Was uns Ärzte beschäftigen wird

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1 «checkup» Informationsschrift der Ärztekasse Unternehmen Arztpraxis Was uns Ärzte beschäftigen wird Tarmed-Arithmetik, Kontrahierungszwang, Altersguillotine, Leistungskatalog, Behandlungsbeschränkung, Wettbewerb usw. Für das Unternehmen Arztpraxis hat das neue Jahr einige Probleme auf Lager. Aber auch positive Perspektiven. Guido Probst, Dr. med., Verwaltungsratspräsident der Ärztekasse Voraussichtlich werden alle Kantone auf den 1. Januar 2002 die Einführung der neuen Positionen nach Tarmed anstreben. Dabei ist es egal, ob eine Honorarrechnung für eine Unfallbehandlung nach UVG oder für eine Abklärung und Behandlung wegen Krankheit erstellt wird. Die neuen Positionen, die sich aus den Arztleistungen und den technischen Leistungen zusammensetzen, werden nur noch dem neuen Tarifverzeichnis entnommen werden können. Der Tiers garant wird die Regel bleiben. Keine Angst vor der elektronischen Abrechnung! Wenn sie professionell erfolgt, lässt sie den Tiers garant unter Berücksichtigung des Datenschutzes zu seiner vollen Bedeutung kommen. Der Tiers payant bleibt auf den UVG- Bereich beschränkt. So weit, so gut. Was tun mit 4000 Positionen? Wie finden wir uns wohl in den über 4000 Positionen des Tarmed zurecht? Keine Angst! Es wird eher einfacher als heute: Aus dem betriebswirtschaftlich gerechneten Tarmed-Katalog benötigt jede Praxis in der Regel kaum mehr als 50 ausgewählte Positionen. Diese werden im Schosse der Kantonal- und Fachgesellschaften zurzeit transskribiert. Jedes Praxisteam wird anhand einer übersichtlichen Tabelle «vorher-nachher» abrechnen können. Ob mit oder ohne PC, ist Ermessenssache. In den Spitälern wird man je nach Fachgebiet wohl einige zusätzliche Positionen anzuwenden haben, niemand aber wird deshalb das ganze Tarifwerk durchforsten müssen oder sich gar darin verlieren. Dagegen werden wesentlich umfassendere Tarifkenntnisse auf Versicherungsseite aufzubauen sein! Die Teilrevision des Krankenversicherungsgesetzes Ein politischer Hauptdiskussionspunkt wird in den nächsten Monaten bisherige und künftige Praxisinhaber Wie gesund ist das Gesundheitswesen in Österreich? Antworten von Ärztekammerpräsident Dr. med. Peter Wöss auf Seite 4. bewegen. Der umfassende Kontrahierungszwang zwischen Versicherern und Ärzten (aber auch anderen Leistungserbringern) soll erneut debattiert werden. Was steckt dahinter? Die Angst der Politik und der Krankenkassen vor den Eurodocs? Gut möglich. Da kein Nachbarland diese Schutzklausel für Leistungserbringer kennt, könnte sich der Anreiz für EU- Editorial Blick zurück nach vorn Anton Prantl, dipl. Ing. ETH, Geschäftsführender Direktor der Ärztekasse Kaum zu glauben! Bereits ist «checkup» ein ganzes Jahr alt! Blicken wir zurück: Vor Jahresfrist hatten wir uns knapp von den Millenniumsängsten erholt und uns auf die Einführung des Tarmed per vorbereitet. Als dann offensichtlich wurde, dass es damit «später» wird, konnte sich «checkup» anderen Themen zuwenden. Nehmen wir Tarmed als Massstab der Dinge, finden wir uns erneut in ähnlicher Lage: Wieder steht ein Einführungstermin «in einem Jahr» fest, wieder beginnt das gleiche Spiel oder doch nicht? Jedenfalls hat Tarmed nichts an Brisanz verloren, im vergangenen Jahr sind Meilensteine gesetzt worden. So hat der Bundesrat die Tarifstruktur als Einzelleistungsstruktur nach KVG Art. 43 akzeptiert, die Rahmenverträge haben Gestalt angenommen, und der politische Druck, das Thema endlich einer Lösung zuzuführen, ist gewaltig verstärkt worden. «checkup» wird sich auch künftig darum kümmern. Nicht nur um das Thema Tarmed!

