Adoleszenz und Suchtentwicklung

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1 Adoleszenz und Suchtentwicklung 5. Juni 2008

2 Das adoleszente Gehirn und Suchtentwicklung: Was ist uns über neurobiologische Wechselwirkungen bekannt? Dr. med. Andrea G. Ludolph Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie Universitätsklinikum Ulm

3 Definitionen und Epidemiologie Beispiel Alkohol Hirnentwicklung in der Adoleszenz Vulnerabilität in der Adoleszenz Biologische Wirkung der Substanzen Unterschiedliche Wirkung in Adoleszenz und Erwachsenenalter

4 Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (F1) Klassifikation Schädlicher Gebrauch (F1x.1). Ein Konsumverhalten, das zu einer Gesundheitsschädigung führt. Diese kann eine körperliche Störung, etwa in Form einer Hepatitis durch Selbstinjektion von Substanzen sein oder eine psychische Störung, z.b. eine depressive Episode durch massiven Alkoholkonsum.

5 Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Abhängigkeitssyndrom (F1x.2). Ein entscheidendes Charakteristikum der Abhängigkeit ist der oft starke, gelegentlich übermächtige Wunsch, Substanzen oder Medikamente (ärztlich verordnet oder nicht), Alkohol oder Tabak zu konsumieren. Die Diagnose "Abhängigkeit" soll nur gestellt werden, wenn 3 oder mehr der folgenden Kriterien zusammen mindestens einen Monat lang bestanden haben oder während der letzten 12 Monate wiederholt vorhanden waren (s. nächsten zwei Folien):

6 Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie p (Forts. Kriterien Abhängigkeit Abhängigkeit ) Ein starker Wunsch oder eine Art Zwang, psychotrope p Substanzen zu konsumieren Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums Ein körperliches Entzugssyndrom (s. F1x.3 und F1x.4) bei Beendigung oder Reduktion des Konsums, nachgewiesen durch die substanz- spezifischen Entzugssymptome oder durch die Aufnahme der gleichen oder einer nahe verwandten Substanz, um Entzugssymptome zu mildern oder zu vermeiden Nachweis einer Toleranz. Um die ursprünglich durch niedrigere Dosen erreichten Wirkungen der psychotropen Substanz hervorzurufen, sind zunehmend höhere Dosen erforderlich

7 (Forts. Kriterien Abhängigkeit ) gg Fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen zugunsten des Substanzkonsums, erhöhter Zeitaufwand, um die Substanz zu beschaffen, zu konsumieren oder sich von den Folgen zu erholen Anhaltender Substanzkonsum trotz Nachweis eindeutiger schädlicher Folgen. Die schädlichen Folgen können körperlicher Art sein, z.b. Leberschädigung, g oder sozialer Art wie Schul- bzw. Arbeitsplatz- verlust durch substanzbedingte Leistungseinbuße, oder psychisch wie bei depressiven Zuständen nach massivem Substanzkonsum.

8 Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie p Substanzspezifische Subtypen: Störungen durch Alkohol (F10) Störungen durch Opioide (F11) Störungen durch Cannabinoide (F12) Störungen durch Sedativa oder Hypnotika (F13) Störungen durch Kokain (F14) Störungen durch andere Stimulanzien einschl. Koffein (F15) Störungen durch Halluzinogene (F16) Störungen durch Tabak (F17) Störungen durch flüchtige Lösungsmittel (F18) und Störungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum sonstiger psychotroper Substanzen (F19).

9 Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie p Störungsrelevante Rahmenbedingungen Die Annahme einer Suchtpersönlichkeit ist umstritten. Als begünstigend muss Suchtverhalten der Eltern und der Gleichaltrigengruppe angesehen werden. Es gibt sog. Trait-Variablen i und Temperamentsfaktoren wie z.b. impulsives Verhalten, die mit einem erhöhten Risiko für Substanzmissbrauch assoziiert sind. Häufig finden sich spezifische Entwicklungsstörungen (Teilleistungsstörungen g bis zum Schulleistungsversagen) g sowie Störungen der neurofunktionalen Entwicklung (MAS Achse IV). Neuere Diskussion: Sucht hat eine signifikante genetische Komponente! Heute wird angenommen, dass 40-60% der Vulnerabilität zur Suchtentwicklung auf genetische Faktoren zurückzuführen ist. Goldman et al, Nat Rev Genet 2005; Hiroi & Agatsuma, Mol Psychiatry 2005)

