Heft 3/2010 Das Magazin der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung. Neuroenhancement: Der Traum vom optimierten Gehirn

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1 Heft 3/2010 Das Magazin der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung Neuroenhancement: Der Traum vom optimierten Gehirn

2 Liebe Leserin, lieber Leser! Uhr, die Augen brennen, doch eigentlich sieht es ganz gut aus auf meinem Schreibtisch. Nur das Editorial für das MDK-Forum ist noch nicht mal ansatzweise in Form gebracht. Entweder bleibt s liegen oder Power aus der Pillendose! Wir leben in einer»leistungsgesellschaft«. Berufliche und soziale Auf-, aber auch Abstiege hängen stark vom individuellen Leistungsvermögen ab. Bereits Schüler und Studenten erleben einen starken Leistungsdruck, dem sie in manchem Fall mit»hirndoping«abhelfen. Die Pharmaindustrie stellt eine ständig wachsende Palette von Muntermachern zur Verfügung»Neuroenhancement«heißt das schick auf Neudeutsch. Vorsicht bei der Einnahme ist angebracht, zumal der Nutzen oft zweifelhaft scheint. Wollen wir die unkontrollierte Einnahme von stimulierenden Psychopharmaka als Normalität akzeptieren gewissermaßen als Fortsetzung von Kaffee und Schokolade mit anderen Mitteln? Oder sollen wir solche Praktiken ablehnen, weil sie Abhängigkeiten erzeugen können und ihre langfristigen Folgen noch nicht erforscht sind? Entziehen wir uns mit der Akzeptanz dieser Praktiken nicht der Einsicht, dass zu viel Leistungsdruck die Menschen auf die Dauer krank machen kann? Endgültige Antworten mag es darauf nicht geben, dennoch wollen wir im Schwerpunkt dieser Ausgabe Anregungen für die Diskussion geben. Ihr Dr. Ulf Sengebusch Ak tu e lle s Gute Frage Je länger, je lieber? Interview mit Dr. Lili Grell zu Krebstherapien und ihrem Nutzen 2 Die politische Kolumne Prämie durch die Hintertür 32 tite lth e m a Neuroenhancement Der Traum vom optimierten Gehirn 5 Interview mit Prof. Dr. Klaus Lieb und Dr. Dr. Andreas Franke Urinprobe vor der Prüfung? Studie zu»hirndoping«bei Schülern und Studierenden 7 Wachmacherpillen am OP-Tisch 9 Schlauer, wacher und bewusster? Heilsversprechen in postmodernen Zeiten 10 Pro und Contra Doping fürs Gehirn 12 m d k w i ss e n u n d stan d pu n k te Verhandlungspoker geht weiter Wo stehen wir bei den Pflegenoten? 13 Begutachtung von Berufskrankheiten im MDK Hessen Arbeitsplatz übt oft späte Rache 15 W e itb li c k Krebspatientinnen über Haarausfall und Perückenkauf: Nacktheit der besonderen Art 17 Interview mit Prof. Dr. Rupert Gerzer Mission: Possible 18 Body Integrity Identity Disorder Verstümmelt endlich glücklich Jährige gründet MS-Stiftung Wie eine Watsche ins Gesicht 22 G e s u n d h e it u n d Pfle g e Interview mit Prof. Dr. Jürgen Windeler zu Neuregelungen auf dem Arzneimittelmarkt»Ein kluger Schritt«23 Arztbewertung im Internet: Check your Doc! 25 Patientenrechte In Österreich geht das ganz praktisch 27 Interview mit dem Patientenbeauftragten Wolfgang Zöller Vor amerikanischen Verhältnissen schützen 28 Junge Pflegebedürftige im Heim: Tanztee ist nicht angesagt 29

3 a k t u e l l e s 1 Führungsspitze des MDS wieder komplett Ab dem 1. Oktober übernimmt Dr. Stefan Gronemeyer die Funktion des Leitenden Arztes und stellvertretenden Geschäftsführers beim Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (M D S). Dies beschloss der M D S-Verwaltungsrat in seiner Sitzung am 31. August. Der 49-jährige Facharzt für Innere Medizin und Kardiologe tritt die Nachfolge von Prof. Jürgen Windeler an, der seit dem 1. September an der Spitze des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (I Q WiG) steht. Nach dem Studium an der Freien Universität Berlin war der gebürtige Düsseldorfer viele Jahre klinisch tätig zuletzt als Leitender Oberarzt in einer großen Rehabilitationseinrichtung in Essen. Im Jahr 2005 begann er seine Tätigkeit beim M D S als Fachgebietsleiter Rehabilitation / Geriatrie und leitet seit 2007 in Personalunion den Bereich Sozialmedizin Teilhabe / Pflege. Gronemeyer ist verheiratet und hat zwei Kinder. Dr. Stefan Gronemeyer Der MDK Westfalen-Lippe unter neuer ärztlicher Leitung Am 1. August 2010 hat Dr. Martin Rieger (49) die Aufgabe des Ärztlichen Direktors im Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Westfalen-Lippe übernommen. Der Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Kardiologie tritt die Nachfolge von Dr. Ulrich Heine an, der seit April 2010 die Geschäfts führung des MDK Westfalen-Lippe wahrnimmt. Seit mehr als 13 Jahren ist Rieger beim M D K Westfalen-Lippe sozialmedizinisch tätig. In dieser Zeit hat er als»ärztlicher Qualitätsmanager«maßgeblich zum Aufbau eines Qualitäts managementsystems beigetragen. Weitere Schwerpunkte waren die Einrichtung eines Wissens- und Fortbildungsmanagements sowie die Öffentlichkeitsarbeit. Darüber hinaus engagiert sich Rieger in Gremien wie der Lipidapheresekommission der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe oder der Arbeitsgruppe Kardiologie der Geschäftsstelle für Qualitätssicherung der Ärztekammer Westfalen. Dr. Martin Rieger Rösler beruft neuen Gesundheits- Sachverständigenrat Bundesgesundheitsminister Rösler hat am 13. Juli den neuen Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen ernannt. Dem Rat gehören an: Prof. Ferdinand Gerlach (Institut für Allgemeinmedizin, Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main), Prof. Wolfgang Greiner (Lehrstuhl für Gesundheitsökonomie und Gesundheitsmanagement, Universität Bielefeld), Prof. Marion Haubitz (Abteilung Nephrologie, Medizinische Hochschule Hannover), Prof. Doris Schaeffer (Lehrstuhl für Versorgungsforschung und Pflegewissenschaft, Universität Bielefeld), Prof. Matthias Schrappe (Institut für Patientensicherheit, Rheinische Friedrich-Wilhelm- Universität Bonn, stv. Ratsvorsitzender), Prof. Gregor Thüsing (Institut für Arbeitsrecht und Recht der Sozialen Sicherheit, Rheinische Friedrich- Wilhelm-Universität Bonn) Prof. Eberhard Wille (Lehrstuhl für Volkswirtschaftslehre, Universität Mannheim, Ratsvorsitzender). Nicht mehr zum Rat gehören: Prof. Dr. Adelheid Kuhlmey, Prof. Dr. Gerd Glaeske sowie Prof. Dr. Rolf Rosenbrock. Ausland-Attest kein Beweis für Arbeitsunfähigkeit Ein im Ausland ausgestelltes ärztliches Attest reicht nicht ohne weiteres für den Nachweis der Arbeitsunfähigkeit. Das Attest muss den Anforderungen an inländische Bescheinigungen entsprechen und vor allem nachvollziehbar darlegen, dass eine zur Arbeitsunfähigkeit (AU) führende Erkrankung vorliegt. Das urteilte das Landes arbeitsgericht Rheinland-Pfalz am 24. Juni 2010 (Az.: 11 Sa 178/10). Das Gericht zweifelte an einer AU-Bescheinigung aus der Türkei. Dort hatte ein Arzt dem Kläger 30 Tage Bett - ruhe verordnet und zugleich bescheinigt, danach sei der Kläger wieder arbeitsfähig. Zwar komme einem ärzt - lichen Attest ein»hoher Beweiswert«zu. Das gelte jedoch nicht, wenn es unschlüssig sei. Hier sei nicht erkennbar, wieso nach dreißig Tagen Bettruhe der Kläger wieder als arbeitsfähig ange sehen werde, ohne dass eine erneute Kontrolluntersuchung erfolgt sei. Eine Revision ließ das Gericht nicht zu. Hohe Kosten durch Demenz und Depressionen Gut die Hälfte der Kosten von psychischen Erkrankungen und Verhaltensstörungen fielen im Jahr 2008 auf nur zwei Diagnosen: Demenzerkrankungen und Depressionen. Die Kosten für diese Erkrankungen sind seit 2002 um 32% gestiegen und damit stärker als bei allen anderen Diagnosen. Das ist eines der neuen Ergebnisse der Krankheitskostenrechnung des Statistischen Bundesamtes. Insgesamt lagen die Krankheitskosten im Jahr 2008 bei gut 250 Milliarden Euro, für psychische Erkrankungen und Verhaltensstörungen bei knapp 29 Milliarden. Insgesamt sind die Krankheitskosten seit 2002 um 16% gestiegen, die Kosten durch psychische Erkrankungen von 2002 bis 2008 mit 22% besonders stark. Sie bilden die Krankheitsgruppe mit den dritthöchsten Kosten: In die Krankheitskostenrechnung fließen neben medizinischen Heilbehandlungen auch sämtliche Gesundheitsausgaben für Prävention, Rehabilitation und Pflege ein.

4 2 g u t e f r a g e m d k forum 2/10 Interview mit Dr. Lili Grell zu Krebstherapien und ihrem Nutzen Je länger, je lieber? M ö g l i c h s t g r o S S e E f f e k t i v i t ä t und möglichst wenig Nebenwirkungen das versprechen viele neue Medikamente gegen Krebs. Das Ziel ist nachvollziehbar und respektabel, doch gleichzeitig schnellen die Kosten in die Höhe. Dr. Lili Grell vom MDK Westfalen-Lippe skizziert für uns Möglichkeiten, aber auch Grenzen neuer Krebstherapien. MDK Forum Wenn man vom Nutzen einer Krebstherapie spricht, denken Nicht-Mediziner zuerst an Heilung. Worum geht es in den Nutzenbewertungen? Dr. med. Lili Grell Es wäre schön, alle Krebsarten könnten geheilt werden und alle zugelassenen Arzneimittel würden zu einer Heilung führen. Bei manchen bösartigen Erkrankungen gelingt dies auch, aber leider nicht bei allen. Aus sozialmedizinischer Sicht ist Nutzen das, was dem Patienten hilft, was für Patienten wichtig und relevant ist. Dieser Nutzen betrifft nicht die Wirkung auf zum Beispiel Stoffwechselparameter, deren Bedeutung für die Patienten unklar ist. MDK Forum Viele neue Therapien treiben die Kosten einer Krebsbehandlung in neue Höhen. Stellt man das in Relation zum Nutzen? Grell Nein, den Preis eines Arzneimittels bestimmt in Deutschland als eines der ganz wenigen Länder der pharmazeutische Unternehmer selbst. Wie in der Wirtschaft üblich, wird der Preis genommen, den der»kunde«zu zahlen bereit ist. Wirkstoffe wie Acetylsalicylsäure, zum Beispiel als Aspirin, sind ja nicht ohne Nutzen, im Gegenteil, der Wirkstoff ist immer noch Standard für viele Indikationen. Trotzdem sind sie günstig. MDK Forum Sie haben einmal gesagt, dass es in Krebs-Studien nicht mehr darum geht, wie viel länger ein Patient dank eines neuen Medikaments lebt, sondern nur noch darum, wie lange es dauert, bis der Tumor nach erfolgter Behandlung wieder zurückkehrt. Trotzdem werden sie verordnet. Geht da etwas schief? Grell Es wird niemand bestreiten, dass eine relevante Verlängerung des Überlebens oder Verbesserung der Lebensqualität für einen Tumorkranken von Nutzen ist, wenn eine Heilung nicht möglich ist. In den letzten Jahren beobachten wir aber, dass immer mehr Krebs medi ka - mente auf der Grundlage von Studien zugelassen werden, die gerade dies nicht nachweisen. So ist die Zielgröße dieser Studien häufig das Tumoransprechen. Darunter versteht man die Verringerung der mit bildgebenden Verfahren nachweisbaren Tumormasse, z. B. um die Hälfte oder das völlige Verschwinden. Gemessen wird auch die Zeit, bis die Tumormasse wieder zunimmt, als»progression-free survival«bezeichnet. Auch aus Sicht der Zulassungsbehörden ist das Tumoransprechen eine Ersatzzielgröße, ein sogenannter

