Breitkomplex - Tachykardie: Differentialdiagnostik und Therapie

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1 Breitkomplex - Tachykardie: Differentialdiagnostik und Therapie Fritz Freihoff Kaiser Franz Josef-Spital Wien VT oder SVT mit Faszikelblock? Nomenklatur Systematik der Kammertachykardie Notfalltherapie QRS-Breite 120 ms Ja Regelmäßig? Nein Kammertachykardie Supraventrikuläre Tachykardie mit Schenkelblock Antidrome AV- Reentrytachykardie bei WPW- Syndrom oder Mahaim-Faser Supraventrikuläre Tachykardie mit Schenkelblock Vorhofflimmern mit akzessorischer Leitung Polymorphe Kammertachykardie ohne QT-Verlängerung «Torsades de pointes» bei LQTS

2 Tachykardie mit breitem QRS-Komplex v. Olshausen, 8. Auflage Lagetypen Tachykardie mit breitem QRS-Komplex CAVE: AntidromeTachykardie bei akzessorischer Bahn oder Mahaim v. Olshausen, 8. Auflage

3 Ventrikuläre Tachyarrhythmie: Nomenklatur EKG-Kriterien: a)ventrikuläre Tachykardie: Tachykardie (>100/min), QRS 120 ms mind. 4 hintereinander folgende Kammerkomplexe monomorph = uniforme Kammerkomplexe polymorph = Kammerkomplexe unterschiedlicher Morphologie pleomorph = unterschiedliche in sich monomorphe Kammertachykardien anhaltend = Dauer über 30 s; nicht-anhaltend 30sec b)kammerflattern: hochamplitudige Haarnadelkurven ( /min) keine isoelektrische Grundlinie, keine abgrenzbare De-oder Repolarisation c)kammerflimmern: hochfrequente Flimmerwellen (Frequenz > 300/min) d)frequenz, QRS-Breite, Lagetyp, Blockkonfiguration, Induktion, Terminierung, Verhalten (Zykluslängenschwankung) Tachykarde Herzrhythmusstörungen Systematik Atriale Tachyarrhythmie Atrioventrikuläre Tachykardien Ventrikuläre Tachyarrhythmie VT bei ( makro )-struktureller Herzerkrankung KHK Dilatative Kardiomyopathie/HOCM Z. n. Myokarditis Klappenerkrankung Rechtsventrikuläre Dysplasie VT bei ( mikro )-struktureller Herzerkrankung ( Kanalopathie ) Langes QT-Syndrom Kurzes QT-Syndrom Brugada-Syndrom Katecholaminerge polymorphe VT Idiopathische VT idiopathisches Kammerflimmern idiopathische Ausflusstrakttachykardie (RVOT/LVOT) Intrafaszikuläre LV-Tachykardie

4 EKG bei ARVD Diagnosestellung Rechtsventrikuläre Dysplasie Diagnosestellung RVD : mind. 2 Hauptkriterien, 1 Hauptkriterium und 2 Nebenkriterien oder 4 Nebenkriterien

5 Brugada et al., BrugadaTyp I EKG (Zweite Consensus Konferenz) 1.Bogige ( coved ) ST-Segment-Elevation (>2 mm/0,2 mv), die von einer negativen T-Welle begleitet wird. 2. Diese EKG-Veränderungsollte in mehr als 1 präkordialen Ableitung (V1-V3) erfassbar sein. Brugada et al., 2002

6 Brugada-Syndrom: Drug Challenge Ajmalin 1 mg/kg KG; 10 mg/min Flecainid2 mg/kg KG; max 150 mg/10 min EKG-und RR-Monitoring, Defibrillator (Flecainid 20 h, Ajmalin < 30 min) Testabbruch: 1. Pos. Befund ( J wave ampl. > 2 mm in V1/V2/V3) 2. Ventr. Tachykardie/Salven (Isoproterenol!) 3. QRS-Verbreiterung (> 30%) Test indiziert bei Typ 2 und 3-EKG s! Shimlizul et al., Curr Pharm Des 2005

7 Sodium Channel Block-induced Type 1 ECG Symptomatic Antzelevitch et al., Heart Rhythm 2005 Sodium Channel Block-induced Type 1 ECG Symptomatic Asymptomatic Antzelevitch et al., Heart Rhythm 2005 Sodium Channel Block-induced Type 1 ECG Symptomatic Asymptomatic Antzelevitch et al., Heart Rhythm 2005

8 Therapiealgorithmus - Tachykardie Hämodynamische Stabilität? (Instabilitätszeichen: u.a. syst. RR< 90 mm Hg, Bewußtseinsstörung, Brustschmerzen, Herzinsuffizienz) Nein Ja Kardioversion, ggf. Reanimation schmal QRS-Breite oder < 120 ms breit Nein Regelmäßig? Ja Ja Regelmäßig? Nein Vorhofflimmern Primär Frequenzkontrolle; Ggf. elektr. oder pharmakologische Kardioversion (Amiodaron, Klasse IC AA # ) Supraventrikuläre Tachykardie Vagale Manöver (u.a. Valsalva- Pressversuch, Carotis- Massage) Bei Ineffektivität: Adenosin(6-18 mg iv) Alternativ Kalziumantagonisten (Verapamil, Diltiazem) ß-Blocker Ggf. Klasse IC AA (#) Kammertachykardie oder unklarer Ursprungsort Amiodaron iv mg, anschl. evtl. 900 mg/24 h Alternativ Ajmalin i.v mg(*) Bei sicherem Vorliegen einer supraventrikulären Tachykardie mit Faszikelblock Adenosin i.v. (6-18 mg), Ggf. Klasse IC AA (#) Vorhofflimmern mit Faszikelblockierung: Behandlung wie Vorhofflimmern mit schmalen Komplexen Vorhofflimmern mit akzessorischer Leitung: Amiodaron, ggf. Klasse IC AA(#) Polymorphe Kammertachykardie ohne QT-Verlängerung: Elektrolyte normalisieren Myokardischämie? Medikamentenüberdosierung? Therapie: Amiodaron i.v., ggf. Lidocain i.v., ß- Blocker Torsades des pointes bei Langem QT- Syndrom: Magnesium iv, Lidocain iv, ggf. Adrenalin/Orciprenalin iv und passagere SM-Stimulation