10 Warum rauchen Jugendliche nicht mehr? Ein Bild mit Seltenheitswert, denn Minderjährige qualmen so wenig wie nie. Das Unglaubliche meldet jetzt die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung. Nur noch 18 Prozent der Jugendlichen rauchen. Wir sind verwirrt: Wird die Jugend nicht immer schlimmer? Aber genau daran liegt es wohl (Bundeszentrale f. gesundheitl. Aufklärung)

11 Nichtrauchen steckt an Warum hören Raucherinnen und Raucher auf zu rauchen? Wegen der Gesundheit? Wegen des Geldes? Diese Gründe mögen bei dem einen oder der anderen eine Rolle spielen, aber in Wirklichkeit werden sie unbewusst durch die Normen ihres sozialen Netzwerks gesteuert. So könnte man überspitzt formuliert die Ergebnisse einer groß angelegten Langzeitstudie interpretieren. Ein US-amerikanisches Forschungsteam hat soziale Netzwerke untersucht und festgestellt, dass nicht einzelne, Darstellung eines sozialen Netzwerks. Raucher/-innen (gelbe Punkte) sondern immer ganze Gruppen gleichzeitig aufhören zu rauchen. sind innerhalb von drei Jahrzehnten vom Zentrum an den Rand der sozialen Gruppen gedrängt worden. Bild: pressetext.de Ein Forschungsteam um Studienleiter Nicholas Christakis von der Harvard Medical School rekonstruierte die sozialen Netzwerke von über Personen und beobachtete deren Entwicklung über einen Zeitraum von 32 Jahren. Die Basis der Untersuchung bildete die Framington Heart Study, die bereits 1948 gestartet wurde. (Bundeszentrale f. gesundheitl. Aufklärung)

12 Cannabiskonsum rückläufig Bundeszentrale für gesundheitliche h Aufklärung stellt neue Studienergebnisse vor Anlässlich des Weltdrogentages, der jedes Jahr am 26. Juni den Blick für die gesundheitlichen, s ozialen und wirtschaftlichen Folgen des Drogenkonsums schärfen soll, stellt die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung aktuelle Studienergebnisse zum Cannabiskonsum Jugendlicher in Deutschland vor. Die Ergebnisse sind Teil einer bundesweiten Repräsentativerhebung, die im Frühjahr 2007 durchgeführt wurde und in der Jugendliche von 12 bis 19 Jahren zu ihrem Cannabiskonsum Auskunft gaben. Die Ergebnisse zeigen einen starken Rückgang im Cannabiskonsum. Auf die Frage, ob sie bisher in ihrem Leben überhaupt schon einmal Cannabis konsumiert haben, antworten aktuell 13 Prozent der 14- bis 17-Jährigen mit Ja. In der vorangegangenen g g Untersuchung der BZgA zum Gebrauch illegaler Drogen aus dem Jahr 2004 lag der Prozentsatz noch bei 22 Prozent.

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14 Alkoholkonsum bei Jugendlichen steigt aktuelle Ergebnisse der Repräsentativuntersuchung 2007 der BZgA zum Alkoholkonsum Jugendlicher: Im Vergleich zu den Ergebnissen der Untersuchungen aus den Jahren 2004 und 2005 ist festzustellen, dass der Alkoholkonsum bei Jugendlichen - nach einem Rückgang zwischen 2004 und 2005 jetzt wieder deutlich angestiegen ist. Dieser Anstieg ist besonders auffällig bei den 16- bis 17-jährigen männlichen Jugendlichen.

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18 Gmünder Ersatzkassendaten: Verdopplung der Notfallaufnahmen Insgesamt, bei den Mädchen verdreifachte sich die Zahl der Klinik- aufenthalte sogar von auf Fälle. Für viele begann der Absturz mit Alcopops

19 Gmünder Ersatzkassendaten: Verdopplung der Notfallaufnahmen Insgesamt, bei den Mädchen verdreifachte sich die Zahl der Klinik- aufenthalte sogar von auf Fälle. Für viele begann der Absturz mit Alcopops