5 g u t e f r a g e 3 Surrogatparameter, und kein zuverlässiger Parameter für den Nutzen der Therapie. Dadurch wissen weder behandelnde Ärzte noch Patienten, ob das Leben verlängert wird und ob die Lebensqualität beeinträchtigt wird oder eben nicht. Auch für Situationen, in denen der Krebs geheilt werden kann, wie in frühen Stadien des Brustkrebses beispielsweise, erfolgt die Zulassung neuer Medikamente immer häufiger nicht erst, wenn die Heilung nachgewiesen wird, sondern schon auf der Grundlage von Ersatzgrößen, deren Vorhersagewert unklar ist. Der Verlass auf Surrogatparameter kann schlimmstenfalls dazu führen, dass Patienten eine erfolgreiche Therapie vorenthalten wird. Wenn man Surrogatparameter vermeiden will, ist es sinnvoll, die neue Therapie mit patientenrelevanten Parametern als Endpunkt in direkt vergleichenden Studien gegen die bestverfügbare Therapie zu prüfen. MDK Forum Noch ist es Zukunftsmusik können Sie uns erklären, wie die individualisierte Krebstherapie wirken soll? Handelt es sich dabei überhaupt noch um Medikamente im herkömmlichen Sinne? Grell Viele Krebsbehandlungen sind sehr belastend für die Patienten, und nicht alle profitieren davon. Unter diesem Aspekt wäre es wünschenswert, verlässliche Vorhersageparameter zur Verfügung zu haben. Beispiel Brustkrebs: Bei der Erkennung von Risikofaktoren für das Fortschreiten der Krebserkrankung sind große Fortschritte erzielt worden und es findet schon heute eine für jede Frau maßgeschneiderte Therapie statt. Die Prognose, aber auch zum Beispiel der Hormon rezeptorstatus und vieles mehr werden berücksichtigt. Oder nehmen wir den Dickdarmkrebs. Dabei wird ein genetischer Marker für eine bestimmte Antikörperbehandlung bestimmt. Bereits durchgeführte Studien haben gezeigt, dass ein bestimmter Genstatus mit besseren Verläufen assoziiert war. Allerdings ist dies keine Garantie für Heilung, auch hier gibt es Therapieversager. Doch vielleicht gelingt es, die Anzahl der unnötig behandelten Patienten zu reduzieren. Das wäre auch ein Erfolg. Bei der medikamentösen Krebsbehandlung sind neben Zytostatika und antihormonellen Substanzen in letzter Zeit Antikörper entwickelt worden und Stoffe, die in den Signalstoffwechsel der Tumorzellen eingreifen. Bei diesen neuen Arzneimitteln gibt es bei manchen Tumorarten bereits Nachweise einer Lebensverlängerung, aber bei anderen ist ein solcher Beweis kurzfristig nicht zu erwarten. Ob die Erwartungen erfüllt werden können, muss die Zukunft zeigen. MDK Forum Stichwort Nebenwirkungen: Gibt es Standards der Bewertung dafür, welche Nebenwirkungen eher zu tolerieren sind als andere? Grell Anders als bei der Bewertung der Wirksamkeit gibt es einen internationalen Bewertungsstandard für Nebenwirkungen bedauerlicherweise noch nicht. Wie vergleichende Einschätzungen von Nebenwirkungen in methodischer Hinsicht durchgeführt werden können, um zu belastbaren Empfehlungen und Regelungen zu kommen zum Beispiel bei der Erstellung von Leitlinien, systematischen Bewertungsberichten und der Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesauschusses ist ein wichtiges Thema für die nahe Zukunft. Hiermit beschäftigt sich auch die Sozialmedizinische Expertengruppe 6»Arzneimittelversorgung«der mdk-gemeinschaft auf dem Diskussionsforum»Vergleichende Bewertung der Nebenwirkungen von Arzneimitteln«. MDK Forum Werden diese neuen Therapien den Abwägungsprozess Kosten gegen Nutzen nicht noch einmal verschärfen? Grell Nein, das hat nichts mit der Art der Therapie zu tun, sondern mit der Qualität der Nutzenbelege. Würden wir nur erfolgversprechende Behandlungen in der Krankenversicherung bezahlen, wäre reichlich Geld vorhanden. MDK Forum Wie muss man im Einzelfall damit umgehen? Wie muss aber auch das Gesundheitssystem oder auch die Gesellschaft insgesamt damit umgehen? Grell Keiner von uns auch ich nicht kann vorhersagen, wie wir im Angesicht einer lebensbedrohenden Erkrankung mit Hoffnungslosigkeit umgehen. Können meine Angehörigen und ich die Situation annehmen oder muss es irgendwo Hoffnung geben, sei sie noch so unrealistisch? Letzteres löst einen Therapieaktionismus aus. Ich selber habe auch Krebspatienten behandelt, es war für mich als Ärztin sehr schwer, Patienten und Angehörige über die sogenannte infauste Prognose aufzuklären. Jede Behandlung ist da einfacher. Auch der zweifelsohne notwendige Ausbau der palliativen Versorgung wird allein nicht die Lösung sein. Wir alle müssen uns damit befassen, dass der Tod zum Leben gehört und Krankheit nicht immer ein reparaturfähiger Zustand ist. Wir brauchen in unserer Gesellschaft eine Enttabuisierung des Themas Tod. Nach meiner persönlichen Überzeugung muss auch der Spiritualität ausreichend Raum gegeben werden. Nur so können wir stark genug sein, diese Kranken liebevoll zu begleiten, und auf unnötige Therapien vielleicht verzichten. Die Fragen stellte Christiane Grote Dr. Lili Grell, Leiterin der Sozialmedizinischen Expertengruppe»Arzneimittelversorgung«

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7 t i t e l t h e m a : n e u r o e n h a n c e m e n t 5 Der Traum vom optimierten Gehirn T a b l e t t e n f ü r e i n e n w a c h e n G e i s t, D r a g e e s g e g e n M ü d i g k e i t und Pulver zur Verbesserung der Konzentration in zahlreichen Medien wird über eine Zunahme des Konsums von Medikamenten zur kognitiven Leistungssteigerung bei Studenten und Arbeitnehmern berichtet. Wie aber steht es in der gesellschaftlichen Praxis tatsächlich um Konsum und Nutzen von sogenannten»neuroenhancern«? Und welche Folgen ergeben sich daraus? Manchmal gibt es Tage, da geht einfach alles schief. Nachmittags findet ein entscheidendes Meeting statt, bei dem Sie wichtige Arbeitsergebnisse präsentieren sollen. Sie aber bekommen vor Müdigkeit die Augen kaum auf: Das Kind hatte Bauchschmerzen und hat die halbe Nacht geweint. Nun stellen Sie auch noch fest, dass Zulieferungen Ihrer Kollegen lückenhaft sind und nachträglich bearbeitet werden müssen. Gleichzeitig stapeln sich auf Ihrem Schreibtisch bereits Kundenanfragen und neue Aufträge. Wie verlockend wäre es, wenn man solche Situationen mit einem effektiven und einfachen Mittel in den Griff bekäme: mit einer Pille etwa, welche die Müdigkeit vertreibt und die Konzentration erhöht. Einfach einwerfen, und schon gelingt die Arbeit wie von selbst. Kaffee oder Leistungspille? Doping am Arbeitsplatz ist das ein Trend der Zukunft? Schon lange nutzen wir verschiedenste Stimulanzien, um uns für den täglichen Arbeitsalltag fit zu machen: Der Kick einer Tasse Kaffee, der beruhigende Griff nach einem Stückchen Schokolade sind in Büros weit verbreitet. Seit neuestem jedoch nutzen Menschen auch Medikamente, um ihre kognitiven Leistungen zu steigern.»neuroenhancement«nennen Fachleute die Idee, mithilfe von Psycho- oder Neuropharmaka bei gesunden Men- Neuroenhancement für die einen, Hirndoping schen die Konzentration zu verbessern, das Kurz- oder Langzeit- für die anderen gedächtnis zu festigen oder einfach die Aufmerksamkeit zu erhöhen. Kritiker sprechen auch gern vom»hirndoping«. Es fehlen klare Doping-Regeln wie im Sport Lange war eine solche pharmakologische Leistungssteigerung nur eine bloße Fiktion. Doch inzwischen mehren sich Berichte, dass Studenten und Arbeitnehmer tatsächlich auf Pillen zurückgreifen, um ihre geistige Fitness zu steigern. Und damit stellt sich auch die Frage, wie man gesellschaftlich mit solchem Verhalten umgehen soll. Denn anders als beim Doping im Sport gibt es bislang für die Verbesserung geistiger Fähigkeiten keine klaren Regeln. Trainiert jemand mit Kreuzworträtseln oder Kopfrechnen seine grauen Zellen oder nimmt ein Schüler Nachhilfe, um dem Unterricht besser folgen zu können, wird dies meist sehr hoch geachtet. Bei pharmakologischen Mitteln jedoch fühlen viele Menschen ein Unbehagen: Entsteht so nicht eine Zwei- Klassen-Gesellschaft aus denjenigen, die Pillen einwerfen, und solchen, die dies nicht tun? Wird durch eine Toleranz von Hirndoping möglicherweise sozialer Leistungspillen können langfristig den Leistungsdruck noch erhöhen Druck aufgebaut, diese Mittel selbst zu nutzen, um konkurrenzfähig zu bleiben oder sie den eigenen Kindern zu geben? Bevor man sich in philosophische Erörterungen stürzt, sollte jedoch geklärt werden, welche Mittel es derzeit überhaupt gibt, wer sie anwendet und welche Wirkung sie bei Gesunden entfalten. Die Medikamente, die im Zentrum des Interesses stehen, werden normalerweise für die Behandlung von psychischen oder kognitiven Störungen eingesetzt. Es handelt sich um Antidementiva wie Donepezil oder Piracetam, die bei Patienten mit Alzheimer oder Demenz den Hirnstoffwechsel anregen und einem Abbau geistiger Leistungen entgegenwirken. Hinzu kommen Psychopharmaka wie Modafinil, die bei chronischer Müdigkeit, Narkolepsie oder Depressionen verschrieben werden und bei Gesunden die Aufmerksamkeit steigern sollen, sowie Amphetamine wie Methylphenidat, die gegen Unruhe und Nervosität eingenommen werden. Auch Antidepressiva wie Fluoxetin, in den usa unter dem Namen Prozac verkauft, gelten wegen ihrer antriebssteigernden Wirkung als beliebte Lifestyle-Drogen.