2 «checkup» 2 einmal 5 Prozent. Als nächste Etappe könnte bei einem solchen Einstieg in die «Ärzte-Rationierung» schon 2 Jahre später der Rest der Mediziner mit einem Notstopp ausgebremst werden. Der Begriff Notrecht ist ja kein Fremdwort im Gesundheitswesen unseres Landes. Die Einschränkung der Behandlungsfreiheit Gesundheitspolitische Zukunft: Treten an Ort oder Sausefahrt zu neuen Horizonten? Bild: mediacolor s aufwecken. Ein Genfer Arzt hat kürzlich einen Aufsatz über historische Irrtümer in der Entwicklung unserer sozialen Krankenversicherungsgesetzgebung geschrieben. Demnach haben wir Ärzte es uns zu lange wohl sein lassen in der vermeintlich geschützten Umgebung der Sozialversicherung. Une erreur historique du corps médical!? Die Angst vor dem Risiko, nicht bezahlt zu werden Jüngere Ärzte liebäugeln da und dort mit der Möglichkeit der Direktzahlung durch die Versicherungen wahrscheinlich ohne zu realisieren, dass sie sich damit im Tarmed-Zeitalter mit seinen rasch greifenden Kontrollmechanismen freiwillig den Krankenkassen ausliefern würden. Das Anwenden des Kostenerstattungsprinzips im KVG in allen Kantonen ist mit der Einführung von Tarmed das entscheidende Signal der freien Ärzteschaft, gegenüber Assekuranz und Politik als Unternehmer aufzutreten. Tun wir dies nicht, verlieren wir die bald letzte Möglichkeit, allenfalls gemeinsam mit unserer Kundschaft und den Patientenorganisationen die fortschreitende Regulierung im Krankenversicherungsbereich zu stoppen. Doch ohne das Risiko, da und dort den Honoraren (mit professioneller Hilfe!) nachrennen zu müssen, können wir nicht «freierwerbend» bleiben. Bürger, in der Schweiz ab 2001 als Leistungserbringer selbständig zu werden, merklich erhöhen. Wie Frau Bundesrätin Dreifuss am 9. November des vergangenen Jahres vor den Zürcher Ärzten erklärte, setze sich der Bundesrat dafür ein, dass bei Wegfall des Vertragszwangs die Bedingungen für die Praxiszulassung niemals schwergewichtig von Versicherungsseite her festgelegt werden könnten. Politisch ist aber alles offen, und die Ärzteschaft wird sich klugerweise eher kooperativ und flexibel als halsstarrig verhalten. Allzu viele Arztpraxen gefährden kurzfristig nicht nur die Existenz ansässiger Leistungserbringer, sondern mittelfristig auch das Überleben des Kopfprämiensystems der obligatorischen Krankenversicherung. Wir wollen bei uns kein deutsches Desaster! Doctor, go home Die Altersguillotine für Ärzte bei 65 Jahren festzulegen, entspräche einem klassischen politischen Schnellschuss. Dieses Vorhaben verbreitet in der Ärzteschaft mehr Angst als andere Änderungen, welche bevorstehen. Wenn in einem freiheitlichen System solche Vorschriften erlassen würden, müsste in jedem Fall mindestens die ambulante Behandlung auf privater Basis gewährleistet bleiben. Ob dies bei der derzeitigen Rechtslage möglich ist, muss vor einer solchen Entscheidung geprüft werden. Wie auch immer: Gespart würden mit diesem schlitzohrigen Politschachzug nicht Die administrativen Kontrollinstrumente, welche uns nicht nur im Labor- und Röntgenbereich der Praxen, sondern auch in der persönlichen Fortbildung auferlegt wurden, sowie die weiterhin zu erwartende Einflussnahme des Preisüberwachers auf Tarmed mit seinen fraglichen Starttaxpunktwerten in den Kantonen nerven die Ärzteschaft ganz gehörig. Während wir für die Bevölkerung die netten und zuvorkommenden Ärzte bleiben sollen, leidet unsere Stimmung im enger werdenden Kontrollkorsett mehr und mehr. Wir büssen in rascher Folge einzelne Bereiche der beruflichen Selbständigkeit ein. Eine kompetente Stimme aus dem Kanton Freiburg hat unsere Befindlichkeit mit derjenigen der Bauern verglichen. Der Hinweis, dass die Zeit gekommen sei, die Bevölkerung auf diese Stimmungslage aufmerksam zu machen, ist verständlich. Gibt es die «freie Praxis» in einigen Jahren noch? Die wachere Sensibilität unserer welschen Kolleginnen und Kollegen für die Bedeutung der heutigen Entwicklungen sollte uns Die Ambivalenz gegenüber dem Leistungskatalog Wir müssen uns bewusst sein, dass sich unser Einkommen von morgen hauptsächlich aus unserer so genannten Kerntätigkeit, zusätzlich aber auch aus anderen Tätigkeiten zusammensetzen wird. Betrachtet man unsere Haupttätigkeit näher, wird diese zu einem grossen Teil über Tarmed honoriert werden. Der Leistungskatalog der Grundversicherung wurde seit Bestehen der sozialen Krankenversicherung (mit namhaftem Druck aus Ärztekreisen!) extensiv aufgestockt. Das Bundesamt für Sozialversicherung hat diese Dynamik seit dem KVG-Obligatorium enorm angeheizt. Nun freut man sich einerseits darüber, dass bald alles, was die Fachbereiche anzubieten haben, über die Grundversicherung abgerechnet werden darf. Anderseits beklagen die

