Das EEG bei Kindern mit Epilepsie

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1 Online verfügbar unter ScienceDirect Neurophysiol. Lab. 37 (2015) Das EEG bei Kindern mit Epilepsie EEG in children with epilepsies Ingo Borggräfe, Moritz Tacke Pädiatrische Epileptologie, Abteilung für Pädiatrische Neurologie und Entwicklungsneurologie, Dr. von Haunersches Kinderspital, Klinikum der Universität München, Interdisziplinäres Epilepsie-Zentrum, Ludwig-Maximilians-Universität LMU, München, Deutschland Eingegangen am 26. Mai 2015; akzeptiert am 22. Juni 2015 Online verfügbar seit 2. Juli 2015 Zusammenfassung In diesem Artikel wurden verschiedene Epilepsiesyndrome des Kindesalters vorgestellt. Die typischen EEG-Veränderungen wurden beschrieben. Die beschriebenen Erkrankungen demonstrieren das weite Spektrum der Epilepsien im Kindesalter. Die Epilepsien mit der höchsten Inzidenz wie die Rolando-Epilepsie haben ein typisches Erkrankungsalter, sprechen meist gut auf Therapien an, und verwachsen sich ab einem bestimmten Alter wieder. Andere, seltenere Erkrankungen wie das West- Syndrom oder das Dravet-Syndrom haben unter Umständen eine schwerste Entwicklungsstörung zur Folge. Entscheidend bei der Behandlung von Kindern mit Epilepsien ist eine genaue Kenntnis des Altersspektrums, in dem die jeweiligen Erkrankungen auftreten. Insbesondere bei frühen Manifestationen (z.b. im ersten Lebensjahr) muss eine zügige Diagnostik und Therapie erfolgen, um den Einfluss der Erkrankung auf die Entwicklung zu minimieren. Schlüsselwörter: Epilepsiesyndrome in der Kindheit; EEG in der Kindheit; West-Syndrom; Lennox-Gastaut-Syndrom; Dravet-Syndrom; Myoklonisch-astatische Epilepsie Absence-Epilepsie des Kindesalters; BECTS; Rolando-Epilepsie; Juvenile Myoklonus-Epilepsie; Angelman-Syndrom; Ringchromosom-20-Syndrom; Idiopathische Partialepilepsie des Kindesalters Summary Pediatric epilepsy syndromes affect the developing brain. Therefore, the age at manifestation influences the seizure semiologies as well as EEG patterns and prognosis. Furthermore are interictal epileptiform discharges a common finding in children that never develop any seizures. Korrespondierender Autor: PD Dr. med. Ingo Borggräfe, Pädiatrische Epileptologie, Abteilung für Pädiatrische Neurologie und Entwicklungsneurologie, Dr. von Haunersches Kinderspital, Klinikum der Universität München, Interdisziplinäres Epilepsie-Zentrum, Ludwig-Maximilians-Universität LMU, Lindwurmstraße 4, D München, Deutschland. ingo.borggraefe@med.uni-muenchen.de (I. Borggräfe).

2 188 I. Borggräfe, M. Tacke This article presents some of the most important EEG syndromes along with the associated EEG findings. Keywords: Childhood epilepsy; pediatric eeg; west syndrome; dravet syndrome; lennox gastaut syndrome; myoclonic astatic epilepsy; childhood absence epilepsy; BECTS; benign epilepsy with centrotemporal spikes; juvenile myoclonic epilepsy; angelman syndrome; ring chromosome 20 syndrome 1. Einführung Eine Besonderheit pädiatrischer Epilepsiesyndrome ist im Vergleich zu Epilepsien des Erwachsenen, dass die epileptischen Anfälle auf das sich noch entwickelnde Gehirn treffen und daher je nach Manifestationsalter unterschiedliche Anfallssemiologien, EEG-Muster und Prognosen haben. Bei Kindern treten häufiger als bei Erwachsenen epilepsietypische Potenziale auf, die nie epileptische Anfälle hatten oder erleiden werden. In dem vorliegenden Artikel werden die EEGs von wichtigen und häufigen kindlichen Epilepsiesyndromen besprochen und Kurvenbeispiele gezeigt. 2. West-Syndrom Das West-Syndrom ist definiert durch das Auftreten von infantilen Spasmen und einer Entwicklungsverzögerung in Kombination mit einer Hypsarrhythmie im EEG. Die Hypsarrhythmie wird definiert durch das Vorliegen einer generalisierten kontinuierlichen Verlangsamung mit einer Amplitude von > 300 V und dem Auftreten multiregionaler Spikes oder Sharp-Waves [4] (Abbildung 1). Das West-Syndrom manifestiert sich im frühen bis mittleren Säuglingsalter, meist nach dem dritten Lebensmonat. Mit Beginn der infantilen Spasmen zeigen auch bislang gesunde Kinder eine Regression der Entwicklung. Häufige Ursachen sind der Zustand nach peripartaler Asphyxie, metabolische Erkrankungen, Zustand nach ZNS-Infektionen, tuberöser Sklerose und Hirnfehlbildungen. Im Schlaf- EEG zeigt sich oft ein periodisches Muster (Abbildung 2). Das Muster kann bei schweren unilateralen hirnorganischen Erkrankungen als Hemihypsarrhythmie auftreten (Abbildung 3). Das iktale Muster bei infantilen Spasmen zeigt eine generalisierte Amplitudenabflachung meist in Folge generalisierter Sharp- Waves. Obwohl es sich per definitionem um ein multiregionales EEG-Muster handelt, kann die Hypsarrhythmie selten auch durch fokale kortikale Dysplasien hervorgerufen werden. In diesen Fällen sollte die Indikation eines resektiven epilepsiechirurgischen Eingriffs überprüft werden. 3. Schwere myoklonische Epilepsie des Kleinkindesalters (Dravet-Syndrom) Es handelt sich um ein genetisch determiniertes Epilepsiesyndrom und wird verursacht durch eine Mutation im SCN1A-Gen, welches für einen Natriumkanal kodiert. Das Dravet Syndrom manifestiert sich im späten Säuglingsalter

