehmen, an denen sie bisher nur partiell beteiligt waren. Reha-Assessment Nach Abschluss der akutmedizinischen Behandlung (Phase A) ist die Verlegung in eine Fachklinik für Neurorehabilitation notwendig, wenn bei den Patienten trotz optimaler akutmedizinischer Therapie aufgrund bleibender neurofunktioneller Störungen eine Rehabilitationsbedürftigkeit besteht. Die Phasenzuordnung orientiert sich an der Schwere der verbleibenden neurofunktionellen Störungen entsprechend dem schon beschriebenen Phasenmodell. Eingangs findet eine interdisziplinäre Erhebung der individuellen Aktivitäten bzw. Funktionseinschränkungen statt (Reha-Assessment) und es wird anhand der Rehabilitationsziele ein individueller Rehabilitationsplan erstellt. Neben Störungen der Wachheit, der Vitalfunktionen, der Kommunikation, der Motorik, Störungen der Bewegungssicherheit (Ataxie), Störungen der Augenbeweglichkeit, des Sehens, des Gleichgewichts, des Sprechens, des Schluckens sowie der Sensibilität können auch neuropsychologische Störungen vorliegen: Sprachstörungen (Aphasie), Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen, Ablenkbarkeit, Gedächtnisstörungen, Störungen der frontal-exekutiven Funktionen (Planung, Handlung, Impulskontrolle, Entscheidungsfindung, Steuerungsfähigkeit, Kritikfähigkeit, der Fähigkeit zu Abstraktionen, des Wechsels zwischen Handlungsroutinen, der Generierung von Lösungen oder der Fähigkeit, sich in Denken und Motivation Anderer hinein zu versetzen). Reaktionsgeschwindigkeit, Ausdauer und Antrieb sind häufig ebenfalls reduziert. Zusätzlich können auch vorübergehende, evtl. überwachungspflichtige Verhaltens- und Orientierungsstörungen bestehen. PSaktuell 2/2009 3

3 Phase B In der Phase B sind die Patienten bei Aufnahme aus der Akutklinik in der Regel im Koma oder im minimalen Bewusstseinszustand (minimally conscious state) und in ihren Alltagsfunktionen, Lagerung, Bewegung, und Kontrolle der Ausscheidungen vollständig von pflegerisch-therapeutischer Hilfe abhängig. Patienten, die nach mehreren Wochen im Koma nicht aufwachen, können in das Apallische Syndrom (sog. Wachkoma) übergehen. Öfters liegen auch überwachungspflichtige Dyskontrollsyndrome vor mit schwersten Verwirrtheitssyndromen. Es erfolgt eine differenzierte neurologische Funktionsdiagnostik: Laboruntersuchungen inkl. Hormonbestimmungen, Hirnstromkurvenmessung (Elektroenzephalographie), evozierte und ereigniskorrelierte Potentiale, Computertomographie, Kernspintomographie (Abb. 2). Neben der medizinischen Stabilisierung vegetativer Funktionen wie Atmung, Herzkreislauf, Temperatur, Stoffwechsel (Vitalkompetenz) beginnt in der Phase B die vorsichtige Mobilisierung und Aktivierung des Patienten durch das therapeutische Team. Ziele der physiotherapeutischen Behandlung sind die Mobilisierung, die Reduktion erhöhten Muskeltonus (Spastik), die Atmungstherapie und die Behandlung der schweren Lähmungen (Abb. 3). In der ergotherapeutischen Behandlung werden dem Patienten Körpergrenzen im Rahmen der basalen Stimulation vermittelt und stimulierende Reize gesetzt. Unterstützt wird die Therapie ggf. durch aktivierende Medikamente. Ziele der logopädischen Behandlung sind die Erarbeitung eines Kommunikationskanals, der initial nonverbal sein kann sowie die Diagnostik und Therapie von Sprachproduktions- und -verständnisstörungen (Aphasie). Die Schlucktherapeuten versuchen, die Schluckquantität- und -qualität bei schwerer Schluckstörung zu fördern, so dass auf Trachealkanülen zum Schutz vor dem Einatmen von Speichel im Verlauf verzichtet und der Kostaufbau über den Mund begonnen werden kann. Komplikationen wie Lungenentzündungen, Harnwegsinfekte, Abflussstörungen des Hirnwassers (Hydrozephalus), Depressionen und epileptische Anfälle müssen erkannt und sofort behandelt werden. Die intensive Rehabilitationspflege versucht, die Ressourcen des Patienten zur beginnenden Eigenaktivität zu fördern und trägt zur Vermeidung von Thrombosen, Dekubitus, Versteifungen der Muskeln und Gelenke (Kontrakturen) oder Lungenentzündungen bei. Die Verweildauer in der Phase B kann aufgrund der Komplexität der Behandlung mehrere Monate betragen. Phase