Anfrage/ Anforderungsprofil der Betreuungskraft

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Nelly Koch
vor 7 Jahren
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1 ProSenio e.v. Servicebüro Wuppertal Dorner Weg Wuppertal Telefon: 0202/ Fax: 0202/ Anfrage/ Anforderungsprofil der Betreuungskraft Bitte ausfüllen und per Mail oder Fax schicken Leistungsnehmer (eine oder zwei Personen im gemeinsamen Haushalt lebend:) 1. Name: Vorname: Alter: 2. Name: Vorname: Alter: Straße, PLZ, Ort: Telefon: Mobil: Sollten für beide Personen jeweils unterschiedliche Betreuungsanforderungen gestellt werden, bitte für die zweite Person zusätzlichen Profilbogen erstellen. Ansprechperson ( wenn anders als oben) Name: Vorname: Alter: Straße, PLZ, Ort: Telefon: Mobil: Stand 2/2014 copyright ProSenio Seite 1 von 6

2 Angaben zum Leistungsnehmer und zum Haushalt 1. Wie ist die Situation leben im gemeinsamen Haushalt mit den Angehörigen? kommen zu Besuch (wie oft): 2. Bitte Gewicht der zu betreuenden Person angeben: kg 3. Fragen zur Gesundheit a. Liegen Krankheiten vor? ja nein Diabetes Bluthochdruck Schlaganfall Herz-Kreislauferkrankung Tumor Alzheimer/Demenz geistige Behinderung Parkinson MS-Patient Dekubitus (Druckgeschwür) Stoma (Darmausgang/Urinausleitung) sonstige Krankheiten, bitte erläutern: b. Gibt es gesundheitliche Einschränkungen? ja nein Schwerhörigkeit Sprachstörungen Gehbehinderung motorische Behinderungen der Arme/Hände bettlägerig Inkontinenz Probleme mit der Speiseröhre Dauerkatheder sonstige Einschränkungen, bitte erläutern: 4. Ist der Patient kommunikationsfähig? vollständig eingeschränkt bezüglich sehen hören sprechen verstehen 5. Fragen zum Betreuungsumfang und der nächtlichen Betreuung Benötigen Sie eine 24 Stunden Betreuung? ja nein Stand 2/2014 copyright ProSenio Seite 2 von 6

3 Zu welchen Zeiten soll die Betreuerin im Haushalt anwesend sein? Wochentags: Wochenende und an Feiertagen: von bis von bis von bis von bis Leiden Sie unter Schlafstörungen? ja nein gelegentlich oft erhebliche Unruhe regelmäßige nächtliche Betreuung Benötigen Sie Überwachung in der Nacht ja nein Wenn ja, bitte kurze Beschreibung wie diese gewünscht ist? 6. Leiden Sie unter Desorientierung? ja nein zeitlicher situativer räumlicher zur eigenen Person 7. Muss die betreute Person angehoben werden? ja nein Es bestehen Hilfsmittel: Hebegurt Hebesitz Patient hilft andere: Ist aufgrund der Bewegungseinschränkungen ein Treppenlift erforderlich ja nein Ist ein Treppenlift bereits vorhanden? ja nein 8. Sie bewohnen: Haus Wohnung Flächen zum Sauberhalten qm 9. Haben Sie Haustiere, wenn ja, welche: 10. Haben Sie einen Garten? ja leichte Gartenarbeiten erwünscht: ja nein nein Stand 2/2014 copyright ProSenio Seite 3 von 6

4 Angaben zur Betreuerin bzw. zum Betreuer 11. Welche Erwartungen haben Sie an die Betreuerin bzw. an den Betreuer? A. Einsatzbeginn: B. vorausgesehene Einsatzdauer: C. Alter D. Geschlecht weiblich männlich egal E. Sprachkenntnisse (deutsch) sehr gut mittelmäßig Grundkenntnisse F. kräftige Person egal ja, da schwergewichtiger Patient G. Führerschein mit Fahrpraxis ja, wichtig gern gesehen egal H. Referenzen, Zeugnisse ja, wichtig gern gesehen egal I. tierlieb ja, wichtig egal 12. Welche Haushalttätigkeiten erwarten Sie von der Betreuungskraft? Grundreinigung bei Eintreffen notwendig (wird extra berechnet ) Kochen (für wie viel Personen?): Bügeln Saubermachen Waschen Einkaufen Haushaltskasse führen/ Haushaltsbuch Fenster putzen andere (bitte auflisten): 13. Pflichten der Betreuerin (außer typischer Haushaltstätigkeiten) tägliche Hilfe beim: Waschen Ankleiden Nahrungsaufnahme weitere Hilfestellungen bei: spazieren gehen mit Gehstock mit Gehhilfe im Rollstuhl Stand 2/2014 copyright ProSenio Seite 4 von 6

5 Freizeitgestaltung (z. B. Gesellschaftsspiele, Unterhaltung) Wechseln der Windeln (bei Inkontinenz) andere (bitte genau ausführen): 14. Auch die Betreuerin benötigt Freizeit für Ihre Anliegen. Wie sollte diese gestaltet sein? (je nach Möglichkeit und Absprache) Stundenweise täglich Freizeit (min. 2-3 Stunden/Tag sind Voraussetzung) ein freier Tag in der Woche (sollte ermöglicht werden, ist jedoch keine Voraussetzung) freie Tage in der Woche ein freies Wochenende pro Monat freie Wochenenden pro Monat Zusätzliche Fragen zum Leistungsnehmer 15. Fragen zu Pflegediensten Es wird derzeit kein Pflegedienst in Anspruch genommen. Es finden bereits Leistungen eines ambulanten Pflegedienstes statt. a. Ist die zu pflegende Person in eine Pflegestufe eingestuft? ja nein Wenn ja, bitte Pflegestufe angeben: I II III Wir raten dazu, derzeitig eingesetzte hiesige Pflegedienste, soweit sie von Pflegeversicherung entlohnt werden, auch weiterhin in Anspruch zu nehmen! Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Unrichtige oder unvollständige Angaben führen unter Umständen zu Mehrkosten oder Vertragskündigung. Dieser Fragebogen ist Bestandteil des späteren Dienstleistungsvertrages. Unterschrift des Leistungsnehmers oder dessen gesetzlichen Vertreters Ort, Datum: Unterschrift: Stand 2/2014 copyright ProSenio Seite 5 von 6

6 Zusätzliche Angaben: 1. Haben Sie schon einmal eine Betreuerin beschäftigt? ja nein Wenn ja, auf welche Weise wurde die Person vermittelt? Personalagentur privat ZAV (Agentur für Arbeit) 2. Wie sind Sie auf ProSenio aufmerksam geworden? Internet Sozialstation Pflegedienst Presse, welche: Messe, welche: Veranstaltungen welche: andere Stand 2/2014 copyright ProSenio Seite 6 von 6

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