Geistige Behinderung und Sucht

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1 Geistige Behinderung und Sucht Fachseminarreihe Komorbidität Dr. Jean Hermanns

2 Intelligenzminderung und Sucht bisherige (überholte) Sichtweisen I ganz früher wurde grundsätzlicher Zusammenhang zwischen geistiger Retardierung und Alkoholismus postuliert in Einrichtungen der Behindertenhilfe galt das Phänomen lange Zeit als nicht vorhanden zu "unreif" für "reife" Störung Sucht (im psychoanalytischen Sinne)

3 Intelligenzminderung und Sucht bisherige (überholte) Sichtweisen II Einfluss/Schuld der Eltern Milieu Dissozialität pränatal (Alkoholembryopathie) genetisch

4 Sucht bei geistig Behinderten Wie häufig? epidemiologische Studienlage unklar frühere vs. neuere Prävalenzstudien

5 Sucht bei geistig Behinderten - Prävalenz I Rate der Alkoholabhängigkeit geringer als in der Allgemeinbevölkerung (Longo, 1997; Christian & Poling, 1997; Clarke et al., 1999) Gründe?? intensiver sozialisiert /stärkere soziale Kontrolle bzw. Einflussnahme? höhere Abschreckung/Abschreckbarkeit? erschwerter Zugang (Kontrolle, Kosten)?

6 Sucht bei geistig Behinderten - Prävalenz II kein Unterschied in der Prävalenz zu durchschnittlich intelligenter Bevölkerung (Alkoholmissbrauch) (Burgard et al. 2000; Clarke & Wilson, 1999; Degenhardt, 2000) Menschen mit niedriger Intelligenz (1-2,5% der Bevölkerung) in Deutschland: min bis zu alkoholkrank Studien zu illegalen Drogen nicht vorhanden, Nikotin von bes. Bedeutung

7 Sucht bei geistig Behinderten - Prävalenz III Wer ist besonders betroffen?? Menschen mit leichter intellektueller Behinderung (Degenhardt, 2000) Betroffene mit Doppeldiagnosen, v.a. Depression, Angst- und Persönlichkeits-störungen, PTBS (Clarke & Longo, 1997) selbständig und selbstbestimmt lebende Betroffene (Clarke & Wilson, 1999)

8 Sucht bei geistig Behinderten - Prävalenz IV Repräsentative Vollerhebung in Sachsen-Anhalt (Ratings von MitarbeiterInnen) Theunissen, 2005) (Schubert & Alkoholkonsum von 2560 Einrichtungsnutzern 3,7 % täglich 4,4 % mehrmals wöchentlich 10,9 % gelegentlich 2,4 % überwiegend am Wochenende 6,7 % alkoholgefährdet 4,2 % alkoholabhängig

9 Sucht bei geistig Behinderten Wie viel denn überhaupt?

10 Konsumklassen Alkohol (www.dhs.de) 10

11 Suchtmittelkonsum bei Intelligenz geminderten Menschen Quantitativ? Überprüfungskriterium Punktabstinenz für intelligenzgeminderte KlientInnen geeignet?

12 Zunahme des Suchtmittelmissbrauchs bei Intelligenzminderung?? unsichere Datenlage (Schubert & Theunissen, 2005) weniger Kontrolle?? Zunahme ambulanter und offener Wohn- und Betreuungsformen leichterer Zugang andere Haltungen bei Betreuern und in der Gesellschaft Inklusion durch Suchtmittelkonsum?

13 Die Motive zum Suchtmittelkonsum bei geistig Behinderter sind primär die gleichen wie bei Nicht-Behinderten...wollen wir mal vergleichen??

14 Qualitative Analyse des (letzten) Alkoholkonsums - bitte Stichworte verwenden - S für Situation/Stimulus: In welcher Situation fand der Konsum statt, welche Menschen waren anwesend, was war vorher geschehen, wurden Sie animiert, haben Sie Alkohol gesehen etc.??? O für Organismus: In welcher körperlichen Verfassung befanden Sie sich vor dem Alkoholkonsum, waren Sie müde, hatten Sie Schmerzen, was haben Sie in der Situation vor dem Konsum gedacht, gefühlt, hatten Sie "Appetit"? R für Reaktion/Verhalten: Beschreiben Sie hier bitte kurz aber exakt Art, Menge und Verlauf Ihres Alkoholkonsums C für Konsequenzen/unmittelbare Folgen des Alkoholkonsums: Wie haben Sie sich beim bzw. nach dem Konsum gefühlt? Haben Sie die Wirkung des Alkohols gespürt, wenn ja welche, was haben Sie nach dem Konsum gedacht, woran haben Sie sich erinnert, wie haben die anderen Menschen auf Sie reagiert, wie Sie auf diese, gab es auch negative Folgen?......