20 Pressemitteilung Nr. 240 vom Diagnose Alkohol: Starker Anstieg junger Krankenhauspatienten WIESBADEN Wie das Statistische Bundesamt zur Aktionswoche zur Alkoholprävention (14. bis 18. Juni) mitteilt, werden in Deutschland immer mehr Kinder und Jugendliche aufgrund akuten Alkoholmissbrauchs stationär im Krankenhaus behandelt: Wurden im Jahr 2000 bereits Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene im Alter von 10 bis unter 20 Jahren mit der Diagnose akute Alkoholintoxikation stationär im Krankenhaus behandelt, waren es 2005 mit mehr als doppelt so viele (+ 104%). Darunter finden sich fast Patientinnen und Patienten, die erst zwischen 10 und 15 Jahren alt waren. Selbst in dieser Altergruppe war ein Anstieg von 57% gegenüber dem Jahr 2000 zu verzeichnen. Rund 62% der jungen Patienten waren männlich und 38% weiblich. Diese Verteilung j g g hat sich seit 2000 kaum verändert. Ein Blick auf die einzelnen Altersklassen zeigt jedoch eine Verschiebung bei den weiblichen Patienten: Während in der Altersklasse der 15- bis unter 20-Jährigen der Anteil sich von 2000 bis 2005 kaum verändert hat (von 34% auf 35%), stieg er in der Altersklasse der 10- bis unter 15-jährigen Mädchen von 44% auf 48% an.

21 Komasaufen liegt im Trend. Jeder vierte Jugendliche trinkt den Statistikern zufolge einmal im Monat fünf Gläser Alkohol oder mehr und zwar quer durch alle sozialen Schichten. Die Drogenbeauftragte sieht nicht zuletzt die Werbeindustrie in der Pflicht. In der Alkoholwerbung müsse es eine bessere Selbstkontrolle geben. Zu oft richteten t sich halkoholwerbespots l direkt an Jugendliche. Drogenbericht 2008

22 WERBEAUSGABEN DER TABAKINDUSTRIE 2006 Werbeausgaben insgesamt davon: Werbung Werbung in Printmedien Außenwerbung Werbung im Kino Werbung im Internet Sonstige Werbung Promotion Sponsorship ,22 Euro ,43 Euro ,77 Euro ,35 Euro ,00 Euro ,51 Euro ,78 Euro ,63 Euro ,16 Euro Drogensuchtbericht h Mai 2008 Werbeausgaben für Alkohol (2005) 564 Mio. DHS Jahrbuch Sucht 2007

23 Steuereinnahmen durch Suchtmittel Deutschland Steuereinnahmen Quelle Tabak ,4 Mrd. IST-Bericht zum Bundeshaushalt Bundesfinanzministerium Alkohol ,6 Mrd. IST-Bericht zum Bundeshaushalt Bundesfinanzministerium Produktion legaler Suchtmittel als Wirtschaftsfaktor Arbeitsplätze in der Alkoholindustrie EU (2006) Arbeitsplätze in der Alkoholindustrie, EU (2006) (Quelle: DHS:

24 Alkohol einige pharmakologische Fakten Rasche gastrointestinale Absorption Abbau 1. Leber cytosoläre ADH Acetaldehyd dann mitochondriale Aldehyddehydrogensse Acetat/Acetyl Coenzym A (NAD + als Cofaktor) (90 %) 2. metabolisiert durch das mikrosomale Äthanoloxidierende Enzym (MEOS) assoziiert mit erhöhtem Metabolismus, erhöhter Sauerstoffverbrauch Zellhypoxie/freie Radikale Induktion der MEOS -- Toleranzentwicklung

25 Alkoholtoxizität Einfluß der Genetik auf Dosis/Wirkung Es gibt Studien (Zwillings- und Adoptionsstudien), die eindeutig einen genetischen Einfluß zeigen (polygenetisch?) Klarstes Beispiel: (reduzierte) Aktivität der ALDH bei 40 % der Chinesen und Japaner -- bewirkt aversive Folgen der Aldehydproduktion (und damit auch ein anderes Toxizitätsprofil) ität

26 Alkohol experimentelle Studien in vivo die meisten Tiere meiden Alkohol wegen des Geschmacks Ausnahme: syrischer Hamster und Inzucht ( inbred ) Nager Voraussetzung: keine Mangel- oder Fehlernährung Anders: wenn Alkohol mit Zucker versetzt ist süßer Geschmack führt zu Konsum, die Alkoholwirkung dann sekundär auch zu Abhängigkeit bei Tieren Hier: Toleranzentwicklung, Entzugssymptome Eindeutige ZNS Neurotoxizität (nicht PNS) mit cerebellären (v.a. Purkinjezellen) und hippocampalen Schäden Meist dendrosomales Läsionsmuster

27 A child who reaches age 21 without smoking, abusing alcohol or using drugs is virtually certain never to do so. -Joseph A. Califano, Jr., -Chairman and President The National Center on Addiction and Substance Abuse at Columbia University Warum ist das so? Was macht Jugendliche so vulnerabel?