8 6 t i t e l t h e m a : n e u r o e n h a n c e m e n t Verschreibungspflicht lässt sich umgehen Zwar sind die Mittel verschreibungspflichtig, dank Internet-Apotheken im Ausland ist es jedoch leicht geworden, auch ohne Rezept an die Pillen zu gelangen. Legal ist das nicht. Und doch warnen erste Studien davor, dass der Konsum von Neuroenhancern zunimmt. Bereits 2005 publizierte der us-amerikanische Forscher Sean McCabe von der University of Michigan eine Studie, für die er mehr als Studenten von 119 Colleges quer durch die usa befragt hatte. Vier Prozent gaben an, innerhalb des vergangenen Jahres illegal verschreibungspflichtige Substanzen wie Methylphenidat eingenommen zu haben. Auch bei Wissenschaftlern scheint der Griff zur Pille zumindest eine Option: Bei einer nicht repräsentativen Umfrage des Wissenschaftsmagazins Science aus dem Jahr 2008 gab von 1500 Teilnehmern jeder Fünfte der Großteils amerikanischen Forscher an, Methylphenidat oder Modafinil zu nehmen, um die eigene Geistesleistung zu steigern. Eine weitere Auswertung bislang publizierter Studien aus dem Jahr 2008 schlüsselte die Erkenntnisse der Wissenschaft weiter auf: Demnach zeitigen Antidepressiva bei Gesunden keine kurzfristigen Effekte, Studien zu langfristigen Wirkungen fehlen. Auch für Methylpenidat- Produkte wie Ritalin wurden keine Belege für eine signifikante Wirksamkeit gefunden. Allein subjektiv fühlten sich die Befragten besser. Für Antidementiva gibt es noch gar keine aussagekräftigen Studien. Die Situation in Deutschland Ist das Hirndoping also auf dem Vormarsch? Für Deutschland lässt sich dies bislang nicht bestätigen. Dies zumindest zeigt eine repräsentative Umfrage des dak-gesundheitsreportes aus dem Jahr Von 3000 befragten Erwerbstätigen im Alter von 20 bis 50 Jahren gab zwar jeder Fünfte an, jemanden zu kennen, Wirksamkeit von Neuroenhancern ist nicht belegt mente ohne medizinisch triftige der schon einmal solche Medika- Gründe eingenommen habe. Selbst zur Pille gegriffen hatten indes gerade einmal 1,6% der Studienteilnehmer. Die Folgerung des dak-gesundheitsreports ist eindeutig:»diese Zahlen stützen nicht die Annahme, dass es sich beim Doping am Arbeitsplatz bzw. Enhancement aktiv Erwerbstätiger um ein (bereits) weit verbreitetes Phänomen handelt. Vielmehr verstärkt sich der Eindruck, dass in der Öffentlichkeit ein verzerrtes Bild dargestellt wird.«schaut man sich die Wirkung der Medikamente bei Gesunden genauer an, erhärtet sich diese Vermutung. Denn die Wirksamkeit der Neuroenhancer ist nicht belegt. Wenn überhaupt, ergab eine Studie von Reinoud de Jongh von der Utrecht University aus dem Jahr 2006, nutzen die Pillen nur Menschen, die kognitive Defizite haben. Leute mit überdurchschnittlicher Leistungsfähigkeit Studenten oder Manager zum Beispiel schneiden nach der Einnahme der Medikamente in der Regel schlechter ab als vorher. Einzig bei Modafinil gab es stichhaltige Belege, dass es Einbrüche in der Geistesleistung nach einmaligem Schlafentzug kompensiert. Wurden die Probanden jedoch mehrmals ihres Schlafs beraubt, verminderten sich die Leistungen nach Einnahme des Medikaments.»Das wachsende öffentliche Interesse an Neuroenhancement«, schreiben die Forscher um Dimitris Repantis von der Berliner Charité nüchtern,»steht in bemerkenswertem Gegensatz zu dem Mangel an Belegen für Enhancement- Wirkungen verfügbarer psychopharmakologischer Wirkstoffe.«Hinzu kommt: Wer schon einmal zu Ritalin und Co. gegriffen hatte, klagte über Nebenwirkungen, die von Herz- und Kreislaufbeschwerden über Kopfschmerzen bis hin zur psychischen Abhängigkeit reichten. Leistung um jeden Preis? Dennoch scheint das Neuroenhancement auf die Menschen eine gewisse Faszination auszuüben. Für die Befürworter ist es womöglich der Traum vom geistigen Schlaraffenland, in dem man berufliche Erfolge feiert, ohne dafür Opfer zu bringen. Für die Kritiker die pharmakologische Verfestigung gesellschaftlicher Strukturen, die Leistungsfähigkeit vor die Bedürfnisse des Individuums stellen. Sicher ist: Die Optimierung des Gehirns wird so schnell nicht aus dem Fokus verschwinden. Das glaubt auch Armin Grunwald, Philosoph und Technik-Ethiker am Karlsruher Institut für Technologie, der die Enhancement-Bestrebungen mit dem Wunsch nach Schönheits-ops vergleicht.»für Enhancement-Technologien wird es einen Markt geben«, sagt er,»wir werden damit umzugehen haben.«tanja Krämer, Mag. phil, Wissenschaftsjournalistin in Bremen. info@tanjakraemer.de

9 t i t e l t h e m a : n e u r o e n h a n c e m e n t 7 Interview mit Prof. Dr. Klaus Lieb und Dr. Dr. Andreas Franke Urinprobe vor der Prüfung? Studie zu»hirndoping«bei Schülern und Studierenden E r s t m a l s w u r d e i n D e u t s c h l a n d im Rahmen einer wissenschaftlichen Untersuchung die Bereitschaft von Schülern und Studierenden erhoben, Substanzen zur geistigen Leistungssteigerung, sogenannte pharmakologische Neuroenhancer, einzunehmen. Prof. Dr. Klaus Lieb, Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsmedizin Mainz, und Dr. Dr. Andreas G. Franke befragten rund 1500 Schüler und Studierende aus Hessen und Rheinland-Pfalz zu Wissen, Einstellungen und Konsumverhalten gegenüber potenziell leistungssteigernden Substanzen. MDK Forum Herr Professor Dr. Lieb, zu welchen Ergebnissen hat Ihre Studie bzgl. Häufigkeit und Bereitschaft geführt? Prof. Dr. Klaus Lieb Von den etwa 1000 befragten Schülern und 500 Studenten aus verschiedenen Bundesländern haben etwa 4% angegeben, bereits mindestens einmal in ihrem Leben Stimulantien (Amphetamine oder Methylphenidat) zur geistigen Leistungssteigerung eingenommen zu haben, und nicht etwa zum»highwerden«oder aus Abenteuerlust. Dr. Dr. Andreas Franke Insgesamt konnten wir eine sehr hohe Bereitschaft feststellen, solche Substanzen einzunehmen, wenn diese sicher und frei verkäuflich wären, keine Nebenwirkungen hätten und nicht abhängig machten. Dann wären fast 80% der Befragten bereit, einzunehmen. Nur 11% würden grundsätzlich keine pharmakologischen Leistungssteigerer einnehmen. Gegenüber den 4%, die bereits tatsächlich Stimulantien eingenommen hatten, ist das eine enorm hohe Bereitschaft. Der Aspekt der Illegalität der Beschaffung von Drogen wie Amphetaminen bzw. verschreibungspflichtigen Substanzen ohne Rezept hält offensichtlich viele davon ab, diese Substanzen einzunehmen. MDK Forum Welche Ursachen / Motive führen zur Einnahme von Neuroenhancern? Lieb In unserer Studie hat sich gezeigt, dass die Konsumenten einen starken Leistungsdruck erleben, ob in der Schule, beim Sport oder im Privatleben. Dieser Druck führt offenbar dazu, dass sie Konzentration und Wachheit steigern wollen, um die eigene Lernleistung zu verbessern. Es sind vor allem Schüler und Studenten mit schlechteren Leistungen, die zu solchen Substanzen greifen, um vor der Prüfung möglichst viel in kurzer Zeit lernen zu können. Diese Gruppe zeigt auch einen häufigeren Konsum anderer legaler und illegaler Drogen wie zum Beispiel Alkohol und Cannabis. Sie sehen sich eher als benachteiligt an und empfinden ihren Konsum nicht als unfair denjenigen gegenüber, die kein Hirndoping betreiben. Der durchschnittliche oder gute Schüler oder Student greift seltener zu leistungssteigernden Substanzen. MDK Forum Gibt es eine Altersskala? Wann fängt die Einnahme im Durchschnitt an? Franke Im Durchschnitt findet die erste Einnahme von Stimulantien im Alter von 19 bis 20 Jahren statt. Das Alter der ersten Einnahme von Koffeintabletten liegt mit 14 bis 15 Jahren deutlich niedriger. MDK Forum Welche Nebenwirkungen können die Substanzen haben? Lieb Amphetamine und Methylphenidat haben selbstverständlich auch Nebenwirkungen. Sie verursachen sehr häufig Schlafstörungen und Nervosität, können zu Abhängigkeiten führen und Psychosen sowie depressive oder manische Syndrome auslösen. Diese Gefahr besteht vor allem dann, wenn bei den Konsumenten eine Veranlagung für solche Erkrankungen besteht. Insgesamt sollte man diese Risiken nicht in Kauf nehmen. MDK Forum Laut Focus erhalten in den usa bereits 16% der Schulkinder solche»neurocognitive enhancer«. Geben auch bei uns Eltern ihren Prof. Dr. Klaus Lieb