15 Die 3 (psychiatrisch relevanten) Hauptwirkungen des Alkohols Euphorisierung (antidepressive Wirkung) Anxiolyse Angstlösung,Enthemmung) Sedierung (Entspannung,Beruhigung)

16 Suchtmittelkonsum mögliche Besonderheiten der Motivlage bei geistig Behinderten besonderer Prestige-Gewinn "Dazugehören"/Mitreden-Können ev. leichtere Auslösbarkeit von Suchtmittelkonsum/ Animierbarkeit Attribution von Schwierigkeiten auf einen anderen Grund als die geistige Behinderung Kompetenzdefizite in der Affektregulation? "externale" Kontrollüberzeugung gfs. Besserung best. Bereiche der Leistungsfähigkeit

17 Sucht was heißt das? ein paar Beispiele

18 1. Beispiel aus unserer Suchtpsychoedukation adaptiert für Menschen mit niedriger Intelligenz 18

19 Auswirkungen von Alkohol auf das Gehirn was passiert, wenn Sie Fleisch entweder kurz mit Rotwein übergießen oder über Nacht marinieren? und das gilt noch viel mehr für lebendiges Fleisch 19

20 Auswirkungen von Alkohol auf das Gehirn Was passiert im Gehirn? Alkohol verstärkt/sensibilisiert Teile des Gehirns, die für die Regulation von Gefühlen zuständig sind z.b. das sog. Belohnungssystem auch das Angst-/Stressregulations-system 20

21 Auswirkungen von Alkohol auf das Gehirn Was passiert im Gehirn? Alkohol verstärkt/sensibilisiert Teile des Gehirns, die für die Regulation von Gefühlen zuständig sind z.b. das sog. Belohnungssystem das Freu-Dich -System auch das Angst-/Stressregulations-system das Frust-/Stress-Abbau - System 21

22 Veränderung des Belohnungs- und Stress-regulationssystems durch Suchtmittel Folgen: Verringerte Belohnbarkeit (wie bei Depressiven) Folgen: schlechtere Emotions-regulation (bes. Angst/Anspannung) höhere Rückfallgefahr bzw. Motivation zum Konsum 22

23 Veränderung des Belohnungs- und Stress-regulationssystems durch Suchtmittel Folgen: Folge: Verringerte Man hat weniger Belohnbarkeit Spaß (wie bei Depressiven) (ohne Alkohol)! Folgen: schlechtere Emotions-regulation (bes. Folge: Man hat mehr Frust Angst/Anspannung) (ohne Alkohol)! höhere Rückfallgefahr bzw. Motivation zum Konsum Folge: Man trinkt mehr und häufiger! 23

24 Was ist noch charakteristisch für die Sucht??? Nicht nur Veränderung der affektiven Prozesse sondern auch der Handlungsebene (auch wesentlich unter subkortikaler Beteiligung) sind viel charakteristischer als Einsicht, Reflexion und rationales Entscheiden

25 2. Beispiel 25

26 Stichwort: Trennung von "wanting" und "liking" wir wollen meistens das, was wir mögen! bzw. wenn wir es nicht mehr mögen, wollen wir es auch nicht mehr! 26

27 Stichwort: Trennung von "wanting" und "liking" wir wollen meistens das, was wir mögen! bzw. wenn wir es nicht mehr mögen, wollen wir es auch nicht mehr! 27

28 Stichwort: Trennung von Wollen" und Mögen" wir wollen meistens das, was wir mögen! bzw. wenn wir es nicht mehr mögen, wollen wir es auch nicht mehr! 28

29 Stichwort: Trennung von Wollen und Mögen" wir wollen meistens das, was wir mögen! bzw. wenn wir es nicht mehr mögen, wollen wir es auch nicht mehr! 29

