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1 DER OPIATSÜCHTIGE PATIENT - Grundfragen - Prof. Felix Tretter * Suchtabteilung Isar-Amper-Klinikum, Klinikum München Ost * Inst. f. Psychologie, LMU * BAS ÜBERSICHT 1) Definition - Charakteristisches 2) Epidemiologie - Verbreitung 3) Drogen - Wirkungen (Stress-Reduktion nicht Lustmaximierung ) 4) Ursachen - Stress-Empfindlichkeit 5) Versorgungssystem - komplex, mit Bruchstellen

2 1.DEFINITION SUCHT - MERKMALE (exzessive Beziehung zu einem Objekt / Verhalten) * psychische Abhängigkeit => benötigen des SM * Tendenz zur Dosissteigerung (Toleranzerhöhung), Verlust der Kontrolle über den Konsum (v.a. Beginn, Höhe u. Ende d. Konsums) => Kapitulation / Hilfe nötig unbezwingbares Verlangen zur Einnahme und Beschaffung des Mittels, => Hilfe nötig * physische Abhängigkeit von der Wirkung der Droge, - Entzugssymptome Vernachlässigung wichtiger anderer Lebensbereiche

3 SUCHT ALS GELERNTES ÄNDERUNGSRESISTENTES VERHALTEN SUCHTGEDÄCHTNIS MENGE Hardware-Effekt? ZEIT (Q:Wolffgramm 1996, Heyne 1996) Anmerkung: erhöhte Dosis nach Abstinenz nicht so relevant wie das Faktum, dass keine Rückbildung eintritt!!! 2. EPIDEMIOLOGIE

4 EPIDEMIOLOGIE (Hochrechnungen!) fast 10% d. erw. Bevölk. abhängige Störung = ca. 6 Mio + ca. 12 Mio Angehörige => 18 Mio Menschen direkt u. indirekt von Sucht betroffen? Nikotin 4,2 Mio Abhängige (auch 8-10% d. Bev.) Medikamente 1,6-1,9 Mio Abhängige Alkohol 1,6 Mio Abhängige, 1,7 Mio gesundheitsgefährdender K. Cannabis Abhängige? Amphetamine Konsumenten? Heroin (=> ) Konsumenten / Abhängige Kokain Konsumenten Pathologisches Glücksspiel Personen Internet / PC Abhängigkeit Personen Quellen: IFT-Homepage, DHS, BAS, u.a. Struktur und Dynamik der Drogenszene (Heroin, für München n = 4500) I Drogenfixierte 20-30% II Ambivalente 30-50% III Ausstiegsorientierte 20-30% (Q: Tretter 2000) Einsteiger Aussteiger > 5% Abbau-Stadien, Non-Reponder, Kriminelle, etc. HEROIN- PROGRAMM potenziell Substiutierbare Ausstiegsorientierte (33%), real 33 % (bzw. 44 %) Substituierte ( ) und nicht erreichbare Drogenfixierte (33%) (Amsterdam: ca. 75 % = maximal Substituierbare)

5 3.DROGEN Caveat: Opiate hier = Opiate i.e.s. + Opioide (= synth. Opiate) DROGENSPEKTRUM UND DROGENKARRIERE 12,1 11,6 14,6 19,9 Kokain 18,4 Heroin 17,3 Stimulanzien 17,2 Tranquillizer 16,9 Lösungsmittel 16,4 Halluzinogene Cannabis Alkohol Nikotin Alter des Erstgebrauchs Nach Kindermann et al

6 WIRKUNGEN VERSCHIEDENER SUBSTANZEN - veränderte Intensität u. Qualität des Erlebens - STIMULATION Amphetamine Ecstasy Kokain Nikotin Kathinone LSD Alkohol Cannabis Heroin Benzodiazepine SEDIERUNG PSYCHOTOGEN (Tretter 2000) HEROIN Wirkungen Beruhigend, entspannend Schmerzlösend Bewusstseinsmindernd Schlafanstoßend zum Teil vom Grundzustand des Konsumenten und dem aktuellen Umfeld abhängig Nebenwirkungen Sedierung, Atemdepression, Stimmungsveränderungen Miosis Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung Orthostatische Regulationsstörungen, Bradykardie Bronchospasmen, Blasenentleerungsstörungen Entzug * Unruhe, Angst, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Schüttelfrost

7 HYPERÄSTHESIE IM ENTZUG BEI OPIATABHÄNGIGKEIT Indirekt letal bedrohliches Rückfall-Risiko, wenn im Entzug hektisch Heroin appliziert wird! Q: Völger et al URSACHEN

8 URSACHEN - Familie - Elterlicher Konsum - broken home : 50 % der Drog-Pat / 30 % Erwartung! - Erziehungsstile, Gewalt (sex. Missbrauch 60 % weibl. DrogAbh.) - Individuelle Merkmale (biologisch u. psychologisch) - Stress-Empfindlichkeit (genetisch mitbedingt) => Stress- Dämpfung durch Heroin! - Impulsivität / geminderte Affektkontrolle - Rückzug ( z.b. Scham) - => Lernen am Erfolg als Prinzip.. Wenn es mir mit der Droge besser geht, dann nehme ich sie immer wieder... (Je mehr Drogenkonsum, desto mehr Gewöhung, desto mehr Drogen...; Teufelskreis) URSACHENDREIECK DER SUCHT Physikalische Mm Chemische Mm DROGE Psychische Mm Kulturelle Mm PERSON UMWELT Physische Mm Soziale Mm Person-Umwelt-Beziehungen als Basis!!!

