1.1 Indikation zur Proktokolektomie Situation des Stomaträgers Überwindung des Stomas Einfährung 7

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Joseph Michel
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1 Inhaltsverzeichnis 1 Kontinenzerhalt nach Proktokolektomie 1.1 Indikation zur Proktokolektomie Situation des Stomaträgers Überwindung des Stomas 3 2 Historischer Rückblick 2.1 Einfährung Themenkompiexe im Umfeld der üeoanalen Pouchoperation Anatomie und Physiologie des Kontinenzorgans Chirurgische Therapie der Colitis ulcerosa und der familiären Adenomatosis Anorektale Chirurgie 11 Erwachsenenchirurgie 11 Kinderchirurgie Ersatzreservoirbildung 16 Ersatzreservoir des Magens 16 Ersatzstuhlreservoir in orthotoper Position 18 Das kontinente Ileostoma 19 Ersatzharnblase 21 Kolonreservoir Entwicklung der üeoanalen Pouchoperationen S-Pouch J-Pouch L-Pouch W-Pouch Pouchvarianten Pouchbildung ohne Dünndarmplikatur 25

2 X Inhaltsverzeichnis 2.4 Sphinktererhalt bei ileoanaler Anastomose Mukosektomie Endorektaler Durchzug Länge des muskulären Rektumcuffs Tiefe Anastomose ohne Mukosektomie Restitution der Darmkontinuität nach langem Intervall Zusammenfassung und dynamische Weiterentwicklung 28 3 Anatomie und Physiologie des Kontinenzorgans 3.1 Anatomie Anorektales Hohlorgan Anales Sphinktersystem Gefäß-und Nervenversorgung Physiologie Kontinenzfunktion Diskrimination Defäkation Kontinenzkompromittierende Faktoren Inkontinenz Ausgangssituation bei der ileoanalen Pouchoperation 35 4 Indikationen und Kontraindikationen zur ileoanalen Pouchoperation 4.1 Anteil einzelner Krankheitsbilder am Gesamtpatientengut Colitis ulcerosa Familiäre adenomatöse Polyposis coli Indikation im engeren Sinne Colitis ulcerosa Familiäre adenomatöse Polyposis coli Andere in Frage kommende Krankheitsbilder Einzeitiges oder mehrzeitiges chirurgisches Vorgehen 45

3 Inhaltsverzeichnis XI 4.5 Kontraindikationen Allgemeine Kontraindikationen Spezielle Kontraindikationen 47 5 Pathologische Anatomie von Colitis ulcerosa und familiärer adenomatöser Polyposis coli (A. von Herbay) 5.1 Colitis ulcerosa Kolitisassoziierte Karzinome und präkanzeröse Dysplasien Familiäre adenomatöse Polyposis coli 58 6 Operative Alternativen zur ileoanalen Pouchoperation 6.1 Verfahren ohne Kontinenzerhalt Proktokolektomie mit terminalem Ileostoma Verfahren mit Kontinenzerhalt Ileorektale Anastomose (IRA) Kontinente Ileostomie 67 7 Vorbereitungen zur ileoanalen Pouchoperation 7.1 Diagnostik Klinische Beurteilung Endoskopie Bildgebende Diagnostik Laboruntersuchungen Funktionelle Untersuchungsmethoden Notwendige Regeldiagnostik bei elektiver ileoanaler Pouchoperation Vorbereitende Therapie Medikamentöse Therapieforderungen Lokale Therapie Eigenblutspende 95

4 XII Inhaltsverzeichnis 8 Durchführung der ileoanalen Pouchoperation 8.1 Anatomisch-tunktionelle Ausgangslage Operationsphasen Ablative Phase 99 Ablösen des großen Netzes 99 Kolektomie 99 Teilproktektomie 101 Proktomukosektomie Rekonstruktive Phase 107 Mobilisation des Dünndarmes 107 Pouchbildung 110 Pouchanale Anastomose 119 Drainage 120 Protektive Ileostomie 122 Allgemeine Daten Strategie für Notfälle und bei Patienten mit hohem Risiko Notfallsituation Einßuß von Vorbehandlungen und Voroperationen - die operative Taktik Intraabdominelle Eingriffe Transanale Eingriffe Reduzierter Allgemein-und Ernährungszustand Was ist durch die ileoanale Pouchoperation substituierbar? Postoperatives Management 9.1 Phase 1: nach ileoanaler Pouchoperation und protektivem Ileostoma Wundversorgung und Drainagen Infusions-und medikamentöse Therapie Postoperativer Kostaufbau Lokale Therapie Vorbereitung der Ileostomarückverlagerung Phase 2: nach Ileostomarückverlagerung Kostaufbau Körperliche Aktivität Sexualleben und Schwangerschaft 139

5 Inhaltsverzeichnis XIII 9.3 Maßnahmen bei erhöhter Stuhlfrequenz und Inkontinenz nach ileoanaler Pouchoperation Extraintestinale Manifestation der Grunderkrankung nach ileoanaler Pouchoperation Colitis ulcerosa Familiäre Adenomatosis coli Komplikationen nach ileoanaler Pouchoperation 10.1 Komplikationsarten Häufige Komplikationen 147 Lokal-septische Komplikationen im kleinen Becken 147 Pouchitis 153 Striktur 162 Ileus Seltenere Komplikationen Mehrfachkomplikationen Versagen der ileoanalen Pouchoperation Gesamtmorbidität und Letalität Follow-up nach ileoanaler Pouchoperation 11.1 Gründe für ein Follow-up Zeitintervalle Parameter Funktionelle Ergebnisse Objektivierbare Faktoren der Funktion Subjektive Einschätzung der Patienten Endoskopische und röntgenologische Kontrolle Auswirkungen auf Schwangerschaft und Geburt sowie Sexualfunktion Betreuender Arzt 182

6 XIV Inhaltsverzeichnis 12 Langzeitprognose 12.1 Beobachtungszeitraum 12.2 Erwarteter Spontanverlauf der Erkrankung 12.3 Prognose nach Proktokolektomie uitd terminalem Ileostoma Prognose nach kontinenter Ileostomie 12.5 Prognose nach Ueorektostomie 12.6 Prognose nach ileoanaler Pouchoperation 13 Scblußbemerkung 13.1 Bedeutung der ileoanalen Pouchoperation für die betroffenen Patienten 13.2 Bewertung des derzeit angewendeten operativen Verfahrens 13.3 An welchen Zentren sollte die Operation durchgeführt werden? Zukünftige Forschungsschwerpunkte Literatur Sachverzeichnis

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