28 Adolescents make a lot of decisions that the average 9-year-old would say was a dumb thing to do. (Ronald E. Dahl, Editor Ann NY Acad Science, November 2003)

29 Das Dopaminerge Belohnungssystem und Sucht Reward Pathway and Addiction

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31 - The frontal lobes The frontal lobes play important roles in a variety of higher psychological processes - like planing, decision making, impulse control, language, memory, and others. There is mounting evidence that neuronal circuitry in the frontal lobes is shaped and fine tuned during adolescence, and that experience plays a prominent role in these changes. (Aaron M. White, PhD, Dep of Psychiatry, Duke University Medical Center, Durham, NC, USA)

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34 Earlier Development of the Accumbens Relative to Orbitofrontal Cortex Might Underlie Risk-Taking Behavior in Adolescents Galvan et al., J Neurosci, 2006

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36 Reifungsprozesse in der Adoleszenz und frühem Erwachsenenalter I Warum Suchtentwicklung in der Adoleszenz? - sehr viel höhere Impulsivität als im Erwachsenenalter - Hohe Risikobereitschaft -Neugierverhalten ( novelty seeking)

37 Reifungsprozesse in der Adoleszenz und frühem Erwachsenenalter II Aktive Myelinisierung erfolgt als letztes im präfrontalen Cortex (20. LJ), das heißt Konnektierung von Nervenzellverbänden und Arealen ist noch nicht abgeschlossen Im präfrontalen Cortex des Jugendlichen finden sich im Vergleich zum adulten Hirn: - Erhöhte Myelinisierung - abnehmende Synapsendichte ( pruning ) - abnehmendes Volumen der grauen Substanz ( use it or lose it ) (tierexperimentell verstärkte Apoptose nachweisbar im OFC) - erhöhte präfrontale Aktivierung Limbisches System, Aktivierung des Nucleus accumbens verstärkt im Vergleich zum adulten Gehirn

38 Giedd, Nature Neuroscience, 1999

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42 Konvergierende akute Aktionen von Drogen im VTA-NAc-Schaltkreis - Stimulanzien verstärken direkt die dopaminerge Übertragung im NAc - Opiate machen dasselbe indirekt durch Hemmung der inhibitorischen GABA Interneurone und sie wirken direkt über Opioid-Rezeptoren auf den DA Neuronen im NAc - Nikotin wirkt iktdirekt ktüber nicotinerge Acetylcholinrezeptoren li t an den DA Neuronen und indirekt über diese Rezeptoren an glutamatergen Terminalien, die die dopaminergen Neurone stimulieren - Cannabinoide wirken komplex: CB1 Rezeptoren auf glutamatergen und GABAergen Terminalien im NAc und an Neuronen im NAc selbst

43 Wirkung von Alkohol Alkohol wirkt am GABA A Rezeptor, inhibiert GABA Terminalien in VTA, das führt zur Disinhibition von VTA dopaminergen Neuronen. Wirkt auch über glutamaterge Terminalien (NMDA Rezeptoren) GABAmimetische und NMDA antagonistische Wirkungen induzieren im unreifen Gehirn Apoptose (programmierter Zelltod).

44 Alkohol und andere Drogen induzieren eine Reorganisation im Belohnungs-Schaltkreis Aus: Kalivas &Volkow, American Journal of Psychiatry 162: 8, August 2005

45 Aktivität tät im Gehirn während einer e Gedächtnisaufgabe By courtesy of Susan Tapert, PhD, University of California

46 Langzeitwirkung Alkohol: Unterschiede Adoleszenz - Erwachsenenalter Gedächtnisaufgabe im Morris water maze Die Ratte muss sich die Lokalisation der Plattform unter der Wasseroberfläche merken. Alkohol beeinträchtigt die Performanz bei dieser Aufgabe, und zwar deutlich mehr bei jugendlichen als bei erwachsenen Tieren.