10 8 t i t e l t h e m a : n e u r o e n h a n c e m e n t Kindern bereits konzentrationsfördernde und leistungssteigernde Substanzen, und welche Gefahren können damit verbunden sein? Franke In den usa sind neben Methylphenidat auch Amphetaminsalze zur Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (adhs) zugelassen, in Deutschland nur Methylphenidat. Wenn man davon ausgeht, dass ca. 5 6% der Kinder und Jugendlichen ein adhs haben, kann die therapeutische Verwendung dieser Substanzen die hohe Rate von 16% Konsumenten von»neurocognitive enhancern«nicht erklären. Es gibt Berichte, dass Kinder mit adhs oder deren Eltern auch gesunden Kindern diese Substanzen (weiter)geben. Mit unserer Studie können wir jedoch keine Aussage zur Situation in Deutschland machen, da wir das nicht untersucht haben. Die Anwendung bei gesunden Kindern ist besonders kritisch zu sehen, weil diese Substanzen in die Gehirnentwicklung eingreifen können und Langzeitstudien zur Sicherheit komplett fehlen. MDK Forum Gibt es in Deutschland eine Studie, die den Konsum unter Minderjährigen bereits untersucht hat? Franke Nein, eine Studie, die den Missbrauch von Substanzen zur geistigen Leistungssteigerung bei Minderjährigen in Deutschland untersucht hat, ist uns nicht bekannt; aber sie wäre wünschenswert, wenn auch methodisch aufwendig. Wir haben unsere ausschließlich volljährigen Probanden allerdings auch gefragt, ob sie überhaupt schon einmal in ihrem Leben derartige Substanzen eingenommen haben. Auf diese Weise haben wir die Zeit vor der Volljährigkeit auch mit einbezogen. MDK Forum Ist in Deutschland grundsätzlich eine steigende Tendenz der Einnahme zu erkennen? Wenn ja, auf welche Datenquelle greifen Sie zurück? Lieb Die Einnahme von Substanzen ist kein neues Phänomen. Früher wurde beispielsweise Captagon zum pharmakologischen Neuroenhancement eingenommen, und Stimulantien wie die Amphetamine sind schon seit über siebzig Jahren bekannt, Methylphenidat seit circa sechzig Jahren. Ob die Einnahme in Deutsch - land zunimmt, können wir nicht sagen, da wir nur eine Querschnitts - unter suchung durchgeführt haben. Auch andere wissenschaftliche Studien liegen unseres Wissens nicht vor. Die Konsumraten von Stimulantien bei Schülern und Studierenden in den usa liegen allerdings höher (5 9%). Es ist daher nicht auszuschließen, dass auch die Prävalenzrate in Deutschland in Zukunft ansteigt, da häufig Trends aus den usa in Deutschland mit einer gewissen Verzögerung in gleichem Ausmaß aufgegriffen werden. MDK Forum Welche Auswirkungen auf unsere Gesellschaft sehen Sie durch die Einnahme von leistungssteigernden Substanzen? Lieb Welche Auswirkungen ein weit verbreiteter Konsum von pharmakologischen Neuroenhancern auf unsere Gesellschaft hätte, ist schwer zu beantworten. Ich denke, dass sich unsere Gesellschaft erst mal klar darüber werden muss, wie sie mit diesem Phänomen umgehen will. Dazu gehört Antworten zu finden auf Fragen wie: Ist es fair, solche Substanzen einzunehmen? Ist es Betrug, sie vor einer Prüfung einzunehmen? Sollte es Kontrollen geben? Wie sollen wir mit dem Druck auf diejenigen umgehen, die kein Hirndoping betreiben wollen, indirekt aber dazu gezwungen werden, weil viele andere es tun? Viele dieser Fragen sind sicherlich Zukunftsfragen, da bisher keine der aktuellen Substanzen dazu geeignet ist, deutliche kognitive Leistungssteigerungen hervorzurufen. Sie können eigentlich nur dafür sorgen, dass sich Schüler und Studierende länger wach halten können, intelligenter oder klüger wird man dadurch sicher nicht. MDK Forum Welche Präventionsmaßnahmen kann man einführen und sollte man dies überhaupt tun? Lieb Information und Aufklärung sind sehr wichtig. Man sollte die Substanzen weder als»smarties«verharmlosen noch verteufeln, sondern kritisch informieren. Dies gilt nicht nur für die Informationen über mögliche Nebenwirkungen, sondern auch für die begrenzte Wirkung der Substanzen. Die derzeit geltenden strengen gesetzlichen Regularien sind aufgrund der verbundenen Risiken notwendig. Die Fragen stellte Burga Torges Buchtipp K l au s L i e b: Hirndoping: Warum wir nicht alles schlucken sollten Umfassendes deutschsprachiges Sachbuch zum Thema pharmakologisches Neuroenhancement bzw. Hirndoping. Es gibt einen fundierten wissenschaftlichen Überblick über die aktuelle medizinische, sozialwissenschaft liche und ethische Diskussion zum Thema.

11 t i t e l t h e m a : n e u r o e n h a n c e m e n t 9 Wachmacherpillen am OP-Tisch E t w a z w e i M i l l i o n e n D e u t s c h e haben schon einmal am Arbeitsplatz Psychopharmaka eingenommen. Dies geht aus dem Gesundheitsreport 2009 der Deutschen Angestellten-Krankenkasse (DAK) hervor. Auch Chirurgen sind bei wachsendem Leistungsdruck versucht, Medikamente zu schlucken, die sie möglichst lange konzentriert arbeiten lassen. Studienergebnisse zeigen, dass ein Drittel der Chirurgen den Gebrauch von Neuroenhancern nachvollziehen kann. Welche Rolle die Wachmacherpillen für Operateure tatsächlich spielen, ist bisher unklar. Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (dgch) untersuchte nun erstmals die Lebensqualität von Chirurgen in Deutschland. Darin befragte sie die Teilnehmer auch nach der Bereitschaft, ihre berufliche Leistung medikamentös zu steigern. Dr. Thomas Bohrer, Oberarzt an der Universitätsklinik Würzburg, stellte die Ergebnisse im April auf dem 127. Chirurgenkongress in Berlin vor. Knapp 3000 Chirurgen nahmen an der bisher größten Studie dieser Art teil. Distanz geht durch Smart Pills verloren Aufwendige Operationen und lange Klinikdienste verlangen von Chirurgen Arbeitszeiten, die Körper und Geist erheblich belasten. Da liegt die Versuchung nahe, nach Substanzen zu greifen, die ausgleichen und dämpfen, vor allem aber aufmerksam, konzentriert und wach halten: Modafinil oder auch Methylphenidat bekannter als Ritalin, entwickelt für die Therapie von krankhaftem Schlafdrang oder Aufmerksamkeitsdefiziten. Dass diese Mittel auch für Chirurgen attraktiv sein können, zeigen Bohrers Studienergebnisse:»Den zunehmenden Gebrauch leistungssteigernder Medikamente, sogenannter Neuroenhancer, halten 33% der Befragten für nachvollziehbar oder absolut nachvollziehbar«erklärt Dr. Bohrer.»Bei einem chirurgischen Eingriff sind in hohem Maße klare Urteilsfähigkeit und hohe Entschlusskraft gefragt«, sagt Prof. Hartwig Bauer, Generalsekretär der dgch. Diese könnten durch das sogenannte Neuroenhancement beeinträchtigt sein. Auch die nötige Distanz zum Operationsgeschehen könne durch die»smart Pills«verloren gehen. Kritik übt Bauer auch an einem im vergangenen Jahr veröffentlichten Memorandum von sieben Experten unterschiedlicher Fachrichtungen. Darin finden diese»keine überzeugenden Einwände gegen eine pharmazeutische Verbesserung des Gehirns und der Psyche«. Ein Risiko sehen die Autoren lediglich in einer körperlichen Abhängigkeit.»Ein liberalisierter Umgang, der mangels qualifizierter Studien schlicht auf Unsicherheit und Unwissenheit basiert, wäre jedoch das falsche Signal«, meint Bauer. Qualität der Patientenversorgung gefährdet Wenn auch nicht der Gebrauch von Neuroenhancern Auslöser der Studie von Bohrer war, so geht sie doch auf mögliche Ursachen ein. Mehr als andere Berufsgruppen bis auf Lehrer leiden Chirurgen zunehmend unter Burn-out. Schlechtes Arbeitsklima sowie eine hierarchische Organisationsstruktur sind gemäß den Befragungsergebnissen Chirurgen leiden nach Lehrern am häufigsten unter Burn-Out weitere Faktoren, die sich belastend auswirken. Zu ähnlichen Einschätzungen kommt eine im April im Deutschen Ärzteblatt veröffentlichte Studie von Medizinsoziologen der Universitätskliniken Hamburg und Düsseldorf. Das Team um Prof. Olaf von dem Knesebeck und Prof. Johannes Siegrist hat 1300 chirurgisch tätige Klinikärzte befragt. Das Ergebnis: Etwa ein Viertel ist von einer Gratifikationskrise, das heißt von einem Missverhältnis von Verausgabung und Belohnung, betroffen. Etwa ein Fünftel der chirurgisch tätigen Ärzte hat einige Male im Monat daran gedacht, den Beruf aufzugeben. Knapp 45% sehen die Qualität der Patientenversorgung manchmal oder oft durch Überarbeitung gefährdet. Fragen der Zukunft Ist die Einnahme von leistungssteigernden Mitteln nicht zwangsläufig die Folge, mit steigenden Belastungen fertigzuwerden? Haben wir es mit einer Entwicklung zu tun, die sich noch aufhalten lässt? Wenn der Druck und die Arbeitsbelastung steigen, wäre es naiv, einfach über die Wettbewerbsgesellschaft zu schimpfen und alle Arbeitnehmer zu Abstinenz zu verpflichten. Die Menschen bewältigen ihre Anforderungen seit je mit psychoaktiven Substanzen, sei es nun mit Kaffee, Kokain, Alkohol oder Nikotin. Es ist utopisch anzunehmen, aufputschende Psychomittel ohne Risiken haben zu können. Gesellschaft und Forschung werden nicht umhinkommen, das bestehende Arsenal der Drogen und Medikamente zu bewerten und über einen verantwortlichen Gebrauch zu diskutieren. Martin Dutschek, Leiter Unternehmenskommunikation beim MDK Niedersachsen. martin.dutschek@mdkn.de