C Eine Verlegung aus der Phase B oder aus dem Akutkrankenhaus in die Phase C ist sinnvoll, sobald der schädelhirn-verletzte Patient überwiegend bewusstseinsklar sowie kommunikationsfähig ist und einfachen Aufforderungen nachkommen kann. Seine Handlungsfähigkeit reicht jetzt aus, an mehreren Therapiemaßnahmen aktiv teilzunehmen. Ziele der Behandlung in der Phase C sind die Verbesserung der Alltagskompetenz neben der weiteren Optimierung von Antrieb, Motivation, neuropsychologischer Kompetenz, Sprech- und Sprachfunktionen, Kostaufbau, Kontinenz, Behandlung der Lähmungen, Koordinations- und Gleichgewichtsstörungen (Abb. 4) bis hin zum Erreichen einer weitestgehenden Alltagskompetenz. Phasen D und E Liegt ein leichtes Schädel-Hirn-Trauma vor, können Patienten aus dem Akutkrankenhaus direkt in die Phase D übernommen werden. Aber auch Patienten, die in der Phase C wieder handlungs-, lernund kooperationsfähig geworden sind, führen die neurologische Rehabilitation in der Phase D fort. Es besteht inzwischen eine weitestgehende Selbständigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens (Selbstversorgung, Essen, Mobilität). Im Zentrum der Therapie stehen leichte körperli- Abb. 2: Kernspintomographie eines Pat. nach mittelschwerem Schädel-Hirn-Trauma. Klinisch bestanden initial eine Lähmung der rechten Körperhälfte, eine Sprach- und Schluckstörung sowie mangelnde Kontrolle des Rumpfes. Im Bild zeigen sich zentral kleine Verletzungen im Bereich des sog. Balkens (schwarz) sowie Flüssigkeit zwischen Gehirn und Hirnhaut (weiß) Abb. 3: Therapeutische Aktivierung der Atmung eines beatmeten Patienten nach Schädel-Hirn-Trauma in Bauchlage im Rahmen der neurologischen Beatmungsentwöhnung in der Frührehabilitation Phase B 4

4 Abb. 4: Gleichgewichts- und Koordinationstraining in der Phase C che Einschränkungen sowie alltagsund berufsrelevante psychische und neuropsychologische Störungen. Behandlungsziel bei Patienten der Renten- und Unfallversicherung ist die Vorbereitung der beruflichen Wiedereingliederung. Bei Patienten der Krankenversicherung, die nicht mehr erwerbstätig waren, steht die Vermeidung von Pflegebedürftigkeit im Vordergrund. Eine Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung ist häufig erforderlich. Es besteht zusätzlich die Möglichkeit, die Belastbarkeit im beruflichen, häuslichen oder schulischen Bereich vor einem Wiedereinstieg zu erproben oder eine Arbeitstherapie durchzuführen (medizinischberufliche Rehabilitation Phase E). Phase F Bleiben dauerhafte Funktionsstörungen zurück, werden in der Phase F unterstützende und zustandserhaltende Maßnahmen angeboten. Die Phase F zielt darauf ab, den erreichten Funktionszustand zu sichern, Spätfolgen nach Schädel-Hirn-Trauma zu lindern, sekundäre Komplikationen zu vermeiden und potentielle Voraussetzungen für eine erneute Rehabilitation frühzeitig zu erkennen. Die Erfahrung zeigt, dass die neurologische Rehabilitation nach einem Schädel-Hirn-Trauma häufig wiederholte Maßnahmen erfordert, bei denen sich stationäre, teilstationäre und ambulante Therapien ergänzen (Sekundär- und Tertiärrehabilitation). Langzeitverlauf Im Langzeitverlauf waren nach sechs Monaten mehr als zwei Drittel der rehabilitationsbedürftigen Patienten nach Schädel-Hirn-Trauma im Alltagsbereich selbständig, klagten aber noch über Mängel in Bezug auf Freizeitaktivitäten, berufliche Wiedereingliederung und das Sexualleben. Neuropsychologisch fanden sich häufig noch Vergesslichkeit, verlangsamtes Denken, Reizbarkeit, Gedächtnisprobleme und Konzentrationsschwächen. Zusätzlich liegen öfters noch Depressionen und Angststörungen vor. Die Suizidrate der Patienten nach Schädel-Hirn-Trauma ist im Verlauf des Lebens sechsfach gegenüber der Normalbevölkerung erhöht, was medizinisch Berücksichtigung finden muss. Bei versorgenden Angehörigen von Patienten mit schwerem Schädel- Hirn-Trauma zeigt sich, dass viele Angehörige durch die Belastung auch selber behandlungsbedürftig werden können. Prognose Die für Patienten, Angehörige und die Behandler wichtigste Frage ist die nach der Prognose. Sie ist ebenfalls ein wichtiger Aspekt in gutachterlichen