3 «checkup» 3 Schweizer unisono die Prämienentwicklung und den laufenden Rückgang der KVG-Zusatzversicherungen. Bezüglich Weiterausbau des Leistungskatalogs sind auch die Ärzte aufgerufen, Halt zu gebieten. Eine kürzlich erschienene Publikation über die schwer überblickbaren Komponenten der Kostensteigerung im Gesundheitswesen aus der Feder eines abtretenden Standespolitikers ist beeindruckend. Unser Einkommen von morgen darf nicht mehr nur aus der Grundversicherung, sondern muss aus einer breiter gefächerten Tätigkeit generiert werden. Nicht das Krankenkassenobligatorium, sondern unsere unternehmerische Flexibilität soll unsere Zukunft prägen. Wer sein Einkommen in den nächsten Jahren allein aus der Grundversicherung zu erzielen gedenkt, hat vermutlich den Blick fürs Ganze verloren. Wie weiter? In der nächsten Zeit wird das Parlament einige jener hier angesprochenen Themen weiterbehandeln, die der Ärzteschaft Bedenken bereiten. Ängstliche Reaktionen aus unseren Reihen wird man dabei sicher als Schwächezeichen deuten. Die Ärztekasse als standeseigene Institution wird die Kantonalgesellschaften jedenfalls weiterhin entschlossen unterstützen sowohl in der Zeit vor als auch nach Tarmed. Als erfolgreiches Unternehmen vertraut sie jedoch auf flexible und zukunftsverbundene Kantonalvorstände. Mit der Übernahme neuer Risiken und mit mehr Sinn für praktizierten Wettbewerb werden wir die unternehmerische Freiheit eher erhalten, als wenn wir uns an alte Protektionen klammern. Hätte sich die Ärztekasse im vergangenen Jahrzehnt nicht dem Wettbewerb und dem kalkulierten Risiko gestellt, wäre sie heute kein aktives und offensives Unternehmen im Dienste der Ärzte, sondern eine bloss defensiv ausgerichtete Selbsthilfeorganisation. Kurz: Die Ärztekasse hat die Kompetenz und das Know-how für Sie als Unternehmer erarbeitet. Gerade auch in einer ungewissen Zeit werden Sie auf uns zählen können. Denn wir haben uns über die Perspektiven der Ärzteschaft nicht nur Gedanken gemacht. Wir haben uns gewappnet, Sie zu begleiten. Auf dem Weg in eine Zukunft mit Zukunft. Die Arztpraxis im Jahr 2001: Aussichten auf zunehmenden Andrang. Christoph Ehrensperger, Teamleiter Projekte und Prozesse, Ärztekasse Frage: Was kann ich tun, damit meine Datensicherung möglichst zuverlässig funktioniert? Antwort: Vor ein paar Monaten baten wir eine Arztpraxis zur Überprüfung eines Vorfalles um eine aktuelle Datensicherung. Das Sicherungsband, das wir bekamen, war leer. Also forderten wir ein zweites an. Doch das zweite war so leer wie das dritte. Auf die Frage, wie sie denn ihre Datensicherungen vornehmen würde, antwortete die nette Praxisassistentin, sie tue das Band in den Computer, und Hotline Wie sicher ist sicher? Cartoon: Magi Wechsler «wenn es aufhöre zu surren», nehme sie es wieder heraus und archiviere es. Von Datensicherungssoftware hatte sie offensichtlich noch nie etwas gehört. Dies ist natürlich ein ziemlich krasses Beispiel. Aber durchaus kein Einzelfall. Und manchmal hat man den Eindruck, das alles, was irgendwie schief gehen kann, auch irgendwann tatsächlich schief gehen wird. Zumindest in Sachen Datensicherung. Deshalb empfehlen wir: täglich die Bewegungsdaten sichern, wöchentlich das ganze System und einmal im Monat noch einmal das ganze System zur externen Aufbewahrung zu Hause, in einem Bankfach oder anderswo. So lässt sich der Datenverlust auf maximal 30 Tage limitieren. Kontrollieren Sie Ihre Sicherungen zwei bis drei Mal im Jahr. Spielen Sie eine Datei zurück, um sich zu überzeugen, dass Ihr Backup auch das macht, was Sie von ihm erwarten. Denn sicher ist sicher. Zumindest fast ganz.