12 10 t i t e l t h e m a : n e u r o e n h a n c e m e n t Schlauer, wacher und bewusster? Heilsversprechen in postmodernen Zeiten G e g e n a l l e p e r s ö n l i c h e n Ä r g e r l i c h k e i t e n g i b t e s e i n e P i l l e, wir schlucken uns Lebensqualität und Attraktivität, Seelenheil und Lust in Pillenform herbei! Vor allem aus den USA kam in den letzten Jahren eine vermeintliche Wundermittelentdeckung nach der anderen. Melatonin, DHEA, Prozac oder Viagra sind nur einige Beispiele. Die zum Neuroenhancement eingesetzten Donepezil und Piracetam sind die vorläufig letzten in dieser Kette. Fünf Gruppen von Arzneien für das Gehirndoping 1. Methylphenidat wird außer zur A D H S-Therapie auch bei Narkolepsie und zur Steigerung der Wirksamkeit von Anti - depressiva bei therapieresistenten Depressionen verwendet. Schüler und Studenten, aber auch Wissenschaftler und Manager konsumieren Methylphenidat zur Steigerung ihrer Konzentration. Hochdosiert wirkt das Präparat sogar euphorisierend. 2. Modafinil, indiziert etwa bei Narkolepsie und Schichtarbeiter-Syndrom, ist auch bei Geschäftsreisenden mit Jetlag beliebt. Studenten und Manager machen sich den Wirkstoff zunutze, um auf den Punkt fit zu sein etwa bei Prüfungen oder Präsentationen. 3. Betablocker wie Metoprolol helfen Patienten mit Bluthochdruck oder Herzinsuffizienz und werden auch zur Migräneprophylaxe verwendet. Gesunde Menschen nehmen das Präparat gegen ihre Prüfungsangst ein. 4. Spezifische Antidementiva werden offenbar nicht nur zur Demenztherapie verwendet. Seit bekannt ist, dass einige der Mittel in klinischen Tests an Piloten deren kognitive Leistung steigerten, erfreuen sich diese Präparate auch unter gesunden Zeitgenossen zunehmender Beliebtheit. 5. Amphetamine und amphetaminähnliche illegale Drogen wie Ecstasy und Speed werden auch gerne zur Steigerung der Leistungsfähigkeit am Arbeitsplatz eingenommen. Tanja Wenzel, M D K Bayern Melatonin sollte neben einem erfüllten Sexualleben auch helfen bei Alzheimer, Aids, Autismus oder Krebs und dem vermeintlich größten aller Übel, dem Alter. Der Nutzen: zweifelhaft. dhea (Dehydroepiandrosteron) wird auch als»anti-altersstoff«angeboten. Befürworter meinen, dass sich damit Alterserscheinungen wie Muskelabbau oder Krankheiten wie Osteoporose, Impotenz, Alzheimer oder Krebs bekämpfen ließen. Skepsis ist auch hier angebracht. Ende der 80er Jahre kam Prozac in den usa auf den Markt, ein Mittel gegen Depressionen (ein sog. Serotonin-Reuptake-Hemmer, bei uns als Fluctin im Handel). Es wurde aber auch bald von Gesunden geschluckt: Es aktiviert, macht gute Laune. Für Peter Kramer, Psychiater und bekannter Befürworter von Prozac, glichen die Möglichkeiten des neuen Medikaments der»kosmetischen Psychopharmakologie«, die Psychotherapie werde überflüssig. Und dann die nächste Mega-Droge: War Prozac noch als Mittel gegen psychische»hänger«bekannt geworden, kündeten die Gazetten über Monate von der Wirkung des Mittels Viagra gegen körperliche»hänger«beim Mann. Viagra wirkt, keine Frage. Die unkontrollierte Verfügbarkeit über das Internet und der Konsum von Männern mit Herzerkrankungen können aber zu erheblichen Problemen führen:»exitus beim Koitus«. Pharmakonzerne bestimmen Diskussionen um Lifestyle-Mittel mit Das»Viagra-Phänomen«hat auch Einzug gehalten in die Bereiche von Cognitive Enhancement, Gehirn- oder Mind-Doping. Arzneimittel, zugelassen zur Anwendung bei Krankheiten oder Symptomen, die mit einer Einschränkung der kognitiven Fähigkeiten verbunden sind, werden auch von gesunden Menschen geschluckt: Mittel zur Behandlung der Alzheimer-Krankheit wie Donepezil oder Piracetam gehören ebenso dazu wie 2007: etwa 29 Milliarden Dollar Marktvolumen weltweit für Lifestyle-Mittel Psychostimulanzien, die bei adhs oder Narkolepsie angewendet werden. Mittel wie Methlyphenidat oder Modafinil werden in diesem Zusammenhang immer wieder genannt. In einer sozialen Umwelt, in der Leistungsfähigkeit und geistige Fitness als besondere Werte gelten und

13 t i t e l t h e m a : n e u r o e n h a n c e m e n t 11 Menschen danach bewertet werden, ob sie mit»wachem«bewusstsein und»schnellem«verstand ihre Arbeits- oder Lebensaufgaben bewältigen, wird der Wettbewerb um möglichst gute Ergebnisse in Ausbildungen und Prüfungen zur Basis für die individuelle Zukunftssicherung erhoben. Es kann daher nicht erstaunen, dass sowohl Einzelpersonen als auch internationale Pharmakonzerne nicht nur ein hohes Interesse an dieser Entwicklung haben, sondern die Diskussionen um Lifestyle-Mittel auch mitbestimmen. Im Jahre 2007 wurde das Marktvolumen für solche Produkte immerhin auf rund 29 Milliarden Dollar weltweit geschätzt, etwa so viel, wie hierzulande im gleichen Jahr für die gkv-arzneimittelversorgung insgesamt ausgegeben wurde. Und die Firmen haben durchaus renommierte Begleiter für ihre Forschungsanstrengungen und ihre Umsatzhoffnungen: So hatte der bekannte Neurobiologe und Nobelpreisträger Eric Kandel, der mit seinen wissenschaftlichen Arbeiten einen Beitrag zum molekularen Verständnis der kognitiven Fähigkeiten unseres Gehirns geleistet hat, schon im Jahre 2003 gemutmaßt, dass es innerhalb der nächsten fünf Jahre die erste Pille gegen das Vergessen geben würde. Damit soll das Potenzial unseres Gehirns gezielter und vollständiger genutzt werden können. Nun sind diese fünf Jahre vorbei, ein wirklich passendes Produkt, das der Ankündigung von Eric Kandel gerecht würde, hat die Pharmaindustrie allerdings bis heute noch nicht anbieten können. Hirndoping für alle? Doch täuschen wir uns nicht: Das Interesse von Pharmafirmen wird weitergehen und umso mehr verstärkt werden, je mehr das Bedürfnis und der Bedarf nach solchen Mitteln wächst: Dem Disease-Mongering wird ein Need-Mongering folgen, die Kreierung eines angeblichen Bedarfs, der sich dann auch noch auf wohlformulierte Gedanken aus einem im November 2009 publizierten Memorandum von sieben Experten aus den Bereichen Philosophie, Jura, Psychiatrie, Medizin zur Nutzung von pharmazeutischem Neuro-Enhancement (»Gehirndoping«) beziehen kann (siehe Homepage der Zeitschrift Gehirn und Geist). Dort heißt es unter anderem:»während nämlich die ethische Fachdebatte zum Thema Neuroenhancement inzwischen ein hohes argumentatives Niveau erreicht hat, wird das Phänomen Fortsetzung des geistigen in populären Medien überwiegend sorgenvoll kommentiert, Optimierungsstrebens mit anderen Mitteln? wobei die Triftigkeit der geäußerten Bedenken nur selten hinterfragt wird. Demgegenüber wollten die Autoren des Memorandums der öffentlichen Debatte einen nachhaltigen Impuls geben, indem sie neben den Risiken auch die Chancen darstellen, die aus der medikamentösen Steigerung des Wohlbefindens und der geistigen Leistungsfähigkeit erwachsen.«es gebe keine»überzeugenden grundsätzlichen Einwände gegen eine pharmazeutische Verbesserung des Gehirns oder der Psyche«, denn das sei nur die Fortsetzung eines zum Menschen gehörenden geistigen Optimierungsstrebens mit anderen Mitteln. In dem Memorandum kommt weniger die Sorge über die Seelen der Menschen zum Tragen als Probleme der»verteilungsgerechtigkeit«. Die Parole lautet: Hirndoping für alle, es sei durchaus ethisch vertretbar, dem Schwinden der kognitiven Fä higkeiten durch bestimmte Arzneimittel Einhalt zu gebieten wie müssen Industrie-unab- Gesundheitliche Risiken man dies auch durch eine Lesebrille im Alter zum Ausgleich der hängig evaluiert werden Altersweitsichtigkeit tue, so jedenfalls eine der Mitautorinnen des Memorandums in einem Interview. Die profitorientierten Pharmaunternehmen und Biotech-Startups werden auch diesen Markt für sich erobern und das Bedürfnis bzw. den individuellen Bedarf nach der Vermeidung von kognitiven»hängern«ebenso mit dem Angebot von Arzneimitteln beantworten wie sie dies bei körperlichen»hängern«mit Viagra und Co. getan haben. Die Machbarkeit wird das Angebot bestimmen. Darum dürfen die gesellschaftlichen Chancen und Risiken nicht auch noch von denen bewertet werden, die ein wie auch immer geartetes ökonomisches Interesse an der Entwicklung des»viagra für unser Gehirn«haben. Die gesellschaftliche Verträglichkeit und die gesundheitlichen Risiken solcher absehbaren Strategien müssen vielmehr Industrie-unabhängig evaluiert werden, bevor das»gehirndoping für Gesunde«auf unserem Pharmamarkt als neue Begehrlichkeit angeboten wird. Das»Soma«aus der»schönen neuen Welt«von Aldous Huxley lässt grüßen! Prof. Dr. Gerd Glaeske Zentrum für Sozialpolitik (ZeS), Universität Bremen gglaeske@zes. uni-bremen.de

14 12 t i t e l t h e m a : n e u r o e n h a n c e m e n t Doping fürs Gehirn W ä h r e n d d i e e i n e n v o r d e n i n d i v i d u e l l e n u n d g e s e l l s c h a f t l i c h e n L a n g z e i t f o l g e n der Einnahme von sogenannten»smart Pills«warnen, halten die anderen sie für eine normale Entwicklung in unserer Leistungsgesellschaft. Prof. Dr. Reinhard Merkel von der Fakultät für Rechtswissenschaft der Universität Hamburg plädiert daher für die Selbstbestimmung des Individuums. Grenzen beim Neuroenhancement werden hingegen von Prof. Dr. Klaus Lieb, Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsmedizin Mainz, dringend angemahnt. Präparate, die die mentalen Fähigkeiten verbesserten und p r o deren Nebenwirkungen vernachlässigbar gering wären, wären genauso positiv zu beurteilen wie zum Beispiel die vernünftige Ernährung, die ja eindeutig einen Neuro-Enhancement-Effekt hat. Das Einnehmen von Mitteln zu Zwecken, die man traditionellerweise auf anderen Wegen und mit viel mehr Aufwand, wie zum Beispiel guter Schulbildung, erreicht, mit einer prinzipiell negativen Aura zu umgeben, ist unangemessen. Man vergleiche das mit der Einnahme von Koffein: Wir versuchen schon immer, mit künstlichen Mitteln die Bedingungen unserer mentalen Fähigkeiten zu verbessern. Von Dingen, die erhebliche Nebenwirkungen haben und deren positive Wirkungen nicht beglaubigt sind, ist selbstverständlich abzuraten; aber verboten oder auch nur verbietbar sind sie deshalb bei uns noch lange nicht: zum Beispiel Zigaretten oder Alkohol. Man sollte nicht vergessen, dass es im Streit um Enhancements stets auch um die Grundrechte der autonomen Persönlichkeit geht. Das soll kein Plädoyer für Neuroenhancement-Präparate (nep) sein, aber sehr wohl eines für die Freiheit und Autonomie der Rechtsperson zur Selbstbestimmung ihrer eigenen Belange. Dass der Leistungsdruck, der in unserer Gesellschaft sehr stark ist, durch die Verbreitung dieser Mittel größer wird, ist gewiss nicht auszuschließen. Es darf aber dabei nicht vergessen werden, wo dieser Druck herkommt: aus der ökonomischen Organisation unserer Lebenswelt. Es wäre eine absolut naive Vorstellung, zu behaupten, ein Verbot von neps würde den kompetitiven Druck auf die Individuen im sozialen Alltag mildern. Die Rückfrage liegt nahe, ob dann nicht auch alle traditionellen Strategien einer allgemeinen Verbesserung mentaler Fähigkeiten, beispielsweise die Optimierung der Schulbildung unserer Kinder, den sozialen Leistungsdruck ganz genauso verstärken müssten. Wer wollte deshalb ernsthaft eine Verschlechterung der Schulbildung fordern? Prof. Dr. jur. Reinhard Merkel lehrt Strafrecht und Rechtsphilosophie an der Universität Hamburg. Er ist Mitautor des Memorandums»Das optimierte Gehirn«Selbstverständlich ist nichts dagegen einzuwenden, dass wir als Mitglieder einer modernen Leistungsgesellschaft versuchen, mit unseren Leistungen immer weiter über uns hinauszuwachsen. Doch zur Disposition steht: Mit welchen Mitteln und zu welchen Risiken für den Konsumenten und die Gesellschaft? Wer Koffein, Methylphenidat und Amphetamine als»smart Pills«in einem Atemzug nennt und so tut, als seien sie nicht unterschiedlich, informiert fahrlässig falsch. Die Einnahme von Methylphenidat unterliegt dem Betäubungsmittelgesetz und ist nur Patienten mit bestimmten Erkrankungen wie einem adhs erlaubt, Amphetamine sind illegale Drogen und das zu Recht, denn beide Substanzen haben erhebliche Nebenwirkungen, können psychische Erkrankungen auslösen oder zu Abhängigkeiten führen. Wer jetzt eine Liberalisierung der Einstellung zum pharmakologischen Neuroenhancement fordert, unterschlägt, dass wir auf die meisten Fragen, die sich daraus für uns und unsere Gesellschaft ergeben könnten, keine Antworten haben. Eine Liberalisierung würde aber solche Antworten voraussetzen, wenn wir verantwortungsvoll und mündig mit solchen Substanzen umgehen können sollen. Solche Fragen sind etwa: Wie wirken diese Substanzen bei Gesunden bei Langzeiteinnahme? Inwiefern muss dem Gehirn als Sitz unserer Persönlichkeit ein besonderer Schutz vor Einflussnahme eingeräumt werden? Gefährdet pharmakologisches Neuroenhancement, wenn es denn verbreitet wäre, die Fairness im gesellschaftlichen Wettbewerb oder die individuelle Freiheit, sich dafür oder dagegen zu entscheiden? Wie könnte sich unser gesellschaftliches Miteinander dadurch verändern? Alles der Regulation eines Marktes zu überlassen, wäre verantwortungslos. Wir müssen nicht alles tun, was wir können. Auch in anderen Bereichen wie der Gentechnik setzen wir Grenzen. Beim pharmakologischen Neuroenhancement tun wir gut daran, wirksame Grenzen wie das Arzneimittelgesetz beizubehalten und über weitere Grenzziehungen nachzudenken. Prof. Dr. med. Klaus Lieb Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsmedizin Mainz c o n t r a