3 Das EEG bei Kindern mit Epilepsie 189 Abbildung 1. Hypsarhythmie bei West-Syndrom. Abbildung 2. Periodisches Muster (Schlaf-EEG, West-Syndrom).

4 190 I. Borggräfe, M. Tacke Abbildung 3. Hemihypsarhtythmie rechts bei ausgedehnter rechtshemispheraler Dysplasie. meist mit komplizierten Fieberkrämpfen [5]. Im Verlauf zeigen sich unilaterale tonisch-klonische Anfälle, generalisiert tonisch-klonische Anfälle und erst im Verlauf myoklonische Anfälle. Nach zunächst normaler kognitiver Entwicklung zeigt sich mit Beginn der Epilepsie eine kognitive Regression. Zu Beginn der Erkrankung ist das EEG häufig normal, im Verlauf zeigen sich dann generalisierte Verlangsamungen, Polyspikes und generalisierte Spike-Wave-Komplexe sowie multiregionale Spikes (Abbildung 4). 4. Myoklonisch-astatische Epilepsie Dieses Epilepsiesyndrom manifestatiert sich im Kleinkindesalter. Es treten häufig astatische Anfälle auf, die atonisch oder myoklonisch sein können. Ferner kommen generalisiert tonisch-klonische Anfälle und tonische Anfälle vor. Im EEG zeigen sich interiktal generalisierte Spike-Wave-Komplexe und Polyspikes [6] (Abbildung 5) sowie intermittierende Verlangsamungen in Form von Theta- Bursts mit zentro-parietalem Maximum. 5. Lennox-Gastaut Syndrom Das Lennox-Gastaut Syndrom ist, ebenso wie das West-Syndrom, ein elektroklinisch definiertes Epilepsiesyndrom. Diagnosekriterien sind spezifische

5 Das EEG bei Kindern mit Epilepsie 191 Abbildung 4. Generalisierte SWK und regionale Spikes bei Dravet Syndrome. EEG-Muster, Anfälle und Entwicklungsauffälligkeiten [1]. Interiktal finden sich generalisierte Slow-Spike-Wave-Komplexe (<2,5hz, Abbildung 6) mit meist frontalem Amplitudenmaximum, generalisierte Polyspikes sowie Paroxysmen schneller generalisierter Aktivität (10-25hz, meist im Schlaf, Abbildung 7). Oft besteht eine Grundrhythmusverlangsamung. Multiregionale Spikes und Sharp-Waves treten ebenfalls auf. Klinisch dominieren dialeptische Anfälle, tonische Anfälle (vor allem nachts), myoklonische Anfälle und atonische Sturzanfälle. Weniger häufig sind generalisiert tonisch-klonische Anfälle und nicht-konvulsive Staten. Das iktale EEG zeigt während dialeptischer Anfälle die typischen generalisierten Slow-Spike-Wave-Komplexe. Tonische Anfälle sind mit dem Auftreten generalisierter schneller Aktivität assoziiert. Das Anfallsmuster bei atonischen Anfällen ist oft artfaktverdeckt, gelegentlich zeigt sich eine generalisierte Sharp-Wave gefolgt von einer generalisierten Amplitudenabflachung. Wie beim West-Syndrom kommen symptomatische (häufig) und kryptogene (selten) Formen vor. Während die Entwicklung bei den kryptogenen Formen bis zur Manifestation der Epilepsie in der Regel normal ist, zeigen Patienten mit symptomatischem Lennox-Gastaut Syndrom bereits vorher eine kognitive Retardierung. Ein Teil der Patienten hatte in der Vorgeschichte bereits ein West-Syndrom. Das Vollbild des Lennox-Gastaut Syndrom ist nicht immer zu beobachten, gerade zu Beginn der Erkrankung bei kryptogenen Formen können nur 1-2 Anfallsformen auftreten.