4 «checkup» 4 Blick über die Grenze «Ziemlich schwierige Verhältnisse...» Wie geht es den Ärztinnen und Ärzten in Österreich? In Fortsetzung der kleinen Reihe über die Gesundheitssysteme unserer Nachbarländer hat «checkup» ein Gespräch mit Dr. med. Peter Wöss geführt, der in Rankweil eine Praxis als Allgemeinmediziner betreibt und die Vorarlberger Ärztekammer präsidiert. des Umsatzes reduziert. Die Abrechnung erfolgt dann über einen Krankenschein der ab 2002 allerdings durch eine Chipkarte ersetzt werden soll, wobei es zu den vorarlbergischen Exklusivitäten gehört, dass für die Vergütung der ärztlichen Leistungen nicht die Krankenkasse zuständig ist, sondern die Ärztekammer. Das heisst, dass die Ärzte sich sozusagen selbst kontrollieren? Ja, in Vorarlberg ist das tatsächlich so. Jedes unserer neun Bundesländer hat seine eigene Ärztekammer. Dazu kommt, als gemeinschaftliches Gremium der einzelnen Landeskammern, die österreichische Ärztekammer mit Sitz in Wien. Wie qualifiziert man sich zum Mitglied der Kammer? Alle, die in unserem Land ärztlich tätig werden wollen, also auch sämtliche fest angestellten Spital- und Assistenzärzte, sind verpflichtet, Mitglied der regionalen Ärztekammern zu werden. Diese Kammern sind seit einiger Zeit in drei so genannte Kurien aufgeteilt: für die angestellten Ärzte, für die niedergelassenen Ärzte sowie für die Zahnärzte. «checkup»: Wie frei, Herr Dr. Wöss, fühlt sich ein frei praktizierender Arzt in Österreich? Dr. Wöss: Je nachdem. Unsere Autonomie ist ziemlich relativ. Einerseits wird uns eine absolute Niederlassungsfreiheit garantiert. Das heisst, dass jeder fertig ausgebildete Mediziner das Recht hat, an einem beliebigen Ort eine Praxis zu eröffnen. Andererseits hat er aber keinen Anspruch auf einen Kassenvertrag. Ohne einen solchen Vertrag ist es jedoch schwierig bis unmöglich, als Arzt sein Auskommen zu finden. Denn die privat niedergelassenen Ärzte, die so genannten Wahlärzte, müssen ihre Leistungen dem Patienten direkt in Rechnung stellen ohne Anrecht auf Rückvergütung durch die Krankenversicherung...?... doch, mit einem gesetzlichen Anspruch auf Rückerstattung, allerdings nur in der Höhe von 80 Prozent der Behandlungskosten. Das macht natürlich die Wahlärzte für die Kassenpatienten wenig attraktiv. Die Ausnahme bilden jene Wahlärzte, die in Bereichen tätig sind, die von den Kassen ohnehin nicht finanziert werden, wie zum Beispiel Akupunkteure, Homöopathen, Chiropraktiker usw. Das könnte meines Erachtens zu einer gefährlichen Entwicklung führen, indem sich mehr und mehr junge Kollegen aus finanziellen Gründen gezwungen sehen, eine berufliche Richtung einzuschlagen, die vielleicht gar nicht ihrer Überzeugung entspricht. Und die privat versicherten Patienten? Die sind in Österreich äusserst rar. Über 90 Prozent der Bevölkerung sind in den Krankenkassen der Bundesländer pflichtversichert, wobei jede dieser Kassen in unserem Bundesland ist das die Vorarlberger Gebietskrankenkasse wieder eine etwas andere Honorarordnung hat, das ist gewissermassen unsere Form von Kantönligeist. Wie funktioniert denn Ihr Honorar- und Abrechnungswesen? Das basiert auf einem degressiven, umsatzabhängigen Punktesystem, wonach sich die Vergütung der einzelnen Punkte proportional zur Höhe Und was ist die Hauptaufgabe der Ärztekammern? Die Hauptaufgabe besteht im Aushandeln der Tarifordnung mit der Gebietskrankenkasse. Dann haben wir die obligatorische Ärzte-Pensionskasse zu verwalten sowie zumindest bei uns in Vorarlberg die erwähnte Kontrolle und Vergütung der Leistungen aller niedergelassenen Kassenärzte durchzuführen. Dafür gibt es einen so genannten Honorartopf, für den die Gebietskrankenkasse zurzeit 22,8 Prozent ihrer Einnahmen zur Verfügung stellt. Wer ist denn in der Ärztekammer für die Rechnungskontrolle zuständig? Die von der Ärzteschaft gewählten Standesvertreter, wobei das grundsätzlich keine professionellen Funktionäre sind, sondern praktizierende Kolleginnen und Kollegen, die nur nebenamtlich für die Ärztekammer arbeiten.