15 m d k w i s s e n u n d s t a n d p u n k t e 13 Verhandlungspoker geht weiter Wo stehen wir bei den Pflegenoten? B i s J a h r e s e n d e sollen die Transparenzvereinbarungen überarbeitet sein. Darauf hatten sich GKV-Spitzenverband und die Verbände der Leistungserbringer Mitte Juni geeinigt. Derzeit sondieren die Vertragsparteien, ob die Transparenzvereinbarungen kurzfristig überarbeitet werden können. Ein Ende der Verhandlungen scheint nicht in Sicht. Die Bilanz nach gut einem Jahr Pflegenoten kann sich sehen lassen: Ca Pflegeeinrichtungen hat die mdk geprüft, seit am 1. Juli 2009 die neuen Qualitäts prüfungs- Richtlinien in Kraft getreten sind. Rund 8700 Transparenzberichte waren Mitte August nach Auskunft der Datenclearingstelle beim vdek veröffentlicht, davon 5100 für Pflegeheime und 3600 für ambulante Pflegedienste. Mit Abschluss der Pflege-Transparenzvereinbarungen (ptv) für Pflegeheime im Dezember 2008 bzw. im Januar 2009 für ambulante Pflegedienste wurde Neuland betreten; Vorbilder gab es weder national noch international. Deshalb hatten sich die Verhandlungspartner darauf verständigt, die Kriterien und die Notensystematik evaluieren zu lassen. Am 22. Februar fand in Berlin ein Workshop zu den Transparenzkriterien und dem Bewertungssystem von Pflegeeinrichtungen statt. Auf Einladung des gkv- Spitzenverbandes stellten Experten der mdk-gemeinschaft Vertretern von Kassen und Leistungserbringern sowie der wissenschaftlichen Fachöffentlichkeit die Ergebnisse einer Evaluation vor, in der sie 928 Qualitätsprüfungen in Pflegeheimen und 231 Prüfungen in ambulanten Pflegediensten untersucht hatten. mdk-konzept: Defizite bei Risikokriterien sollen zu Abwertungen führen Die Vertreter von mds und mdk kommen zu der Einschätzung, dass die Notensystematik grundsätzlich geeignet ist, Qualitätsunterschiede zwischen Pflegeeinrichtungen darzustellen. Allerdings hat ihre Analyse auch erbracht, dass sich zum Teil Mängel bei personenbezogenen Kriterien zum Beispiel bei der Vermeidung von Druckgeschwüren nicht ausreichend in der Bereichs- und in der Gesamtnote niederschlagen. Besonders gravierend ist dies bei Kriterien, deren Nichterfüllung mit deutlichen Beeinträchtigungen der Lebensqualität oder mit gesundheitlichen Schäden verbunden sein kann. In dem Bericht werden für die stationäre Pflege 9 von insgesamt 38 personenbezogenen Kriterien als sogenannte Risikokriterien identifiziert. Bezogen auf diese Kriterien gibt es eine relevante Zahl von»ausreißern«, in denen gute Bereichs- und Gesamtnoten mit einem»mangelhaft«bei einem Risikokriterium einhergehen. Die Autoren schlagen deshalb vor, bei einer mangelhaften Bewertung dieser Risikokriterien das Bereichsergebnis und die Gesamtnote abzuwerten. Das zwischen gkv-spitzenverband und Leistungserbringern vereinbarte Evaluationskonzept sah darüber

16 14 m d k w i s s e n u n d s t a n d p u n k t e hinaus eine wissenschaftliche Begleitung vor. Hiermit wurden die Pflegewissenschaftlerinnen Prof. Dr. Martina Has - seler, Hochschule für Angewandte Wissenschaften in Hamburg, und Prof. Dr. Karin Wolf- Ostermann, Alice Salomon Hochschule in Berlin, beauftragt. Ende Juli haben sie ihr mehr als dreihundert Seiten starkes Gutachten dem»beirat zur Evaluation der Pflege-Transparenzvereinbarungen«vorgelegt, dem neben Vertretern der Pflegekassen und der Verbände der Leistungserbringer auch Pflegewissenschaftler und Patientenvertreter angehören. Wie die Expertise der mdk-gemeinschaft kommen auch die beiden Wissenschaftlerinnen zu dem Ergebnis, dass Risikokriterien stärker gewichtet werden sollten,»so dass Einrichtungen / Dienste, die diese wesentlichen Risikokriterien nicht erfüllen, eine schlechte Benotung hierbei Wissenschaftliches Gutachten Ende Juli nicht durch andere weniger vorgestellt relevante Kriterien kompensieren können«. Weiter schlagen sie vor, sämtliche Transparenzkriterien noch einmal auf ihre Aussagekraft hin zu überprüfen und die Auswahl entsprechend anzupassen. Vonseiten der Leistungserbringer ist immer wieder der Vorwurf erhoben worden, die mdk-qualitätsprüfungen seien»dokumentationslastig«eine Kritik, die von den Medizinischen Diensten nicht geteilt wird. Hasseler und Wolf-Ostermann empfehlen nun,»statt der Prüfung der Qualität auf der Basis von Pflegedokumentationen Indikatoren bzw. Kriterien zu entwickeln und zu wählen, die Aussagen machen können über die erbrachten Leistungen, die der Heimbewohner / der Kunde tatsächlich erhält.«kritik üben die Wissenschaftlerinnen auch an dem Stichprobenverfahren. Insgesamt lägen durchschnittlich geringe Fallzahlen vor. Dennoch wollen auch sie aus pragmatischen Gründen an der 10%igen Stichprobenauswahl festhalten. Zudem sprechen sie sich dafür aus, dass mindestens zehn statt bisher fünf Personen einbezogen werden. Überarbeitet werden sollte nach dem Urteil der Wissenschaftlerinnen auch die Berechnungssystematik bzw. Notenvergabe und zwar sowohl auf der Ebene von Einzelkriterien als auch auf der Ebene von Bereichs- und Gesamtnoten. Beirat empfiehlt schrittweise Umsetzung Als ein»gutes Signal«für die Transparenz in der Pflegequalität wertet Gernot Kiefer, Vorstand des gkv-spitzenverbandes, die Berichtsergebnisse.»Der mit den Pflegenoten eingeschlagene Weg ist der richtige«, ist er überzeugt. Der Beirat rät den Vertragspartnern bezüglich der Empfehlungen»wegen der Komplexität die Umsetzung in kurz-, mittel- und langfristigen Entwicklungsschritten vorzunehmen«. Da national und international übertragbare wissenschaftliche Grundlagen fehlen, ist nach Einschätzung des Beirats auch ein langfristiger Weiterentwicklungsprozess, etwa bei der Überprüfung wissenschaftlicher Gütekriterien, erforderlich. Mitte des Jahres haben die Vereinbarungspartner die Verhandlungen wieder aufgenommen.»bisher ist das ein zähes Ringen«, so Jürgen Brüggemann, der für den mds als Berater an den Verhandlungen teilnimmt. Dabei gehe es unter anderem um die Frage, was als aussagefähige Informationsquelle anzuerkennen sei.»den Leistungserbringern geht es darum, neben Pflegedokumentation und Inaugenscheinnahme auch andere Informationsquellen zu etablieren. Verhandlungsmaschine wieder angeworfen Das können zum Beispiel Auskünfte der Mitarbeiter sein«, so Brüggemann.»Das darf aus unserer Sicht aber nicht dazu führen, dass man so lange prüft, bis man irgendwann ein positives Ergebnis hat.«querelen gibt es auch innerhalb der Reihen der Leistungserbringer. Ende August verließen der Arbeitgeberund BerufsVerband privater Pflege (abvp), die Bundesarbeitsgemeinschaft Hauskrankenpflege (bah) und der Verband Deutscher Alten- und Behindertenhilfe (vdab) die Beratungen. Sie warfen den anderen Verhandlungspartnern vor, kein Interesse an einer grundlegenden Überarbeitung zu haben. Einzelschritte zur Veränderung der ptv aber seien»zeitverschwendung«. Den Vorwurf wiesen die anderen Verhandlungspartner gkv-spitzenverband, Vertreter der Sozialhilfeträger und die anderen Leistungserbringer zurück.»gerade weil Pflegeeinrichtungen und Pflegekassen sich ihrer vom Gesetzgeber übertragenen Verantwortung bewusst sind, wollen sie bis Ende des Jahres erste konkrete Schritte für kurzfristige Veränderungen vorlegen«, hieß es in einer gemeinsamen Presseerklärung. Mittel- und langfristige Schritte sollen folgen. Münsteraner Urteil untersagt Veröffentlichung Unruhe droht auch von anderer Seite: Ungefähr 200 Einrichtungen haben nach Auskunft des vdek bisher gegen die Veröffentlichung ihres Transparenzberichtes geklagt. In erster Instanz ging etwa die Hälfte der Verfahren zugunsten der Kassen aus. In zweiter Instanz sind erst neun Verfahren verhandelt worden; in sieben Fällen haben die Kassen Recht bekommen, in zwei Fällen die Einrichtungen. Das zuletzt veröffentlichte Urteil des Sozialgerichts Münster vom 20. August untersagte erstmalig in einem Klageverfahren die Veröffentlichung eines Transparenzberichts im Internet. Geklagt hatte ein Pflegeheim aus dem Kreis Borken.»Die Pflegenoten haben Bewegung in die Qualitätsdiskussion in der Pflege gebracht und Transparenz hergestellt, wo es vorher keine gab«, kommentierte Dr. Peter Pick, Geschäftsführer des mds, das Urteil.»Grundsätzlich haben sich die Pflegenoten bewährt. Wir sollten jetzt das Instrument so weiter entwickeln, dass die Kinderkrankheiten behoben werden.«und auch beim gkv-spitzenverband bleibt man zuversichtlich:»wir sehen der weiteren rechtlichen Prüfung gelassen entgegen«, betonte dessen Sprecher Florian Lanz. Christiane Grote leitet das Fachgebiet»Presseund Öffentlichkeitsarbeit«des MDS. c.grote@mds- e v. d e