30 Stichwort: Trennung von Wollen" und Mögen" wir wollen meistens das, was wir mögen! bzw. wenn wir es nicht mehr mögen, wollen wir es auch nicht mehr! 30

31 Stichwort: Trennung von Wollen und Mögen wir wollen meistens das, was wir mögen! bzw. wenn wir es nicht mehr mögen, wollen wir es auch nicht mehr! 31

32 Stichwort: Trennung von Wollen und Mögen wir wollen meistens das, was wir mögen! bzw. wenn wir es nicht mehr mögen, wollen wir es auch nicht mehr! 32

33 Stichwort: Trennung von Wollen und Mögen wir wollen meistens das, was wir mögen! bzw. wenn wir es nicht mehr mögen, wollen wir es auch nicht mehr! 33

34 Stichwort: Trennung von Wollen und Mögen beim Alkohol?? 34

35 Stichwort: Trennung von Wollen und Mögen Alkohol konsumieren wir weiter, wenn und obwohl wir ihn schon gar nicht mehr mögen!! 35

36 Stichwort: Trennung von Wollen und Mögen Alkohol konsumieren wir weiter, wenn und obwohl wir ihn schon gar nicht mehr mögen!! 36

37 Stichwort: Trennung von Wollen und Mögen Alkohol konsumieren wir weiter, wenn und obwohl wir ihn schon gar nicht mehr mögen!! 37

38 Stichwort: Trennung von Wollen und Mögen Alkohol konsumieren wir weiter, wenn und obwohl wir ihn schon gar nicht mehr mögen!! 38

39 Stichwort: Trennung von "wanting" und "liking" für Wollen und Mögen sind unterschiedliche Botenstoffsysteme verantwortlich für das Mögen körpereigene Opiate für das Wollen das Dopamin Alkohol verursacht eine besondere Störung des Dopaminsystems mit der Folge, dass wir Alkohol wollen, obwohl wir ihn schon gar nicht mehr mögen bzw. bei Alkoholkranken besteht Krankheit u.a. in dieser Folge der Veränderung des Dopaminsystems 39

40 Stichwort: Trennung von "wanting" und "liking" wanting liking 40

41 Stichwort: Trennung von "wanting" und "liking" From action to habit wanting to compulsion (Everitt & Robbins, 2005) liking 41

42 Sucht als im Verlauf zwanghafte Störung charakteristisch: fehlende Kontrolle über Zwangshandlung prinzipiell Einsicht in die Unnötigkeit der Handlung also auch keine Frage der Intelligenz/ Einsicht 42

43 Integrative Möglichkeiten in der Arbeit mit intelligenzgeminderten suchtkranken KlientInnen 43

44 Ausgangssituation in der Behindertenhilfe in der Suchthilfe 44

45 Suchtmittel missbrauchende geistig Behinderte belastende Probleme Ausgrenzung in behindertenspezifischen Einrichtungen!? Dysfunktionale Einstellungen von Mit-Betroffenen und MitarbeiterInnen z.t. geringes Interesse der Familie weniger social support

46 Ausgangssituation die traditionelle Behindertenhilfe verändert sich Abbau vollstationärer Einrichtungen Verlagerung in teilstationäre oder ambulante Versorgungseinheiten Verlagerung von Teamentscheidungen zu Entscheidungen einzelner MA Verkleinerung der betreuenden Teams Verlust langjähriger Kontakte, langjährige Erfahrungen im Kontakt sind kaum noch vorhanden 46

47 Folgen... (1) Klienten / Bewohner genießen mehr Freiheit ( Teilhabe, Inklusion o.ä.) mehr Konsumauslöser/-gelegenheit ( Inklusion durch/im Saufen??) geringere soziale Kontrolle Belastung durch Verhalten/Reaktion der realen sozialen Umgebung 47

48 Folgen... (2) reduzierte Kommunikation mit Mitarbeitern vollständige Selbstbestimmung der Klienten wird oft nicht voll akzeptiert, letztliche Verantwortung bleibt beim Mitarbeiter emotional negativ gefärbte Kommunikation mit Mitarbeitern (über das Thema Alkohol) überwiegt 48

