Blutungsneigung Limiten der Abklärung. Thurgauer Symposium Rudolf Benz OAmbF KSM

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1 Blutungsneigung Limiten der Abklärung Thurgauer Symposium Rudolf Benz OAmbF KSM

2 Themen Anamnestische Beurteilung von Blutungen Klinik Laborabklärungen Zusammenfassung

3 Schwere, angeborene Blutungsneigungen äussern sich schon in der Kindheit und in der Familieanamnese. Leichte Blutungsneigung sind aber nicht immer einfach zu erfassen und einzuschätzten und abhängig von den Umständen.

4 Trägerinnen des Hämophilie-Gens haben eine 80% höhere Wahrscheinlichkeit, eine Eisensubstitution zu benötigen als «Nichtträgerinnen». Plug et al Blood 2006

5 Eisenmangel Homepage CDC

6 Unterschied der Prävalenz des Eisenmangels Menstruationsblutung

7 5-10% der Frauen suchen ärztliche Beratung wegen Menorrhagie auf (Prävalenz whs. bei 15%). Definition(en) der Menorrhagie: Blutverlust über 80ml/Zyklus, gleichzeitige Anämie, tiefer Eisenspeicher, Koagel von > 2.8cm, Tampon oder Bindenwechsel in der Nacht oder < 1h am Tag

8 Kouides Thromb Haemost 2007

9 Rodeghiero, J Thromb Haem 2007

10 Ein breites Screening mit Menorrhagie als einziges Blutungszeichen macht wahrscheinlich mehr Frauen unnötig krank...

11 Zur systematischen Erfassung der Blutungszeichen ist daher ein allgemeiner Score empfohlen z.b. MCMDM (wurde für von Willebrand Mangel validiert)

12 Der cut off liegt bei 3 für Männer und 5 für Frauen

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14 Es braucht eine positive Anamnese, um von einer klinisch signifikanten Blutungsneigung auszugehen. Mit Scores kann die Blutungsneigung beim Patienten nochmals etwas besser eingeschränkt werden.

15 Familienanamnese: mit der Familienanamnese gewinnt man noch mehr Hinweise bezüglich angeborenen Störungen, obwohl die Ausprägung der Erkrankung innerhalb der Familie stark schwanken kann (klassische Hämophilien sind X-Chromosomal, vwd ist autosomal).

16 Neben der Familienanamnese ist vor allem die Frage nach Medikamenten zentral.

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18 Blutungsmuster Ursache? Schleimhautblutungen: von Willebrandfaktor Petechiale Blutungen: Thrombozytenproblem, Gefässwände Grossflächige Blutungen: Störung der plasmatischen Gerinnung Kombination mit Wundheilungsstörungen und verzögerte Blutung: F XIII

19 Was kann untersucht werden? Schäffler et al Mensch, Körper, krankheit, Urban&Fischer, München, 1999

20 Primäre Hämostase Blutungszeit Thromobozytenzahl Thrombozytenfunktion

21 Blutungszeit Einziger in-vivo-test Nur bedingt standardisiert Erhebliche Fehlerquellen auf die Durchführung (Druck, Manschettendruck ). Einflussfaktoren (Heparin, Marcoumar, Hautwärme...) Zeit- und personalaufwändig Nicht reproduzierbar und subjektive Interpretierung

22 Thrombozytenzahl Cave: Pseudothrombopenie, Gerinnsel im Röhrchen... Mikroskopisches Differenzialblutbild durchführen

23 Voraussetzungen für PFA 100 Möglichst grosse Kanüle Kein Schütteln des Röhrchens (auch keine Rohrpost) Tc 100G/l zwischen 500G/l Hkt zwischen 30 und 50% Einfluss anderer Gerinnungshemmer (Heparin, Marcoumar...)

24 Limiten vom PFA 100 Fehlenden Korrellation im einzelnen (Streubreite der Resultate) Schlechte Erfassung von Storage pool Erkrankungen (häufigste angeborene Thrombozytenfunktionsstörung) Castaman BJH 2010

25 Von Willebrandfaktor

26 Einflussfaktoren vwf Entzündungen erhöhen vwf Blutgruppe 0 erniedrigt vwf

27 Von Willebrandfaktor Wird bereits durch PFA 100 erfasst (Bindeglied zwischen Gewebe und Tc) Messung funktionell (Ristocetin CoFaktor Test) und antigenetisch

28 Sekundäre Hämostase Quick/INR aptt Faktor XIII

29 Prozent der Verdünnung Quick-Test Prinzip: Durch Zugabe von Gewebethromboplastin und Calcium wird die Gerinnung über das extrinsische System ausgelöst. Die Zeit von der Zugabe des Reagenzes bis zur Gerinnselbildung wird gemessen (TPZ). Mit Hilfe einer Bezugskurve werden die gemessenen Gerinnungszeiten in Prozent der Norm umgerechnet oder als Prothrombin Ratio oder als INR (International normalisierte Ratio) angegeben. Zeit bis zum Gerinnsel in Sekunden

30 Quick-Test Resultat in Sekunden =TPZ Abhängig von Art des Thromboplastins Methode (mechanisch, optisch) Sehr unterschiedliche Messergebnisse mit verschiedenen Reagenzien Normbereich nur reagenzienabhängig möglich, keine Vergleichbarkeit unterschiedlicher Thromboplastine INR = PR ISI ISI = Internationaler Sensitivitätsindex = Steigung der PR gemessen am WHO-Standard (reagenzabhängig) Die INR ist nur in der stabilen Phase der oralen Antikoagulation anwendbar!

31 Quick-Test Verminderung des Quick Leberparenchymerkrankungen Cumarintherapie, Vitamin-K-Mangel Faktorenmangel II, V, VII und X Inhibitoren gegen erfasste Faktoren Hohe Heparindosierung Bei Neugeborenen normal (bis 30 %) Fibrinogenspaltprodukte

32 aptt Aktivatoren Partikelförmige Aktivatoren: Kaolin, Celit, Silikate Lösliche Aktivatoren: Ellagsäure Bei Vollautomaten zunehmend verwendet! Die Art des Aktivators beeinflusst die Sensitivität (Präkallikrein wird in Gegenwart von Kaolin besonders gut erfasst, aber kaum in Gegenwart von Ellagsäure) Referenzbereich Mittlerer Bereich: s (abhängig von Aktivator und Phospholipid) 32

33 aptt Verlängerung der PTT Faktormangel VIII (Hämophilie A), Faktor IX (Hämophilie B), Faktor XI oder XII Faktor-XII-Mangel: ausgeprägte Verlängerung, aber keine Blutungsneigung Ausgeprägter von Willebrand-Faktor- Mangel (vwf dient dem Faktor VIII als Schutzprotein vor Proteolyse) Lupusantikoagulans (= Antiphospholipid- Antikörper) Fibrinogenspaltprodukte Heparin (unfraktioniert)

34 Faktor XIII

35 Faktor XIII Bestimmung/Klinik Faktor XIII wird durch Thrombin aktiviert und kann danach ein messbares Substrat spalten. (Bestimmung funktionell) Ein Mangel führt zu verzögerten Blutungen und zu Wundheilungsstörungen

36 Zusammenfassung Schwere Blutungsneigungen fallen klinisch früh auf Genaue Blutungsanamnese Genaue Familienanamnese Genaue Medikamentenanamnese Labortest: Thrombozytenzahl, PFA-100, Quick/INR, aptt, Fibrinogen, Faktor XIII, von Willebrandfaktor (antigenetisch, funktionell)