17 m d k w i s s e n u n d s t a n d p u n k t e 15 Begutachtung von Berufskrankheiten im MDK Hessen Arbeitsplatz übt oft späte Rache B e r u f s k r a n k h e i t o d e r n i c h t? Neben den Betroffenen haben auch die Krankenkassen ein Interesse an Klärung, um Erstattungsansprüche gegenüber anderen Sozialversicherungsträgern geltend zu machen. Dazu greifen sie auf Ex perten des MDK wie Dr. Matthias Löffler zurück. Mit viel Akribie und Spürsinn deckt er beim MDK Hessen Berufskrankheiten und deren Ursachen auf. Für die Kassen lohnt sich das: Rund fünf Mio. Euro werden ihnen jährlich erstattet. Helmut W. war nie ein starker Raucher und trotzdem: Lungenkrebs. Im September 1999 wird ihm im Universitätsklinikum Gießen der rechte Lungenoberlappen entfernt. Die histologische Untersuchung des entnommenen Gewebes lässt für Hoffnung keinen Platz: Der Tumor hat sich schon in die Thoraxwand gefressen. Bis in die 80er Jahre war W. als Abrissarbeiter auf dem Bau tätig. Damals war Asbest als Wärmedämmung und Brandschutz weit verbreitet. Die Wahrscheinlichkeit, dass er dem hoch kanzerogenen Mineral ausgesetzt war, ist groß. W. Helmut W.: Lungenkrebs durch Asbest? meldet seinen Verdacht einer Berufskrankheit der Berufsgenossenschaft (bg). Im Falle einer Anerkennung als Berufskrankheit, so hofft er, wäre seine Familie durch eine Hinterbliebenenrente zumindest finanziell abgesichert. Auch andere Stellen wie Arbeitgeber, behandelnder Arzt oder die Krankenkasse sind dazu berechtigt und zum Teil sogar verpflichtet. Der Unfallversicherungsträger leitet dann das Feststellungsverfahren ein und prüft, ob eine Berufskrankheit vorliegt. Versicherte müssen Berufskrankheit nachweisen»von der Verdachtsmeldung bis zum Feststellungsbescheid ist es oft ein weiter Weg«, weiß Dr. Matthias Löffler. Seit 1992 arbeitet der fünfzigjährige Arbeitsmediziner beim mdk Hessen, seit 1998 ist er dort auf Ersatzansprüche spezialisiert. Einen solchen Verdacht kann nicht nur der Versicherte an die Berufsgenossenschaft oder einen anderen zuständigen Unfallversicherungsträger melden. Lungenkrebs ist als Folge einer Asbesteinwirkung am Arbeitsplatz als Berufskrankheit anerkannt. Die Tumorauslösende und -fördernde Wirkung von Asbest gilt als wissenschaftlich gesichert. Trotzdem sind im Feststellungsverfahren einige Hürden zu überwinden.»der Versicherte selbst muss nachweisen, dass die Krebserkrankung auf die berufliche Asbestbelastung zurückzuführen ist und nicht etwa aufs Rauchen oder andere Risiken der privaten Lebensführung«, erläutert Löffler. Laut Berufskrankheitenverordnung ist dieser Nachweis erbracht, wenn sich radiologisch oder histologisch Strukturen darstellen lassen, die typisch sind für eine Asbeststauberkrankung der Lungen oder der Pleura. Oder wenn sich für den Arbeitsplatz eine kumulative Asbestfaserstaub- Belastung von mindestens 25 Faserjahren belegen lässt. Ursachenforschung erster Teil Im Falle von W. alles Fehlanzeige. Die histologische Untersuchung an der Uni Gießen ergibt lediglich Pigmenteinschlüsse und ein paar Silikogranulome im entnommenen Gewebe kein ungewöhnlicher Befund für die Lunge eines Abbrucharbeiters und zudem ohne Krankheitswert. Zwar glaubt der medizinische Gutachter, den die Berufsgenossenschaft beauftragt hat, ebensolche asbestverdächtigen Strukturen im Computertomogramm zu erkennen. Doch der hinzugezogene Zweitgutachter will den Befund ohne eine weitere Gewebeuntersuchung nicht bestätigen. Er empfiehlt stattdessen,»zu gegebener Zeit«eine Obduktion Löffler:»Wäre ich nicht vornehmen zu lassen. Auch der Arbeitsmediziner geworden, technische Aufsichtsdienst, der dann Gerichtsmediziner«im Auftrag der Berufs genos senschaft Arbeitsplätze auf ihre Sicherheit überprüft, stützt Herrn W.s Verdacht nicht. Die kumulierte Asbestbelastung, der W. über Jahre ausgesetzt war, bemisst er auf gerade einmal 1,3 Faserjahre. Für die Berufsgenossenschaft sind die Voraussetzungen für die Anerkennung einer Berufskrankheit nicht erfüllt. Im Oktober 2000 lehnt sie W.s Antrag ab. Im März darauf ist W. tot. Dr. Matthias Löffler

18 16 m d k w i s s e n u n d s t a n d p u n k t e Ursachenforschung zweiter Teil Ein Jahr danach landet der Fall auf Matthias Löfflers Schreibtisch. W.s Krankenkasse, die aok Hessen, hat ihn mit der Begutachtung beauftragt. Erneut werden Erstund Zweitgutachten sowie Untersuchungsberichte studiert, Tomografien nach einem Hinweis auf eine Asbestbelastung abgesucht. Nach gründlicher Durchsicht muss Löffler seinen Kollegen von der bg recht geben: Die vorliegenden Unterlagen lassen keine belastbare Aussage über eine Asbestexposition zu. Fest steht für ihn aber auch:»die bg hat nicht erschöpfend ermittelt. Absolut fehlerfrei arbeitet aber keine Institution«, fügt er gleich darauf hinzu. Wenn doch Fehler passieren, ist es Löfflers Job, sie zu finden, zunehmend auch in Kooperation mit den Berufsgenossenschaften. Im Fall von W. waren notwendige weiterführende Untersuchungen schlicht unterlassen worden. So hatte der Pathologe das Lungenresektat zwar akribisch auf alle Arten von krebsverdächtigen Veränderungen hin untersucht mit einer gezielten Asbestosediagnostik aber hatte ihn niemand beauftragt. Die Stellungnahme des Landesgewerbearztes lag nicht vor. Die seinerzeit empfohlene Obduktion wurde nie veranlasst, und seit W.s Beerdigung waren ein verregneter Sommer und ein milder Winter ins Land gegangen keine guten Voraussetzungen für eine posthume Gewebeentnahme. Spürsinn wird belohnt Gerade diese scheinbar aussichtslosen Fälle reizen Löffler: Quasi detektivisch ermittelt er wenn nötig auch fernab von Fachzeitschriften und wissenschaftlichen Daten - banken und befragt Beteiligte. Grübeln, Knobeln, Hinterfragen bringen ihn letztlich auch im Fall W. auf die richtige Fährte: W. war doch damals der rechte obere Lungenlappen entfernt worden was war mit dem Resektat geschehen? Ein paar Telefonate und sein Spürsinn wird belohnt: Der Lungenlappen hat die Gießener Uni-Klinik nie ver lassen. Formalin-fixiert und in Paraffin gegossen liegt er nach wie vor in den Regalen der Pathologie. Auf Löfflers Hinweis leitet die Berufsgenossenschaft nun die»weiterführende Amtsermittlung«ein: Eine Asbestosediagnose bringt endlich den lang gesuchten Nachweis: Asbest körperchen und fibrotische Verwachsungen sind unter dem Mikroskop deutlich zu erkennen. Für W.s Witwe hat damit dreieinhalb Jahre nach dem Tod ihres Mannes das Warten ein Ende: Die Berufsgenossenschaft gesteht ihr eine monatliche Hinterbliebenen-Rente von 950 zu sowie 4000 Sterbegeld In vielen anderen Fällen kommt es gar nicht erst zu einer Verdachtsmeldung. Nach internen Schätzungen schalten die Kassen nur in jedem siebten Fall von berufsbedingter Erkrankung die zuständige Berufsgenossenschaft ein. Zwischen schädigender Einwirkung und Krankheit Die Gründe dafür sind vielfältig: Bei berufsbedingten Krebs- können Jahrzehnte liegen erkrankungen führt häufig die lange Latenzzeit zwischen Exposition und Ausbruch der Krankheit dazu, dass die Ursache verkannt wird. Auch die mittelbaren Krankheitsfolgen werden oft nicht mit der Primärerkrankung in Zusammenhang gebracht. So wird z. B. die steroidbedingte Osteoporose, die als Folge der Langzeitbehandlung eines Berufsasthmas mit Cortison auftritt, für eine altersbedingte Erkrankung gehalten. Sollen Erstattungsansprüche geltend gemacht werden, bedeutet die Identifizierung der Berufskrankheiten-Verdachtsfälle somit schon die erste Hürde. Hohe Erstattungsansprüche für die Krankenkassen Für die Krankenkassen ist es da ein Vorteil, dass sie auch unabhängig vom Versicherten tätig werden können, um ihre Ersatzansprüche gegenüber anderen Sozialversicherungsträgern geltend zu machen. In finanzieller Hinsicht lohnt sich das allemal. Im Fall W. wurden der aok erstattet, in anderen Einzelfällen waren es sogar bis zu Mehr als zehn Millionen Euro erwirtschafteten Löffler und sein Team mit der Begutachtung zu Berufskrankheiten im Erhebungszeitraum September 1998 bis Dezember 2002 allein für die aok in Hessen. Das sind rund 2,5 Millionen Euro pro Jahr. Seitdem sind weitere gesetzliche Krankenkassen dem Beispiel der aok gefolgt, so dass sich die jährlichen Erstattungen über alle Kassen heute auf fast fünf Millionen Euro belaufen. edv-programm zur Identifizierung von Verdachtsfällen Die Erfolgsquote bei Durchsetzung der Ansprüche ist hoch: Jeder dritte aufgegriffene Fall wird positiv entschieden. Einen wesentlichen Beitrag dazu leistet das Programm, das Löffler zu diesem Zweck in Zusammenarbeit mit der aok entwickelt hat. Aus den Leistungsdatenbanken der Krankenversicherung filtert es anhand der Diagnoseschlüssel»Der Gerechtigkeit auf die Sprünge helfen«gezielt die Versicherungsfälle heraus, die als Berufskrankheiten infrage kommen können. Diese Auswahl prüft die Software dann anhand des Berufsschlüssels auf Plausibilität. Darüber hinaus erhält der Sachbearbeiter wertvolle Entscheidungshilfen in Form weiterführender Erklärungen. Seine Stärken entfaltet das Programm vor allem dort, wo eine große Zahl an Fällen zu verwalten ist, von denen aber nur einige wenige zu Erstattungen führen. Matthias Löffler empfiehlt den Krankenkassen diese»besondere Form der Versichertenbetreuung«, wie er die Begutachtung in Erstattungsfragen nennt, nicht allein im Hinblick auf den finanziellen Gewinn. Auch aus Gründen der Kundenbindung hält er das Engagement für sinnvoll:»hinterbliebene, die Sie als Kasse bei der Durchsetzung ihrer Ansprüche unterstützen, bleiben Ihnen danach als Versicherte lange treu.«für den mdk-gutachter bedeutet seine Arbeit darüber hinaus eine persönliche Befriedigung.»Meist sind es die kleinen Leute, die von Berufskrankheiten betroffen sind«, erklärt Löffler seine Motivation.»Damit auch diese ihre rechtmäßigen Ansprüche geltend machen können, helfen wir der Gerechtigkeit nötigenfalls auf die Sprünge.«Dina Koletzki de Salazar ist Referentin Kommunikation beim mdk Hessen. d.koletzki@mdk-hessen.de