49 Probleme (1) Noch häufiges Klischee in einigen Einrichtungen Ein geistig behinderter Mensch trinkt keinen Alkohol oder hat kein Suchtproblem! dennoch :zunehmender Konsum legaler Suchtmittel (Alkohol und Nikotin), auch Koffein, Essen oder auch Internet, Fernsehen, immer häufiger Cannabis 49

50 Probleme (2) Fehlen einer individuellen Suchthistorie bei geistig behinderten Menschen ( Saufkompetenz ) unterschiedliche Einschätzung der Mitarbeiter zum Thema kritischer Alkoholkonsum bei Klienten unrealistische Erwartungshaltung und Verunsicherung der MA bei Auftreten von Suchtproblemen bei Klienten 50

51 und in der Suchthilfe/-therapie?? 51

52 Institutionelle Versorgung Suchtmittel missbrauchender geistig Behinderter tauchen kaum in Suchtberatungsstellen auf diese sind hierauf auch nicht eingestellt problematische "Kunden" in Entgiftungs- und Entwöhnungskliniken (dort auch Ausgrenzung) Burgard et al (2000): nur 2 % der untersuchten alkoholkranken Patienten mit Intelligenzminderung nehmen suchtspezifische Behandlung in Anspruch

53 Probleme einer üblichen Suchttherapie bei intelligenzgeminderten KlientInnen Fokussierung auf Einsicht Kur -Charakter der (stationären) Therapie hinderlich zeitliche Abstände in ambulanter Therapie zu groß/einzelne Therapieeinheiten zu lang Beeinträchtigungen im Bereich der Gruppenfähigkeit (Taggart, 2007) es fehlen spezifische Therapieprogramme bzw. trainierte Berater/Therapeuten

54 Integrative Suchttherapie bei geistig Behinderten Kooperationen von Suchttherapie- und Einrichtungen für geistig Behinderte Beratung von MitarbeiterInnen und Therapie vor Ort Schulung der MitarbeiterInnen der Behinderten-hilfe (MI) und der Suchthilfe ( cross-learning ) adäquates Symptom-Management der Behindertenein-richtung stationäre Behandlung zur Diagnostik, ansonsten nur bei (strengerer) Indikation

55 Suchttherapie bei geistig Behinderten!? mehr Üben als Reflektieren (wie in moderner Suchttherapie überhaupt) mehr Training als Therapie d.h. eigentlich moderne Suchttherapie die sich an modernen (neuropsychotherapeutisch ausgerichteten) Prinzipien u.a. der Depressions- und Angsttherapie orientieren

56 Leitlinien für die Pflege/ Behandlung von Suchtkranken: Förderung/Provokation positiver Aktivitäten und Emotionen

57 Mottos/Leitlinien für Pflege und Behandlung von Suchtkranken: Was wirkt und was nicht?? Förderung/Provokation positiver Aktivitäten und Emotionen Motto: "Trainieren Sie Lust!", nicht "Haben Sie Lust?" Ermöglichung positiver Bindungserfahrung "Lufthansalächeln Aktivierung negativer Emotionen vermindert Änderungsbereitschaft Lob, Vermeidung von Kritik, Selbstwertschutz und -stützung (motivational interviewing)

58 Selbstwertschutz 2

59 Suchttherapie bei geistig Behinderten!? mehr Üben als Reflektieren (wie in moderner Suchttherapie überhaupt) mehr Training als Therapie Geistig Behinderte können lernen, sie brauchen nur länger kontinuierliches, längerfristiges Arbeiten Verlagerung wesentlicher Teile der Therapie in die betreuende Einrichtung ( Therapie vor Ort )

60 Grundprinzipen (1) längerfristige Trainingsprozesse lassen sich nicht kur artig erreichen Durchführung durch Behinderteneinrichtung unter Hilfestellung der Suchthilfe/-therapie 60

61 Grundprinzipen (2) Geistig Behinderte können lernen auf Alkohol zu verzichten sie brauchen nur viel länger und sie benötigen mehr Unterstützung!! 61

62 Grundprinzipen (3) aus: Der Patient ist sein eigener Therapeut wird: Der Patient und der Betreuer des geistig behinderten Patienten sind gemeinsam die (eigenen) Therapeuten! 62

63 Integrative Suchttherapie bei geistig Behinderten Probleme it s economy, st wer zahlt was? PIA ambulante Suchtpsychotherapie nach SGB V Betriebliches Gesundheitsmanagement auch für WfbMs??