47 Langzeitwirkung Alkohol: Unterschiede Adoleszenz - Erwachsenenalter 25-29

48 Langzeitwirkung Alkohol: Unterschiede Adoleszenz - Erwachsenenalter Alkohol beeinflusst Gleichgewicht und Koordination Alcohol beeinträchtigt Balance und Muskelkoordination. Apparat schräge Ebene Nüchterne Ratte (a) versus intoxikierter Ratte. Alkohol reduziert den Winkel, bei dem die Tiere abrutschen.

49 Langzeitwirkung Alkohol: Unterschiede Adoleszenz - Erwachsenenalter Alkohol beeinflusst Gleichgewicht und Koordination stärker bei den erwachsenen als bei den adoleszenten Tieren. Effekt von Alkohol auf die Performanz im Experiment Schräge Ebene. Adoleszente Ratten sind durch Alkoholintoxikation deutlich weniger beeinträchtigt als adulte Ratten. Möglicherweise ist das adolezente Gehirn bezüglich der motorischen Beeinträchtigung weniger vulnerabel.

50 Zusammenfassung Das Gehirn in der Adoleszenz ist natürlichen Umbauprozessen unterworfen, insbesondere im Bereich des präfrontalen Cortex (anteriores Cingulum). Der präfrontale Cortex spielt im Belohnungssystem eine herausragende Rolle. Durch unterschiedlich schnell ablaufende Reifungsprozesse scheint in der Adoleszenz eine Entkopplung zwischen PFC und NAc zu erfolgen, die zu erhöhter Impulsivität und auch Vulnerabilität beiträgt. Eine gemeinsame Endstrecke aller suchtinduzierenden Substanzen (illegale Drogen, Alkohol, Nikotin) scheinen die glutamatergen und dopaminergen Bahnen im Schaltkreis VTA-NAc-präfrontaler Cortex zu sein. Aufgrund der natürlichen Instabilität in der Adoleszenz entwickelt sich Sucht bei genetischer Disposition und entsprechenden externen triggernden Umwelteinflüssen besonders leicht.

51 Jugendliche sind im Besitz eines schnellen Sportwagens. Leider funktionieren die Bremsen schlecht.

52 Frage 1: Welche Aussage zum Konsum von Ethylalkohol in Deutschland trifft zu? A) Der Anteil der behandlungsbedürftigen Alkoholiker an der Bevölkerung (>18 Jahre) wird auf 1 bis 2% geschätzt. B) Bei Frauen liegt der Schwellenwert (g/kg g KG) für Gesundheitsschädigung durch täglichen Alkoholkonsum niedriger als bei Männern. C) Bereits bei mäßigem Alkoholkonsum (ca. 20g/Tag) ist das Risiko koronarer Herzerkrankrankung bei Männern signifikant erhöht. D) Die Kosten für stationäre Rehabilitation Alkoholkranker werden bei gesetzlichen Krankenversicherten in der Regel von der Krankenkasse getragen. E) In Deutschland werden zwischen 4000 und 6000 Todesfälle pro Jahr auf Alkoholmissbrauch zurückgeführt.

53 Frage 2: Welche der Aussagen über die Ätiologie des Alkoholismus trifft nicht zu? A) Es sind Hinweise auf eine genetische Komponente bekannt. B) Nach vorherrschender psychoanalytischer y Ansicht spielt Fixierung auf der analen Phase die zentrale Rolle. C) Bei Jugendlichen spielt Imitationslernen von Erwachsenen eine Rolle. D) Konformitätsverhalten in der beruflichen Umwelt ist von Bedeutung für die Entstehung von Alkoholismus. E) Menschen mit prämorbider Persönlichkeitsstruktur sind häufig durch i i d i F t ti t l k i h t d i eine niedrige Frustrationstoleranz gekennzeichnet und neigen zum Alkoholismus.