medizinischen Stellungnahmen. Die Sterblichkeit von Patienten mit einem schweren Schädel-Hirn-Trauma ist sehr hoch (30-40 %) % der Patienten bleiben schwerbehindert, % mittelgradig behindert und 7-27 % der Patienten erholen sich gut. Bei den Patienten nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma sind trotz optimalem Nutzen der Versorgungskette körperliche und/oder nichtkörperliche Behinderungen im Langzeitverlauf relativ häufig vorhanden. Sie können von leichten neuropsychologischen Störungen der Belastbarkeit, der Merkfähigkeit und/oder des Verhaltens bis zu schwersten Behinderungen wie z. B. einem Wachkoma (Apallisches Syndrom) reichen. Aber auch nach einem leichten Schädel- PSaktuell 2/2009 5

5 Hirn-Trauma, welches prozentual die häufigste Form darstellt (s. o.), kann es bei den Patienten zu einem posttraumatischen Syndrom mit Kopfschmerzen, Nackenschmerzen und vegetativen Störungen, z. B. des Schlaf-Wach-Rhythmus, der Schweißoder Gefäßregulation kommen, welches insbesondere bei drohender Chronifizierung interdisziplinär schmerzpsychologisch, soziotherapeutisch und ggf. neuropsychologisch weiterbehandelt werden sollte. Klinische Hinweise für eine strukturelle Verletzung des Hirngewebes sind neben fokalneurologischen Zeichen wie z. B. Lähmungen, Gefühlsstörungen oder Sprachstörungen eine länger als eine Stunde dauernde Bewusstseinsstörung, eine Gedächtnislücke (Amnesie) von mehr als acht Stunden oder eine Verwirrtheit über mehr als 24 Stunden. Auch der Nachweis von typischen Veränderungen bei der Ableitung der Hirnstromkurven nach 24 Stunden weist auf eine substanzielle Hirnschädigung hin. Die Dauer der Bewusstseinsstörung und der Amnesie sowie der klinische Untersuchungsbefund geben einen ersten Hinweis auf die Prognose der Erkrankung. Bildgebende Verfahren wie die Kernspintomographie und elektrophysiologische Funktionsuntersuchungen, wie sie auch beim Reha-Assessment der Phase B durchgeführt werden (s. o.), ergänzen die Befunde. Das Ausmaß der schon oben erwähnten diffusen traumatischen Schädigungen bestimmt zu einem wesentlichen Grad die Langzeitprognose und kann mit der Kernspintomographie partiell erfasst (sog. T2*-Gradientenwichtung). Neuere Entwicklungen mit Nachweis der gestörten Diffusion der Wassermoleküle im Gehirn verbessern die bildgebende Diagnostik in Zukunft Versicherungsrechtlich sind die Bewertung der Spätfolgen und der Zusammenhang mit anderen Hirnerkrankungen relevant. So sind z. B. eine progrediente Wesensänderung bei unzureichend behandeltem posttraumatischen Anfallsleiden, eine vorzeitige dementielle Entwicklung oder ein Schlaganfall nach traumatischem Gefäßverschluss eines Halsgefäßes (Dissektion) nach Ausschluss anderer Ursachen im Einzelfall als Folgen eines Traumas denkbar. Wiederholte Kopftraumen können zu chronischen traumatischen Substanzschäden (Enzephalopathien) z. B. bei Sportlern führen. Fazit In Deutschland sind in den letzten 20 Jahren auch im internationalen Vergleich mit dem Phasenmodell der neurologischen Rehabilitation vorbildliche Strukturen für eine frühe Rehabilitation von Patienten mit schweren Schädigungen des zentralen und peripheren Nervensystems geschaffen worden. Es gibt einen weitgehenden politischen und medizinischen Konsens, dass die neurologischneurochirurgische Frührehabilitation der Phase B erhalten werden muss. Sie eröffnet Patienten mit schweren neurologischen Schädigungen zu großen Erfolgen führende Rehabilitationschancen, verbessert die Lebensqualität der Patienten und trägt nationalökonomisch wesentlich dazu bei, Pflegebedürftigkeit zu vermeiden bzw. zu vermindern. Aufgrund der hohen Verweildauerinhomogenität sind pauschalierte Entgeltsysteme wie die Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups/DRG) aus dem Bereich der Akutmedizin für diesen Leistungsbereich nicht leistungsgerecht. Weder können die komplexen neurofunktionellen Störungen adäquat abgebildet werden noch wird der intensive multiprofessionelle rehabilitative Leistungsaufwand genügend berücksichtigt. Hier muss auch im Sinne der Patienten auf die bewährte Abrechnung durch tagesgleiche Pflegesätze weiterhin bestanden werden. 6