64 Ansätze aus moderner Suchttherapie harm-reduction-ansatz Verhaltenstherapeutische Rückfallprävention Motivational interviewing Neurobiologische ausgerichtete Trainings- und Therapieansätze 64

65 Motivational interviewing bei intelligenzgeminderten Suchtmittel missbrauchenden Menschen 65

66 Bisherige Sichtweise von Suchtmittel missbrauchenden Menschen fehlende Veränderungsmotivation Bagatellisierung eigener Suchtprobleme galten quasi als Persönlichkeitsmerkmale Suchtkranker Stichworte: "fehlender Leidensdruck" "fehlende Mitwirkungsbereitschaft"

67 Dementsprechende Motivierungsdevise(n): "Druck machen" Leidensdruck verdeutlichen/verstärken Überzeugen und Überreden häufig frustrierend "Konfrontations-Leugnungs-Falle" (Veltrup) immer mehr Argumente auf Seiten des Therapeuten führen zu immer mehr Reaktanz auf Seiten des Klienten

68 Grundlagen von motivational interviewing Betroffenenmerkmale Einstellungen Widerstand Motivation/Ambivalenz

69 Grundlagen von motivational interviewing Berücksichtigung der Merkmale der Sucht Kaum Lernen aus Bestrafung Lernen aus Belohnung Erhöhung Impulsivität Kurzsichtigkeit für die Zukunft (ventromedialer Kortex) Nachlassen rationales Denken kognitiv Ambivalenz

70 Grundlagen von motivational interviewing Typische und verbreitete Einstellungen bzgl. des Alkoholkonsums bei Ihren Intelligenz geminderten KlientInnen??

71 Grundlagen von motivational interviewing Diese (gesammelten) Einstellungen sind die (sehr wahrscheinlichen) Einstellungen Ihrer Alkohol missbrauchenden intelligenzgeminderten Gesprächspartner

72 Grundlagen von motivational interviewing und nicht angemessenes Gefährdungs- und Problembewusstsein Offenheit, mit Ihnen darüber zu sprechen Anerkennen des Alkoholikerseins Erkenntnis der eigenen Fehlerhaftigkeit

73 Grundlagen von motivational interviewing Was ist Widerstand??? bei Ihren intelligenzgeminderten KlientInnen?

74 Grundlagen von motivational interviewing Was ist Widerstand??? Verleugnung, Bagatellisierung, aggressives Verhalten, Feindseligkeit, Verschiebung, Pessimismus, Ablehnen von Hilfe, Krokodilstränen

75 Grundlagen von motivational interviewing Extrinsische Motivation Intrinsische Motivation

76 Grundlagen von motivational interviewing Motivation ist ein Prozess

77 Grundlagen von motivational interviewing Initiale Motivation Durchhaltemotivation

78 Grundlagen von motivational interviewing Ambivalenz

79 Grundlagen von motivational interviewing Ambivalenz ist der Regelfall!! und ist normal!!

80 Grundlagen von motivational interviewing Quellen der Ambivalenz Diagnosestellung Verhaltensänderung Inanspruchnahme von Hilfe

81 Grundlagen von motivational interviewing Warum Ambivalenz im Vordergrund von MI? Vor- und Nachteile des Konsums/ der Abstinenz Ambivalenz ist ein natürlicher Teil jeder Veränderung auch nach Entscheidungen

82 Grundlagen von motivational interviewing Definition MI " a client-centered, directive method for enhancing intrinsic motivation to change by exploring and resolving ambivalence" (Miller&Rollnick)

83 Grundlagen von motivational interviewing Intrinsische Motivation und Ambivalenz "Eigenmotivation zur Veränderung wird gefördert, wenn die Motive pro Veränderung gestärkt und gleich-zeitig die Motive kontra Veränderung wertgeschätzt werden!" (Veltrup) (dies geschieht in Phase I des MI)

84 MI bei intelligenzgeminderten Suchtkranken - Ambivalenz Zentrale Stellung der Ambivalenz nicht abhängig von Intelligenz Ambivalenz führt zu einem motivationalen Konflikt nicht zu einem kognitiven/intellektuellen Neurobiologisch: subkortikales, nicht kortikales Geschehen