5 «checkup» 5 Und wie erfolgt diese Kollegenkontrolle, die ja wohl etwas heikel ist? Jeder Arzt bekommt am Quartalsende eine Aufstellung, aus der ersichtlich ist, welche Leistungen er erbracht und abgerechnet hat und in welchem Verhältnis seine Ergebnisse zu den vergleichbaren Durchschnittszahlen der entsprechenden Fachgruppe stehen. Wenn nun festgestellt wird, dass ein Vertragsarzt eine oder mehrere Positionen des Tarifs erheblich über dem Landesdurchschnitt verrechnet, so hat er glaubhaft zu machen, dass er bei diesen Leistungen das so genannte Mass des Notwendigen nicht überschritten hat. Wenn er diesen Nachweis nicht erbringt, können im Einvernehmen zwischen Ärztekammer und Krankenkasse die beanstandeten Positionen auf den Landesdurchschnitt reduziert und bei der Honorarrechnung in Abzug gebracht werden eine Massnahme, die allerdings nur sehr selten erfolgt. Wer bestimmt denn, wie viele niedergelassene Ärzte in einem Bundesland zugelassen werden bzw. welche Ärzte einen Kassenvertrag bekommen? Auch das wird von der Ärztekammer mit der Gebietskrankenkasse abgesprochen, wobei die Anzahl der niedergelassenen Kassenärzte vorwiegend auf die Bevölkerungszahlen abgestimmt wird. Heute haben wir in Vorarlberg bei rund Einwohnern etwa 1200 aktive Ärzte, davon etwa je 200 niedergelassene Allgemein- und Fachärzte sowie insgesamt rund 380 angestellte Allgemein- bzw. Fachmediziner. Dazu kommen etwa 130 Zahnärzte und 190 so genannte Turnusärzte. Turnusärzte? So nennen wir die Ärzte, die nach ihrem Studium in den verschiedenen Abteilungen der Spitäler ihre weitere Ausbildung absolvieren. Da die Stellen in den Spitälern natürlich nicht beliebig vermehrbar sind, gibt es immer längere Warteschlangen weniger bei uns als vor allem in Wien, wo ein Mediziner nach abgeschlossenem Studium bis zu vier Jahre warten muss, um seine Turnusausbildung beginnen zu können. Noch wesentlich problematischer ist die Situation nach Abschluss der Ausbildung im Spital. Denn weil die Turnusstellen zeitlich beschränkt sind und momentan auch bei uns in Vorarlberg praktisch kaum eine Chance besteht, als frei praktizierender Allgemein- oder Facharzt einen Kassenvertrag zu bekommen, bleibt nur die Möglichkeit, sich entweder als Wahlarzt niederzulassen oder zu warten, bis sich ein niedergelassener Kollege pensionieren lässt, wobei beide Perspektiven wenig verheissungsvoll sind. Und Ihre Ärztekammer hat kein Rezept zur Lösung dieses Problems? Jedenfalls kein Patentrezept. Zwar haben wir einiges versucht und auch erreicht und zum Beispiel Teilzeitstellen für Schul- und Betriebsärzte sowie im Notarztbereich geschaffen. Zudem werden wir demnächst auch einige zusätzliche Niederlassungen mit Kassenverträgen bewilligen, doch müssen wir natürlich sehr vorsichtig vorgehen, um damit nicht die Existenz von bestehenden kassenärztlichen Praxen zu gefährden. Langfristig weit wichtiger wird aber die Korrektur unserer verfehlten Universitätspolitik sein. Weshalb verfehlt? Weil es in Österreich für das Studium der Medizin noch immer keinerlei Zulassungsbeschränkungen gibt, im Unterschied etwa zu den Ausbildungsgängen der Krankenpfleger, Physiotherapeuten oder der radiologisch-technischen Assistenten, für die ebenfalls eine Matura vorausgesetzt wird. Paradox dabei ist, dass viele, die Medizin studieren, ursprünglich gar nicht Ärztinnen oder Ärzte werden wollten, sondern eben zum Beispiel Physiotherapeuten, sich aber dann für die Medizin entscheiden, weil dafür keine zusätzlichen Hürden zu überwinden sind. Natürlich haben wir von den Ärztekammern aus immer wieder versucht, diese Politik zu korrigieren, bisher allerdings ohne Erfolg. Und was tut die neue Regierung? Die hat, im Unterschied zur alten, unsere Anliegen immerhin teilweise ernst genommen. So soll jetzt eine universitäre Zugangsregelung im Gespräch sein, die nicht auf einen blossen Numerus clausus hinausläuft, sondern eher auf ein propädeutisches