6 192 I. Borggräfe, M. Tacke Abbildung 5. Generalisierte SWK und generaliserte Verlangsamung bei myoklonsich-astatischer Epilepsie. Abbildung 6. Generalisierte Slow-Spike Wave Komplexe beim Lennox-Gastaut Syndrom.

7 Das EEG bei Kindern mit Epilepsie 193 Abbildung 7. Paroxysmal schnelle Aktivität beim Lennox-Gastaut Syndrom. 6. Kindliche Absenceepilepsie Die kindliche Absenceepilepsie ist das häufigste Epilepsiesyndrom im Kindesalter. Meist zu Beginn der Schulzeit kommt es bei normal entwickelten Kindern zu zahlreichen dialeptischen Anfällen/Tag. Gelegentlich werden sie von oralen Automatismen begleitet. Im EEG zeigen sich generalisierte 3hz Spike-Wave- Komplexe (Abbildung 8). Durch Hyperventilation kann oft ein dialeptischer Anfall mit einem generalisierten Anfallsmuster (3hz Spike-Wave-Komplexe) ausgelöst werden. Darüber hinaus treten photoparoxysmale Reaktionen (10-20%), intermittierende generalisierte Verlangsamungen, occipitale intermittierende rhytmische Delta-Aktivität (Abbildung 9) und fokale Spikes auf. Der Grundrhythmus ist normal [2]. Von der kindlichen Absencepilepsie können folgende seltenere Absenceepilepsiesyndrome mit 3hz Spike-Wave-Komplexen abgegrenzt werden: juvenile Absencepilepsie: häufigeres Auftreten von generalisiert tonischklonischen Anfällen und etwas schlechtere Prognose hinsichtlich einer dauerhaften Remission. myoklonische Absenceepilepsie: zeitsynchron mit den Absencen treten myoklonische Anfälle vor allem des Schultergürtels, aber auch generalisiert, auf. Etwa die Hälfte der Patienten zeigt eine leichte kognitive Retardierung.

8 194 I. Borggräfe, M. Tacke Abbildung 8. Generalisierte 3/sec Spike Wave komplexe bei kindlicher Absence-Epilepsie. Abbildung 9. Intermittierende okzipitale Deltaaktivität bei kindlicher Absenceepilepsie.

9 Das EEG bei Kindern mit Epilepsie 195 Abbildung 10. Benigne eilepsietypischen Potenziale des Kindesaltes rechts tenporal und links zentral bei benigner fokaler Epilepsie des Kindesalters ( Rolando-Epilepsie ). 7. Idiopathische Partialepilepsie des Kindesalters (Rolandoepilepsie) Dies ist das zweithäufigste Epilepsiesyndrom im Kindesalter. Typisch sind schlafgebundene motorische Anfälle der Schlundmuskulatur. Generalisiert tonisch-klonische Anfälle kommen vor, sind aber selten. Im EEG finden sich interiktal benigne epilepsietypische Potenziale des Kindesalters. Dabei handelt es sich um regionale und multiregionale sowie unilaterale oder bilateral auftretende Sharp waves, deren Amplitude größer ist als die der nachfolgenden Nachschwankung (Abbildung 10). Klassisch, aber nicht immer vorhanden, ist die Praesentation der Spikes als horzontalem Dipol mit frontaler Positivität. Die Lokalisation der Spikes ist meistens zentrotemporal, die Sharp-Waves können aber auch okzipital und frontal auftreten. Iktal zeigen sich erwartungsgemäß regionale Anfallsmuster. Der Grundrhythmus ist normal. Bei klinischem Verdacht und unauffälligem Wach-EEG ist die Durchführung eines Schlaf-EEGs indiziert. Regionale Verlangsamungen treten bei der idiopathischen Partialepilepsie nicht auf und sind ein Anlass, strukturelle Läsionen auszuschließen. Die Entwicklung der Kinder ist meistens normal, allerdings treten überzufällig häufig Aufmerksamkeitsstörungen und Störungen der Sprache auf. Die Prognose ist gut, in mehr als 90% der Fälle kommt es zu einer dauerhaften Remission.