54 Frage 3: Im Rahmen der Abhängigkeit von psychotropen Substanzen zählt nicht zu den Kriterien des Abhängigkeitssyndroms (nach ICD-10): A) Verminderte Kontrollfähigkeit hinsichtlich des Substanzkonsums B) Körperliches Entzugssyndrom C) Fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen zugunsten des Substanzkonsums D) Substanzkonsum trotz schädlicher Folgen E) Zunehmende Effekte bei gleichbleibender Menge des Substanzkonsums

55 Internet-Adressen: ih / _ abuse/publications/en/neuroscience c Der Einstieg in den Ausstieg td JUST Jugendsuchttherapie (medizinische Rehabilitation)

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57 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Ende des ersten Teils Andrea G. Ludolph doch der zweite folgt sogleich.

58 Aufmerksamkeitsdefizit- Aufmerksamkeitsdefizit Hyperaktivitätsstörung ADHS

59 9. Ausbildung, Weiterbildung, Fortbildung Bundesärztekammer Angesichts der Bedeutung der Störung muss gefordert werden, dass sie sowohl im Studium als auch in der Weiterbildung und Fortbildung verschiedener Berufsgruppen verankert wird. Für die Ärzteschaft ist die zertifizierte Fortbildung hierfür ein geeignetes Medium (vgl. (14)). 9.1 Medizinstudium, ärztliche Weiterbildung und Fortbildung Es ist zu fordern, dass die ADHS / HKS, ebenso wie andere psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters, sowohl im Curriculum für Studierende der Humanmedizin stärker verankert als auch in die Weiter- und Fortbildung der Kinder- und Jugendpsychiater, Kinder und Jugendärzte, Allgemeinärzte und aller anderen Arztgruppen, die mit Kindern und Jugendlichen zu tun haben, stärker einbezogen wird. Auch in den Prüfungsfragen für die verschiedenen Abschnitte der ärztlichen Prüfung muss die ADHS / HKS stärker berücksichtigt t werden. Sie ist ebenso umfassend in die Weiterbildungsgänge der oben genannten Facharztgruppen einzubeziehen und in Fortbildungsveranstaltungen stärker zu berücksichtigen.

60 ADHS Definition Epidemiologie Diagnostik Pathophysiologie Therapie DER SPIEGEL vom

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62 Was kennzeichnet ADHS / ADS oder HKS? Unaufmerksamkeit Hyperaktivität Impulsivität Symptome treten mindestens in zwei unterschiedlichen Kontexten auf (meist Schule und zu Hause) Manifestation vor dem 7. Lebensjahr und Dauer von mindestens 6 Monaten Nach DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual, American Psychiatric Association, 1994) gibt es 3 Subtypen: Der unaufmerksame Typ (IN), der hyperaktive-impulsive Typ (HI), der kombinierte Typ (CB) CB entspricht am ehesten der hyperkinetischen Störung nach ICD 10 (F 90) In der ICD 10 kann die häufige Komorbidität mit St des Sozialverhalten extra In der ICD 10 kann die häufige Komorbidität mit St. des Sozialverhalten extra diagnostiziert werden (Hyperkinet. Störung des Sozialverhaltens)

63 Symptomatik Die zehn wichtigsten Symptome bei ADHS: Unaufmerksamkeit und leichte Ablenkbarkeit Hyperaktiv und/oder verträumt Vergesslichkeit und schlechtes Kurzzeitgedächtnis das Kind wirkt zerstreut und chaotisch große Probleme beim Einhalten von Regeln Impulsivität Schul- und Lernprobleme, Vermeidungsverhalten beim Lernen Große Stimmungsschwankungen in kurzer Zeit Geringer Selbstwert Problematisches Sozialverhalten, gliedert sich nicht in Gruppen ein

64 Häufigste Komorbiditäten und Differentialdiagnosen Teilleistungsstörungen Lernbehinderung Störung des Sozialverhaltens oppositionelle Verhaltensstörung tö Angststörung Zwangstörung posttraumatische Belastungsstörung Depression bipolare Störung Tic-Störungen Anpassungsstörungen

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66 Die Prävalenz der ADHS bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Erste Ergebnisse aus dem Kinder- und Jugendgesundheitssurvey g (KIGGS) Eltern beantworteten Fragebögen - Von 7569 Jungen und 7267 Mädchen im Alter von 3 17 Jahren - Verhaltensbeobachtungen von 7919 Kindern (Alter 3-11 Jahre) Als Kind mit ADHS wurde eingruppiert - Wenn zuvor von Arzt oder Psychologen ADHS Diagnose nach Angaben der Eltern gegeben worden war (4,8 %) - Als ADHS-Verdachtsfall Verdachtsfall wenn die Eltern im SDQ > 7 auf der Unaufmerksamkeits_/Hyperaktivitätsskala gaben (4,9%) Bei Jungen um den Faktor 4,3 häufiger als bei Mädchen. Bei 1,8% aller teilnehmenden Vorschulkinder wurde ADHS diagnostiziert. Im Grundschulalter bei jedem 10. Jungen und jedem 43. Mädchen. Schlack et al., Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 5/6 2007