6 «checkup» 6 Jahr, währenddessen sich die Studienanwärter in Randbereichen des Medizinerberufes, etwa in der Pflege, betätigen und entsprechende Eignungsprüfungen ablegen sollen. Auch über eine Reform des bisherigen Pflichtversicherungssystems mit seiner aufgeblähten, parteipolitisch verfilzten Bürokratie wird im Moment laut nachgedacht, wobei wir den Blick natürlich auch in die Schweiz richten. Nicht zuletzt werden wir auch um eine Erhöhung der Krankenkassenbeiträge nicht herumkommen. Wird das ebenfalls eine Angelegenheit zwischen Ärztekammer und Krankenkassse sein? Nein, das ist Regierungssache und wird voraussichtlich demnächst beschlossen werden. Ist denn eine Beitragserhöhung ökonomisch zu verkraften? Auf jeden Fall. Kommt dazu, dass unsere allzu bescheidenen Beitragssätze, die nur etwa halb so hoch wie die deutschen sind, dazu geführt haben, dass einige Gebietskrankenkassen offenbar kurz vor dem Kollaps stehen was ja auch nicht im Interesse der Allgemeinheit sein kann. Und die Einkommensabhängigkeit der Beiträge? Die wollen wir beibehalten. Dieses damals von den Sozialdemokraten eingeführte Solidarprinzip, wonach die Reichen mehr und die Armen weniger bezahlen, hat sich als sinnvoll und praktikabel erwiesen. Letzte Frage: Hat die von der EU verschriebene Freizügigkeit für die österreichische Ärzteschaft zusätzliche Probleme geschaffen? Gesundheitsmanagement Medizin und Ökonomie Das Gesundheitswesen ist ein Bereich unseres Wirtschaftssystems, der sich über lange Zeit nur geringen ökonomischen Zwängen ausgesetzt sah. Da das medizinisch Machbare nun aber mehr und mehr dem Finanzierbaren davonzulaufen droht, sucht man nach neuen Ansätzen für ein effizienteres Medizinmanagement. Rudolf Hagenbuch, med. pract., Leiter der Abteilung Medizinische Informatik der Ärztekasse Die Zeiten sind vorbei, in denen der medizinisch-technische Fortschritt und die Bedürfnisse aller Beteiligten den Umfang der von den Versicherten finanzierten Leistungen bestimmten und alles mehr oder weniger kommentarlos übernommen wurde, was die Leistungserbringer verordneten. Für viele Experten ist die mangelnde Managementkompetenz bei zahlreichen Kadern ein Hauptgrund für die Probleme im Gesundheitswesen. Doch die Verbindung der beiden Bereiche Gesundheitswesen und Management weckt Emotionen und schürt Verlustängste bei den Betroffenen. Besonders die Leistungserbringer-Institutionen wie Arztpraxen, Spitäler, Apotheken, Pharmafirmen usw. befürchten sinkende Gewinne. Die Ärzte wehren sich gegen den Verlust der Therapiefreiheit und die Patienten gegen die Rationierung. Ist effektives Management also eine Bedrohung des auf die Bedürfnisse des Individuums ausgerichteten Gesundheitswesens? Nein, denn Ziel des modernen Management ist es, bei hoher Qualität und möglichst geringen Kosten eine grosse Breite individueller Bedürfnisse des Patienten abdecken zu können. New Public Management, Gesundheitsökonomie, Managed Care, Medizinische Ökonomie, Evidence Based Medicine sind wichtige neue Ansätze, mit denen die Qualität gesundheitlicher Leistungen verbessert, deren Kosten kontrolliert sowie Umstrukturierungen zur Veränderung der Anreize eingeleitet werden können. New Public Management Mit dem New Public Management, auch wirkungsorientierte Verwaltungsführung genannt, wollen Politiker und Behörden die staatlichen und öffentlich subventionierten Betriebe, Bildagentur Baumann AG Trotz aller anfänglichen Skepsis kann man das eigentlich nicht behaupten. Zwar arbeiten in den Spitälern heute sicher weit mehr ausländische, vor allem auch deutsche Kolleginnen und Kollegen als zuvor. Im niedergelassenen Bereich sind die Ausländer bisher jedoch eine so kleine Minderheit, dass man sie sicher nicht für die ziemlich schwierigen Verhältnisse in unserem Gesundheitswesen verantwortlich machen kann. Operation Gesundheitsökonomie: konzertiertes Teamwork oder konfuses Herumdoktern?

7 «checkup» 7 wie es auch die Spitäler sind, über Ziel- und Leistungsvorgaben führen. Die Regierung gibt nicht mehr vor, wie ein Auftrag zu bewältigen ist, sondern nur noch, wie der Auftrag lautet und unter welchen Bedingungen er ausgeführt werden muss. Dafür erhält das beauftragte Spital ein angemessenes Budget. Managed Care Damit wollen vor allem die Versicherer auf das Kosten-Qualitäts-Problem im Gesundheitswesen reagieren. Die Managed-Care-Welle in den USA hat aber zu einer Standardisierung und Marktkonzentration geführt, wie sie in Europa nicht unbedingt erwünscht ist. Die europäischen Gesundheitssysteme basieren auf der sozial-solidarischen Wohlfahrt, das heisst, die Gesundheit der ganzen Bevölkerung und diejenige des Individuums sind wichtige sozialpolitische Anliegen. Die europäische Ausprägung von Managed Care kann wie folgt umschrieben werden: Managed Care ist eine Palette von Steuerungsinstrumenten des Anreizes und der Kontrolle, um den Nutzen der Gesundheitsversorgung für die Bevölkerung im Rahmen der zur Verfügung stehenden Mittel zu optimieren. Die Dienstleistungen werden individuell in ausreichendem Mass und auf der