10 196 I. Borggräfe, M. Tacke Abbildung 11. Generalisierte Spikes und Polyspikes bei JME. 8. Juvenile Myoklonusepilepsie Die juvenile Myoklonusepilepsie gehört zu den idiopathisch generalisierten Epilepsiesyndromen und manifestiert sich zwischen dem 14. und 18. Lebensjahr. Es kommt zu vor allem morgendlichen myoklonischen Anfällen v.a. des Schultergürtels. Ferner treten generalisiert tonisch-klonische Anfälle auf. Im EEG finden sich generalisierte Spike-Wave-Komplexe > 3hz und generalisierte Polyspikes (Abbildung 11). Wie bei allen generalisierten Epilepsien können fokale Spikes auftreten. Myoklonische Anfälle können oft durch Photostimulation ausgelöst werden. Der Grundrhythmus ist normal. 9. EEG bei relevanten syndromalen Erkrankungen 9.1. Angelman-Syndrom Das Angelman-Syndrom ist ein genetisches Syndrom mit mentaler Retardierung und epileptischen Anfällen. Es wird meistens durch eine Mikrodeletion des mütterlichen Allels des Chromosom 15q11-13 verursacht. Es kommt zu einer Verzögerung der psychomotorischen Entwicklung mit schwerer Sprachentwicklungsverzögerung. Epileptische Anfälle treten meist zwischen dem 1. und 3.

11 Das EEG bei Kindern mit Epilepsie 197 Lebensjahr auf. Es handelt sich dabei am häufigsten um dialeptische Anfälle, myoklonische Anfälle und atonische Anfälle und generalisiert tonisch-klonische Anfälle. Ferner kann es zu nicht-konvulsiven Staten kommen. Im EEG zeigt sich neben eine generalisierte kontinuierliche Verlangsamung, eine Grundrhythmusverlangsamung sowie für das Angelman-Syndrom typische rhythmische, intermittierende und hochamplitude Verlangsamungen (>300 V) frontal betont sowie generalisierte Slow-Spike-Wave-Komplexe [7] Ringchromosom-20-Syndrom Das klinische Bild von Patienten mit einem Ringchromosom 20 ist charakterisiert durch eine mentale Retardierung, Verhaltensauffälligkeiten und epileptische Anfälle [3]. Bei den Anfällen handelt es sich um dialeptische Anfälle mit häufig nicht vollständig eingeschränkter Kontaktfähigkeit, die Minuten bis Stunden andauern können. Ferner treten myoklonische Anfälle der Lider und der perioralen Muskulatur auf. Das interiktale EEG kann bis auf eine Grundrhythmusverlangsamung oder intermittierende generalisierte Verlangsamungen normal sein. Iktal finden sich während dialeptischer Staten generalisierte Anfallsmuster mit bifrontalem Maximum, die gelegentlich als Slow-Spike-Wave- Komplexe auftreten. Interessenkonflikt Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt vorliegt. Literatur [1] I. Borggraefe, S. Noachtar, Pharmacotherapy of Seizures Associated with Lennox-Gastaut Syndrome, Clinical Medicine Insights: Therapeutics 2 (2010) [2] M.A. Dalby, Epilepsy and 3 per second spike and wave rhythms. A clinical, electroencephalographic and prognostic analysis of 346 patients, Acta Neurol Scand:Suppl 40 (1969) 3+. [3] Y. Inoue, T. Fujiwara, K. Matsuda, H. Kubota, M. Tanaka, K. Yagi, K. Yamamori, Y. Takahashi, Ring chromosome 20 and nonconvulsive status epilepticus. A new epileptic syndrome, Brain 120 (1997) [4] H.O. Lüders, S. Noachtar, Atlas of Classification of Electroencephalography W.B. Saunders, Philadelphia [5] J.J. Millichap, S. Koh, L.C. Laux, D.R. Nordli Jr., Child Neurology: Dravet syndrome: when to suspect the diagnosis, Neurology 73 (2009) e59 e62. [6] B.A. Neubauer, A. Hahn, H. Doose, I. Tuxhorn, Myoclonic-astatic epilepsy of early childhood definition, course, nosography, and genetics, Adv Neurol 95 (2005) [7] K.D. Valente, J.Q. Andrade, R.M. Grossmann, F. Kok, C. Fridman, C.P. Koiffmann, M.J. Marques-Dias, Angelman syndrome: difficulties in EEG pattern recognition and possible misinterpretations, Epilepsia 44 (2003)

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