9 4.1 KOMORBIDITÄT Drogenabhängigkeit u. psychiatrische Ko-Morbidität => Beikonsum? (z.b. Schwoon 2001, COBRA-Studie) - 60 % Persönlichkeitsstörungen - 45% Depression (Dopamin erniedrigt) => Stimulanzien - 30% Angststörungen (Noradrenalin erhöht) => BDZ - 15 % ADHS (Dopamin ineffektiv) - 5 % Psychosen (Dopamin erhöht) => Suchtmittel als Regulativ / Selbstmedikation?

10 4.2NEUROBIOLOGIE Heroin addicts - cue exposure Daglish et al 2001 Beim Zeigen von Heroin-bezogenen Reizen (Löffel, Spritze usw.) findet sich in der Kernspintomographie eine Hyperaktivität eines Teils des limbischen Systems, das für Gefühle zuständig ist

11 DAS LUST-/ SUCHT-SYSTEM IM GEHIRN From Koob & LeMoal 2005 LIMBISCHES SYSTEM HIRNSTAMM Rot: Dopamin Grün: Mittelhirn-Enkephalin-Bahn u. lokale Endorphin-Netzwerke GEHIRNNETZWERKE DER SUCHT Nucleus Accumbens KOKAIN, NIKOTIN Ventrales Tegmemtum GABA ALKOHOL? BDZ? DA GABA OPIOIDE Unterschiedliche Subsysteme des Suchtnetzwerks werden durch unterschiedliche Substanzen angesprochen, aber es kommt in einen geschlossen Schaltkreis!

12 NEUROCHEMISCHES MOBILE Amphetamine, Ecstasy, Kokain Tollkirsche Psychedelika LSD, Psilocybin Psychedelika z.b. Ketamin Alkohol Benzodiazepine Ähnliche Effekte bei unterschiedlichen Wirkmechanismen? (Q:Tretter Suchtmedizin, 2000) VERSORGUNG

13 Therapiezielehierarchie (nach Schwoon u. Krausz 1990, Körkel u. Kruse 1994) Abstinenz in Zufriedenheit Abstinenz Streckung abstinenter Phasen Minderung polyvalenter Konsumphasen Minderung von riskanten Konsummustern Behandlung von Begleiterkrankungen Überleben und Minderung vitaler Risiken THERAPIEEINRICHTUNGEN UND PATIENTENSTRÖME -Ambulant u. stationär (Tretter 2000) BERATUNG SUBSTI- ENTZUG ENTWÖHNUNG TUTION- DROGEN SZENE ABSTINENTE Substitutionsbehandlung: Überwiegend Hausärzte, kaum niedergel. Psychiater, wenige psychiatr. Institutsambulanzen od. mit KV-Zulassung Koordniationsprobleme

14 DIFFERENZELLES RISIKO-NUTZEN-KALKÜL DER INDIKATIONSSTELLUNG Methadon Heroin/Szene Letalität + - Hygiene + - Körperl. Restitution + - Kriminalität + - Soz. Integration + - SUMME Behandlungsziele / COBRA-Studie (2694 Pat /223 Ärzte) Mortalität senken: ja, Risiko zu Beginn der ST ; 1% Abstinenz (keine Drogen/ keine Substitution) erreichen: ja 3,8% Wechsel in Abstinenz-Behandlungsprogramm: ja 7% Haltequote hoch: ja, 70% Drogengebrauch senken: ja, schwierig; BUP < METH Opiate Andere Körperliche Krankheiten reduzieren: ja Psychische Krankheiten reduzieren:ja, schwierig Lebensqualität steigern: ja, PS-Service nötig Q: Wittchen et al. 2011

15 Die Substitutionsversorgung ist ein vielfach problematisches Spannungsfeld für den Arzt Steigende Patientenzahlen - Stagnation der Behandler Geringe Attraktivität Patienten Krankheit Juristisches Regelwerk Image, Stigma Keine patientengerechten Bestimmungen (Langzeitverlauf) Anforderungen: Langfristige 24h/7Tage Präsenz Hohes juristisches Risiko Strafverfolgung Enormer Druck Schlechte Presse Q: Wittchen et al ZUSAMMENFASSUNG

16 ZUSAMMENFASSUNG 1. Sucht ist ein unabweisbares Verlangen, das lebenslang persistiert, es ist eine Gehirnkrankheit 2. Es treten multiple Abhängigkeiten auf 3. Ursächlicher Hintergrund ist eine belastete frühkindliche bio-psycho-soziale Konstellation, die sich zunehmend verschärft 4. Phasenspezifisch gestuftes Versorgungssystem mit Bruchstellen Christiane F., alleinerziehend 48 Jahre, Polytoxikomanie im prekären Sozialmilieu.. Keith Richards, Rolling Stones, 69 Jahre, Polytoxikomanie im gehobenen Sozialmilieu.. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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