geeigneten Stufe (ambulant, stationär) erbracht und im Hinblick auf Qualität und Kosten überwacht, um sowohl die staatlichen Zielvorgaben für die öffentliche Gesundheit zu erreichen als auch dem Bedarf an individueller Gesundheitsversorgung gerecht zu werden. Steuerungsinstrumente und Evaluationsverfahren Für das Qualitätsmanagement und die effektive Kostenkontrolle der Versorgungsprozesse werden Informationen über die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit von Behandlungverfahren benötigt, die in Evaluationsstudien ermittelt werden. Im Managed Care sind diese Kosten-Nutzen-Vergleiche vor allem für die nachgenannten Steuerungsinstrumente von Bedeutung: Guidelines, Disease- und Case Management, erfolgsorientierte Vergütungsformen. Wenn auch die Anwendung von Evaluationsmethoden im Managed Care noch nicht in einem breiten Rahmen erfolgt, ist zu erwarten, dass sie in Zukunft an Bedeutung gewinnen werden. In der Praxis haben sich verschiedene Evaluationsverfahren etabliert: > Medizinische Ökonomie (inklusive Outcome-Forschung) > Gesundheitsökonomie > Evidenzbasierte Medizin (Evidence Based Medicine) > Health Technology Assessment (Technologiefolgenabschätzung) Medizinische Ökonomie und Gesundheitsökonomie Mit diesen Disziplinen werden die Behandlungskosten in Bezug zum Nutzen analysiert und bewertet. Die medizinische Ökonomie befasst sich vor allem mit der direkten Leistungserbringung am Patienten. Dabei untersucht man die Allokation und den Einsatz der Ressourcen für die angewandte Medizin in Klinik und Praxis. Zudem will man den sozioökonomischen Nutzen von diagnostischen, therapeutischen und präventiven Massnahmen bewerten. Die dabei wichtigsten Methoden sind die Wirtschaftlichkeitsanalyse, die klinische Entscheidungsmethodik und die Effektivitätsforschung (Outcome-Forschung). Mit der Gesundheitsökonomie werden als Ergänzung dazu die volkswirtschaftlichen Zusammenhänge im Gesundheitswesen analysiert. Evidence Based Medicine Evidenzbasierte Medizin (EBM) ist eine Methode zur rationaleren Entscheidungsfindung für die Patientenbehandlung und zur Beurteilung der Effektivität von diagnostisch-therapeutischen Massnahmen. Die Informationen zur EBM stammen aus klinisch-epidemiologischen Studien. Der Ansatz versteht sich als eine Überwindung der meinungsorientierten Medizin, die lediglich auf dem individuellen Wissen einzelner Fachleute beruht. EBM ist der gewissenhafte und vernünftige Gebrauch der besten wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen und Behandlungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EBM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen verfügbaren externen Evidenz aus Publikationen zu systematischen Studien. Die Fähigkeit, die Evidenz in der Fachliteratur zu identifizieren, zu bewerten und auf den jeweiligen Einzelfall anzuwenden, ist der Kernpunkt der evidenzbasierten Medizin. Health Technology Assessment Die Technologiefolgenabschätzung hat zum Ziel, die Auswirkungen einer Behandlungstechnologie zu bewerten. Dabei werden sowohl Effektivität und Kosten medizinischer Massnahmen evaluiert als auch ihre sozialen, rechtlichen, ethischen und ökologischen Folgen. Das Technology Assessment stellt einen umfassenden Evaluationsansatz dar. Die Organisationen, die diese Assessments durchführen, sind staatliche oder halbstaatliche Behörden, die aufgrund solcher Abschätzungen Empfehlungen zur Einführung neuer Gesundheitstechnologien ausarbeiten. Agenda Kongresse Januar: Lungenliga-Kongress in Davos Januar: Médecine du praticien in Montana Wir freuen uns auf Ihren Besuch am Infostand der Ärztekasse! Winterseminar in Lenk Januar: Effizientes Praxis-Administrationsmanagement Themen: Wirkungsorientiertes Zeit- und Kostenmanagement im Unternehmen Arztpraxis; Outsourcing als Möglichkeit, Zeit und Kosten zu sparen Auskunft und Anmeldung bei Dr. med. Eugen Häni Telefon Fax Impressum Herausgeberin: Ärztekasse Redaktion: Beat Müller Redaktionskommission: Anton Prantl, Ulrich Riesen, Wolfgang Schibler, Max Schumacher Gestaltung: Peter Hajnoczky Fotos: Reto Klink Herstellung: Fotorotar AG Adressen: Ärztekasse, Redaktion «checkup» Jakob-Fügli-Strasse 18, 8048 Zürich Telefon Internet: «checkup» erscheint 6-mal jährlich