85 MI bei intelligenzgeminderten KlientInnen Welche Vorteile haben Ihre intelligenzgeminderten KlientInnen vom Konsum/Missbrauch von Suchtmitteln? 85

86 MI bei intelligenzgeminderten KlientInnen Welche Vorteile haben Ihre intelligenzgeminderten KlientInnen vom Konsum/Missbrauch von Suchtmitteln? 86

87 MI bei intelligenzgeminderten KlientInnen Was davon könnte man bestätigen? Wie kann man das bestätigen? 87

88 Grundlagen von motivational interviewing Wann ändert sich der Mensch?? Welche Rolle können Therapeuten beim Veränderungsprozess spielen?

89 MI Techniken zur Förderung von Änderungsbereitschaft I Offene Fragen Aktiv zuhören Bestätigen Verstärkung selbstmotivierender Aussagen

90 Grundlagen von motivational interviewing Geschlossene Fragen Wollen Sie Ihren Alkoholkonsum aufgeben? Wieviel Alkohol konsumieren Sie täglich? Sind Sie bereit, sich an alle Bedingungen zu halten, die ich Ihnen vermittelt habe? Offene Fragen Wie würden Sie Ihren Alkoholkonsum einschätzen? Wie würden Sie Ihren Alkoholkonsum ändern wollen? In welcher Weise machen Sie sich Gedanken über Ihren Kokainkonsum? "Wie würde Ihr Leben in 5 Jahren aussehen, wenn Sie nicht mehr abhängig sein würden?" "Wie würden Sie Ihren Konsum am liebsten ändern?" Was stimmt Sie optimistisch, dies schaffen zu können?"

91 Grundlagen von motivational interviewing Aktiv zuhören Allgemein: nonverbale Aufmerksamkeit die 3 V : Vermitteln, dass man am anderen interessiert ist Verstehen, was der andere meint Verspüren, was der andere sagt Reflexionen gestalten

92 Grundlagen von motivational interviewing Anhaltendes aktives Zuhören Einfaches Wiederholen Neuphrasieren (leichte Änderung) Paraphrasieren (erweiterte Neuformulierung) Reflexion der Gefühle

93 Grundlagen von motivational interviewing Bestätigen Anerkennen des bisherigen Bemühens Verständnis für die Ambivalenz und die Notlage Bewunderung für die Lebens-(Arbeits-) leistung

94 Grundlagen von motivational interviewing Verstärkung selbst-motivierender Aussagen Problembewusstsein Besorgnis Änderungsabsicht Zuversicht

95 Grundlagen von motivational interviewing Verstärkung selbst-motivierender Aussagen Problembewusstsein Besorgnis Änderungsabsicht Zuversicht

96 Was ist Assoziationsspaltung? Kognitives Training Besonderheit: VORSORGE Ziel: Reduktion von Suchtverlangen 96

97 Was sind Assoziationen? 97

98 Beispiel für die Kraft der Assoziationen: Bitte beantwortet SCHNELL die nächsten 4 Fragen: 1. Welche Farbe hat ein Eisbär? 2. Welche Farbe haben die meisten Kühlschränke? 3. Welche Farbe hat ein Arztkittel? 4. Was trinkt eine Kuh?... 98

99 Wie funktioniert Assoziationsspaltung? Netzwerkpflege Je häufiger 2 Gedanken miteinander gemeinsam im Zusammenhang auftauchen / genutzt werden desto stärker ist deren Verknüpfung miteinander Löschen ist NICHT möglich!!! 99

100 Beispiel für eine neuverknüpfte Assoziation: Vorher: Flasche = Suchtdruck 100

101 Assoziationsspaltung - Beispiele

102 Assoziationsspaltung - Beispiele

103 Assoziationsspaltung ist erfolgreich, wenn. Tgl. trainiert wird (20min in Momenten, in denen KEIN Suchtverlangen besteht) Das Training über einen längeren Zeitraum kontinuierlich durchgeführt wird Die neuen Assoziationen: positiv formuliert und neutral sind Sinn machen sich nicht auf den Suchtdruck beziehen 103

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