67 MPH prescriptions in Germany DDD = 30 mg; 40 X increase in the last 10 years 0.3 million 30 DDD in million in million 2004 Million DDD 10 5 DDD = Defined daily dose x in the last 15 years

68 ADHS Genetik Zwillingsstudien zeigen genetische Vulnerabilität. (> 2000 Paare, monozygote Zw % Konkordanz, Dizygote 35%) Adoptionsstudien zeigen einen stärkeren genetischen Einfluss als Umwelteinfluss ( shared environment in Adoptionsstudien). Geschwister: Prävalenz 2-4fach erhöht Eltern: Prävalenz 8-10x höher Kinder von Eltern mit ADHS: zu ca 60% betroffen

69 ADHS: Genetik Polymorphismen verknüpft mit ADHS: 10-repeat Allel für DAT 1 (Dopamintransporter) und 7-repeat Allel für den DRD4 und DRD5 Rezeptor

70 ADHS: Umweltfaktoren pränatal: - Nikotin und Alkohol intrauterin - Drogen (Cannabis, Kokain, Heroin) - Blei (?) - Diät (?) - psychosozialer Stress in der Schwangerschaft perinatal -Frühgeburtlichkeit (Hypoxie)

71 Lehn H, Derks EM, Hudziak JJ, Heutink P, van Beijsterveldt TC, Boomsma DI. Attention problems and attention-deficit/hyperactivity i i i disorder d in discordant and concordant monozygotic twins: evidence of environmental mediators. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Jan;46(1): Schmitz M, Denardin D, Laufer Silva T, Pianca T, Hutz MH, Faraone S, Rohde LA. Smoking during pregnancy and attention-deficit/hyperactivity disorder, predominantly inattentive i type: a case-control study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Nov;45(11):

72 NATURE or NURTURE NATURE AND NURTURE

73 Babyfernsehen e

74 Früher Fernsehkonsum Einführung von Babyfernsehen (Teletubbies) und permanentes Fernsehen als familiäre Backgroundgestaltung vor allem in Unterschichtfamilien. Christakis (2004) fand in einer nationalen Langzeitstudie einen, durch eine logistische Regression abgesicherten, Zusammenhang zwischen frühem Fernsehkonsum und ADHD im Alter von 7 Jahren Kinder wurden mit einem Jahr, 1345 Kinder mit drei Jahren untersucht. Ein klarer Zusammenhang mit der Menge des täglichen Fernsehkonsums und dem Auftreten von ADHD [log. Regression: 1. Lj. mit ADHD im 7. Lj. als abhängiger gg Variable 1.09 ( ) und Fernsehkonsum 3. Lj. und ADHD im 7. Lj. ebenfalls 1.09 ( )]

75 Neurobiologie von Fernsehkonsumfolgen Das kindliche Gehirn entwickelt sich nach der Geburt rasch weiter (Barkovich et al. 1988, Yamada et al. 2000) Umweltfaktoren, insbesondere der Grad der Stimulation, beeinflusst die Zahl und Dichte neuronaler Synapsen. Greenough et al. (1987), Hypothese: Überstimulation durch schnell wechselnde Bilder führt zu kürzerer Aufmerksamkeitsspanne bei Kindern und damit erlernten ADHD, z. B. Hartmann (1996). Koolstra und van der Voort fanden statistisch signifikante Zusammenhänge zwischen frühem Fernsehkonsum und schlechterem Schriftspracherwerb bzw. weniger Lesen im Schulalter.

76 Ob der Philipp heute still wohl bei Tische sitzen will...

77 Die Geschichte von Hans Guck-in-die-Luft Wenn der Hans zur Schule ging, Stets sein Blick am Himmel hing. Nach den Dächern, Wolken, Schwalben Schaut er aufwärts allenthalben: Vor die eignen Füße dicht, Ja, da sah der Bursche nicht, Also daß ein jeder ruft: "Seht den Hans Guck-in-die-Luft!"