8 «checkup» 8 Achtung Steuerfallen! Das Sparen von Steuern scheint zuweilen schon fast eine Art von Volkssport zu sein. Der allerdings auch seine Tücken hat! René Scheidegger, eidg. dipl. Versicherungsfachmann UAP Unabhängiger Allfinanz Partner AG In den letzten Wochen und Monaten wurden wir einmal mehr von Zeitungen, Zeitschriften und vielerlei Heftli mit einem ganzen Schwall von Steuertipps eingedeckt, so ganz nach dem Motto «Tue Gutes und sprich darüber». Leider ist das in diesem Fall kein besonders kluges Rezept. Denn nicht nur Sie, sondern auch der Steuerkommissär interessiert sich für solche Informationen. Was dazu führt, dass die Schlupflöcher immer schneller zugestopft werden. Wobei die Steuertipps zuweilen gar zu Steuerfallen werden können. Dazu einige Hinweise: Einkauf in eine Pensionskasse (BVG) Hier wird meist nur von der momentanen Steuerersparnis gesprochen. Die Besteuerung bei der Auszahlung wird dagegen gerne vergessen. Schon heute liegt der entsprechende Steuersatz für Auszahlungen von mehr als 1 Million Franken zum Beispiel im Kanton Jura bei über 21 Prozent und die Steuerprogression sogar bei 30 Prozent. Es ist also wichtig, dass nur jener Teil des Einkommens gesenkt wird, der eine Steuerprogression von über 30 Prozent aufweist. Oft wird wegen des Steuervorteils die Rendite der Anlagen vernachlässigt. Dabei können Sie Ihr Kapital auch steuerschonend anlegen und zum Teil bedeutend höhere Renditen erzielen. Auch kann es sein, dass Ihre Nachkommen nicht vollständig von Betriebswirtschaft den in die Pensionskasse eingebrachten Vermögensteilen profitieren oder dass Sie gar keine zusätzlichen Risikoversicherungen benötigen. Sprechen Sie mit einem Finanzplaner darüber, und lassen Sie sich alle Vor- und Nachteile aufzeigen, bevor Sie wegen eines lediglich kurzfristigen Steuervorteils einen Einkauf in eine Pensionskasse vornehmen. Gestaffelte Auszahlungen der zweiten und dritten Säule Hier handelt es sich um einen klassischen Tipp zum Steuersparen. Man will mit dem zeitlich verschobenen Bezug der Konten die Steuerprogression der Auszahlung brechen. In einigen Kantonen werden diese Auszahlungen der dritten Säule aber schon heute zusammengezählt. Zudem werden auch Auszahlungen aus der zweiten Säule hinzugerechnet. In Zukunft ist es also auch möglich, dass gestaffelte Auszahlungen der zweiten und dritten Säule über grössere Zeitspannen aufgerechnet werden. Womit der Steueranteil schliesslich weit höher als prognostiziert ausfallen könnte. Fremdfinanzierte Einmaleinlageversicherungen Dieser Tipp enthält gleich zwei Fallen. Durch das Stabilisierungsprogramm wurde ein maximaler Netto- Steuerflüchtling oder Steuerfahnder? Bild: Keyston schuldzinsabzug von rund Franken eingeführt. Dies ist in der heutigen Zinssituation auch mit einer zusätzlichen Hypothek auf einem Wohnhaus ein hoher Betrag. Und wenn die Schuldzinsen wieder über 6 Prozent steigen, wird ein Teil davon nicht mehr abzugsfähig sein. Hinzu kommt, dass Einmaleinlageversicherungen bestimmte Kriterien erfüllen müssen, damit die Auszahlungen steuerfrei sind. Eines davon ist, dass die Versicherung der Vorsorge dient. Bei hoher Fremdfinanzierung ist dies aber nicht mehr der Fall, da nur dank dem Steuervorteil ein positives Ergebnis erzielt wird. Indirekte Amortisation des Praxiskredits Dieser Vorschlag wird häufig schon vor der Eröffnung einer Praxis gemacht, wobei darauf hingewiesen wird, dass ja die Schuldzinsen vom Gewinn abgezogen werden können. Als Amortisationssystem dient dann eine gemischte Versicherung mit Jahresprämie. Solche Systeme gehen nur dann auf, wenn der Praxisinhaber einen hohen Gewinn erzielt, da die Renditen der Versicherungspolicen bei nur 3 4 Prozent liegen. Der Schuldzins ist aber bereits heute bedeutend höher. Das Problem besteht darin, dass der Gewinn gerade in den ersten Jahren nach Praxiseröffnung meist gering ist, so dass die Schuldzinsen mehr kosten, als die Versicherung bringt. Zudem sind diese Modelle wenig flexibel und können oft nur mit erheblichen Verlusten an veränderte Einnahmenverhältnisse (zum Beispiel aufgrund der Tarmed-Einführung) angepasst werden. Professionelle Beratung macht sich bezahlt Bevor Sie sich wegen eines vermeintlichen Steuervorteiles für langfristige Konzepte verpflichten, sollten Sie sich von einem unabhängigen Berater über alle damit verbundenen Konsequenzen orientieren lassen. Achten Sie dabei darauf, dass die vorgeschlagenen Lösungen auch ohne Steuervorteile für Sie aufgehen. Denn trotz allen Unsicherheiten eines ist und bleibt ganz sicher: Auch in Zukunft werden wir darauf gefasst sein müssen, dass die Steuergesetze verändert werden. Und meistens ja leider nicht zu unseren Gunsten.

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