19 w e i t b l i c k 17 Krebspatientinnen über Haarausfall und Perückenkauf: Nacktheit der besonderen Art F r a u e n w i e d i e S ä n g e r i n Sinéad O Connor sind die Ausnahme: Sie gehen mit geschorenem Kopf in die Öffentlichkeit für viele Frauen undenkbar! Doch viele Krebspatientinnen müssen nach einer Chemotherapie mit dem Verlust ihrer Haare fertigwerden vielleicht die belastendste Nebenwirkung der Therapie. Eine Perücke kann hier helfen und das Selbstwertgefühl wieder stärken. Diese gibt es zum Beispiel in den Filialen des Berliner Unternehmens»Die Perücke«. Karla Wittenstein ist das, was man als»toughe Lady«bezeichnen würde: stets adrett gekleidet und zurechtgemacht, selbstbewusst und unabhängig. Genau so sitzt sie in einer Kabine des Perückengeschäfts»Die Perücke«am Berliner Kurfürstendamm und erzählt ihre Geschichte, die Geschichte ihrer Krebserkrankung und wie sie sie gemeistert hat erkrankt die Berlinerin zum ersten Mal an Brustkrebs. Bei einer Operation wird das befallene Gewebe entfernt, die Brust jedoch erhalten. Ganz ohne Chemotherapie überwindet sie den Krebs. Doch 2007 ist er wieder da. Dieses Mal kommt sie nicht so glimpflich davon: Eine Brust wird ihr entfernt und im Anschluss folgt die Chemotherapie. Da viele Chemotherapien mit Haarausfall einhergehen, muss sich Karla Wittenstein nun auch mit dem drohenden Verlust ihrer Haare auseinander setzen. Da sie schon seit längerem Kundin des Berliner Geschäfts ist und dort Haarteile kauft, fällt ihr der Schritt nicht schwer, sich in ihrem Perückengeschäft beraten zu lassen. Dort kennt man sich aus mit dieser speziellen Situation. Rund 40% der Kundinnen sind Chemotherapie-Patientinnen. Einige kommen lange, bevor die Haare auszufallen beginnen, andere erst dann, wenn sie bereits mit dem Haarverlust kämpfen. Doch alle stehen vor demselben Problem, denn die Haare spielen für die weibliche Identität eine besonders große Rolle.»Vielen Frauen wurde im Vorfeld schon eine oder sogar beide Brüste entfernt. Das ist an sich schon schlimm genug«, erklärt Karin Gilsenbach, seit vierzig Jahren Inhaberin des Geschäfts.»Wenn dann auch noch der Haarausfall hinzukommt, ist das sehr belastend. Man sieht sofort, dass etwas anders ist, nicht wie bei einer anderen Krankheit, die man zum Beispiel unter der Kleidung verstecken kann.«die Mitarbeiterinnen des Perücken-Geschäfts raten immer dazu, sich schon früh mit dem Thema»Zweithaar«auseinanderzusetzen. Auf diese Weise kann am besten eine Perücke ausgesucht werden, die dem eigenen Haar möglichst ähnlich ist.»wenn sich die Kundinnen dann zum ersten Man kann die Krankheit nicht verstecken Mal mit der Perücke sehen, die ihren eigenen Haaren so ähnlich sieht, sind die meisten erleichtert. Dann wissen sie, dass sie auch nach dem Haarausfall noch genauso aussehen werden wie vorher«, erklärt Gilsenbach. Wenn der Haarausfall einsetzt, haben die Kundinnen die Möglichkeit, sich auch das restliche Haar entfernen zu

20 18 w e i t b l i c k lassen. Dafür gibt es in dem Geschäft eine Kabine, in die sie sich zurückziehen können.»das ist ein ganz entscheidender Moment. Einige können es kaum erwarten, weil ihre Haare dann nicht mehr überall herumfliegen. Andere brechen in Tränen aus.«karla Wittenstein gehört zu der ersten Gruppe. Noch vor der Chemo holte sie sich eine passende Perücke.»Ich wollte mich schon mal darauf einstellen, wie ich aussehen würde.«als der Haarausfall während der Therapie dann massiv einsetzte, ließ sie sich von ihrem Mann die Haare abrasieren. Heute, drei Jahre später, ist ihr Haar immer noch nicht wieder voll und gesund. Ein starkes Medikament, das sie zur Vorbeugung vor einer erneuten Erkrankung einnimmt, verhindert den normalen Haarwuchs. An das Tragen der Perücke hat sich die Sechzigjährige jedoch gewöhnt.»zu Hause laufe ich nur ohne Perücke herum. Das Tolle ist: Wenn man spontan etwas unternehmen möchte, zieht man sich einfach nur die Perücke auf, und fertig. Kein zeitraubendes Frisieren mehr.«karla Wittenstein hat mit der Chemotherapie eine komplette Typveränderung durchgemacht. Jahrelang lief sie mit einer langen, streng nach hinten gebundenen Mähne herum. Heute trägt sie eine gesträhnte Kurzhaarfrisur. Ein fransiger Schnitt mit dem Namen»Paulinchen«.»Viele Kundinnen nutzen die Gelegenheit und probieren etwas Neues aus. So hatten wir zum Beispiel eine Kundin, die sich für die Arbeit eine Perücke geholt hatte, die ihren eigenen Haaren ganz ähnlich war, um nicht aufzufallen. Für die Samstagabende hatte sie jedoch eine blonde, wallende Mähne gerade um aufzufallen«, erzählt Kai Gilsenbach, Junior-Chef von»die Perücke«. Die Krankenkassen unterstützen die Chemotherapie- Patientinnen beim Kauf der Perücke. Die Gilsenbachs haben Modelle bereits ab 49 im Angebot. Wer jedoch etwas qualitativ Hochwertiges haben möchte, zahlt bis zu 500 für die Kunsthaare.»Qualitätsunterschiede gibt es vor allem in der Verarbeitung. Wenn man zum Beispiel einen Scheitel trägt, kann man an dieser Stelle bei einigen Modellen sehen, dass es nicht die echten Haare sind. Bei einem Qualitätsstück ist das nicht möglich«, erklärt die Inhaberin. Gertrud Peters ist erst seit kurzem Kundin des Perückengeschäfts. Die 67-jährige Rentnerin hatte vor einem halben Jahre eine Brustamputation und anschließend Chemotherapie.»Die verbliebenen Haare abzurasieren fand ich gar nicht so schlimm«, berichtet Peters.»Als ich jedoch zu Hause war und zufällig am Spiegel vorbeiging, habe ich mich sehr erschrocken. Ich dachte: Wer ist das? Ich bin das Wer ist das? Ich bin das nicht! nicht. «Im Gegensatz zu Karla Wittenstein trägt Gertrud Peters auch zu Hause stets eine Perücke.»Lange Zeit konnte ich mir auch nicht auf den Kopf fassen, weil es so ungewohnt war, dass dort keine Haare mehr sind.«wie bei vielen Krebs-Patientinnen sind Gertrud Peters auch die Augenbrauen und Wimpern ausgefallen. Für sie ein Verlust, der fast noch schwerer zu ertragen war als das Fehlen der Kopfhaare.»Es ist eine Nacktheit der ganz besonderen Art, fast unerträglich.«zwar gibt es viele Kosmetik-Kurse speziell für Krebs- Patientinnen, doch viele wissen das nicht und versuchen, mithilfe von Kajal, Mascara oder Lidschatten die fehlenden Gesichtshaare wieder herbeizuzaubern.»das Thema Aussehen überhaupt kommt in der Krebsberatung zu kurz«, sagt Karla Wittenstein.»Dabei ist das wesentlich für das eigene Wohlbefinden. Während der Chemo geht es einem zwischendurch wirklich sehr schlecht. Wenn man aber in den Spiegel guckt und man ist trotzdem hübsch zurechtgemacht, gibt einem das ein gutes Gefühl.«Friederike Geisler, Stabsstelle Kommunikation beim MDK Niedersachsen. friederike.geisler@mdkn.de Interview mit Prof. Dr. Rupert Gerzer Mission: Possible M a r s Die bisher längste Weltraumsimulation will die Auswirkungen von langer Isolation auf die Gruppendynamik der»astronauten«untersuchen. Den»Flug zum Mars«nutzt das Deutsche Zentrum für Luft- und Raumfahrt (DLR) auch, um Erkenntnisse über Salzhaushalt, Blutdruckregulation und Knochenstoffwechsel des Menschen zu erhalten. MDK Forum Herr Professor Gerzer, Sie leiten das Institut für Luft- und Raumfahrtmedizin beim dlr. Was genau ist der Zweck Ihrer Versuche? Prof. Rupert Gerzer Mit kooperierenden Forschern aus deutschen Kliniken untersuchen wir Gruppendynamik und psychophysiologische Leistungsfähigkeit der Crew und wie sich Astronauten im Krankheits- oder Notfall versorgen können. Eine weitere Gruppe beschäftigt sich damit, wie sich Mikrobiologie und Gesundheit einer Crew in geschlossenen Systemen entwickeln. Außerdem werden Salz- und Flüssigkeitshaushalt, Blutdruckregulation und Knochenstoffwechsel beobachtet. MDK Forum Je mehr Salz man zu sich nimmt, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass man eines Tages an Bluthochdruck leidet. Werden zu dieser These neue Aspekte erwartet? Gerzer Wir wollen wissen, was man für die Medizin an neuen Erkenntnissen gewinnen kann. In diesen Fragen haben wir uns eng mit anderen