78 - The frontal lobes The frontal lobes play important roles in a variety of higher psychological processes - like planing, decision making, impulse control, language, memory, and others. There is mounting evidence that neuronal circuitry in the frontal lobes is shaped and fine tuned during adolescence, and that experience plays a prominent role in these changes. (Aaron M. White, PhD, Dep of Psychiatry, Duke University Medical Center, Durham, NC, USA)

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83 Dopamin-Metabolismus

84 Mechanismus des MPH Effekts ANATOMIE UND ZELLBIOLOGIE H + Cl - DA DA MPH DA DAT ATP Ca ++ Ca ++ MPH DA Na Na + + Na Cl - DA Na DA + + Cl - DA DA

85 Klinische Charakteristika Untreated ADHD patients Treated ADHD Patients controls N N N Total Still medicated -Medication in the past Handedness Left Right Drugs of abuse yes no Nicotine yes no Mean SD range Mean SD range Mean SD range Age (years) IQ ADHD (DSM-IV criteria checklist) Wender Utah Rating Scale Ludolph et al, NeuroImage, in press

86 PET: Unbehandelte ADHS Patienten vs Kontrollen relative decrease of Ki region x y z p k relative increase of Ki region x y z p k left putamen left insular/amygdala parahippocampal gyrus right anterior cingulate right dorsal midbrain left insular cortex - amygdala - right putamen - anterior cingulate cortex, right>left Ludolph et al, NeuroImage, Juli 2008

87 PET: Behandelte ADHS Patienten < Kontrollen region x y z p k left putamen, nucleus caudatus and amygdala right putamen, nucleus caudatus and amygdala right dorsal midbrain < Ludolph et al, NeuroImage, Juli 2008

88 Behandelte Patienten < unbehandelte Patienten

89 Dysregulation im Belohnungs-Schaltkreis Aus: Kalivas &Volkow, American Journal of Psychiatry 162: 8, August 2005

90 DIAGNOSTIK I Psychiatrische Anamnese des Kindes Psychopathologischer Befund Fremdanamnese der Bezugspersonen Familiengespräch Körperlich neurologische Untersuchung EEG, EKG, MRT, Labor Anamnese: Familienanamnese: genetische Belastung Risikofaktoren in der Schwangerschaft: psychosozialer Stress (Cortisolausschüttung, epigenetische Beeinflussung der embryonalen HPA Achse, veränderte Cortisol-Rezeptor-Expression) Nikotin- oder Alkoholkonsum, Substanzkonsum Medikamenteneinnahme Geburtsanamnese: Hypoxie, Apgar-Index, Nabelschnur-pH

91 DIAGNOSTIK II Häufig eingesetzte Fragebögen - YSR / CBCL / TRF - Symptomspezifische Eltern-, Lehrerfragebögen (z.b. DYSIPS, Döpfner, Köln FBB-HKS, SNAP IV...) - Kiddie-SADS (Standardisiertes Interview) Kurze Projektive Verfahren 3 Wünsche Probe Satzergänzungstest Familie in Tieren

92 DIAGNOSTIK III Testpsychologische Untersuchungen: Leistungstests: Intelligenztests (K-ABC, HAWIWA, HAWIK IV) Aufmerksamkeitstests (d2, TAP)

93 Ethical concerns I d rather be myself, he said. Myself and nasty. Not somebody else, however jolly. [Aldous Huxley, 1932]

94 Brave new world revisited? Meanwhile new drugs are being synthesized- drugs that reinforce or correct or interfere with the actions of the various chemicals, by means of which the nervous system performs its daily and hourly miracles as the controller of the body, the instrument and mediator of consciousness. From our present point of view, the most interesting fact about these new drugs is that they temporarily alter the chemistry of the brain and the associated state of mind without doing any permanent damage to the organism as a whole. In this respect they are like Soma- and profoundly unlike the mind- changing drugs of the past. [Aldous Huxley, 1959]

95 Internationaler Vergleich der Stimulanzien-Medikation Figure 1. Number and prevalence of stimulant users in 4 countries per US Dutch German UK n=3490 n=1239 n=2729 n=380 U.S. stimulant prevalence was 2.5, 3.6 and 13 times higher than that of their Dutch, German and UK counterparts, respectively Zito et al., 2006

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