der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Hamburg (KZV Hamburg) der Schleswig-Holsteinischen Landwirtschaftlichen Krankenkasse (SHLKK) Inhaltsverzeichnis

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1 Gesamtvertrag zwischen der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Hamburg (KZV Hamburg) und der Schleswig-Holsteinischen Landwirtschaftlichen Krankenkasse (SHLKK) wird nach 83 Abs. 1 SGB V folgender Gesamtvertrag vereinbart: Inhaltsverzeichnis 1 Geltungsbereich 2 Vertragszahnärztliche Versorgung 3 Vergütungssystem 4 Höhe der Vergütung 5 Abgeltung der in der Praxis des Zahnarztes bei Prothetik anfallenden Materialkosten 6 Sprechstundenbedarf 7 Ambulante poliklinische Behandlung 8 Zahnärztlicher Notdienst 9 Bewertung und Abrechnung von Teilleistungen bei der Versorgung mit Zahnersatz 10 Feststellung der rechnerischen und gebührenordnungsmäßigen Richtigkeit der Abrechnung 11 Abrechnung der Vergütung 12 Abrechnungsunterlagen 13 Statistik 14 Zahlung der Vergütung 15 Verfahrensordnungen 16 Vertragsdauer Anlagen: Anlage 1 Vergütungsvereinbarung Anlage 2 Leistungs- und Vergütungsverzeichnis Anlage 3 Poliklinikvertrag vom Anlage 4 Notdienst Anlage 5 Prüfvereinbarung Anlage 6 Vereinbarung über das Gutachterverfahren Anlage 7 Prothetik-Einigungsverfahren Anlage 8 Verfahren zu Beratung und Begutachtung Anlage 9 Vereinbarung zur Verringerung der Vergütung nach 85 Abs. 4 b SGB V..../2

2 (1) Dieser Vertrag gilt für die SHLKK. 1 Geltungsbereich (2) Er regelt a) die vertragszahnärztliche Versorgung ( 73 Abs. 1 SGB V) der Anspruchsberechtigten der SHLKK, b) die vertragszahnärztliche Gesamtvergütung im Sinne des 85 Abs. 1 und 2 SGB V, c) die Vergütung für zahntechnische Leistungen im Sinne des 88 Abs. 3 SGB V. (3) Der Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) und dessen Anlagen sowie die Richtlinien nach 92 Abs. 1 SGB V i.v.m. 14 BMV-Z (Grundsatz der Wirtschaftlichkeit) sowie die Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen in der jeweils geltenden Fassung sind Bestandteil dieses Vertrages. 2 Vertragszahnärztliche Versorgung Art und Umfang der von der KZV Hamburg sicherzustellenden vertragszahnärztlichen Versorgung bestimmen sich nach den 12, 73 Abs. 2 und 75 Abs. 1 SGB V sowie nach den 2 und 3 des BMV-Z. 3 Vergütungssystem Die mit der Gesamtvergütung abzugeltenden zahnärztlichen Leistungen werden unter Anwendung des Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen (Bema-Z) nach Einzelleistungen berechnet, soweit in diesem Vertrag oder in seinen Anlagen nichts anderes vereinbart ist ( 85 Abs. 2 S. 2 SGB V). 4 Höhe der Vergütung (1) Der Wert eines Punktes des einheitlichen Bewertungsmaßstabes wird in der Anlage 1 zu diesem Vertrag geregelt. Mit diesem Punktwert sind die Kosten für den Sprechstundenbedarf mit Ausnahme der zu Lasten der SHLKK verordnungsfähigen Arzneimittel (Analgetica, Sedativa und Hypnotica, Analeptica und Cardiaca, Fluoridierungsmittel im Rahmen der Individualprophylaxe) abgegolten. (2) Bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen gilt der jeweils am Tag der Ausstellung des Heil- und Kostenplanes vereinbarte Punktwert. Ändert sich im Laufe der Durchführung einer systematischen Parodontosebehandlung der Punktwert, so ist abweichend von Satz 1 bei der Abrechnung des Behandlungsfalles dem bisherigen Punktwert die Hälfte der Differenz zwischen diesem und dem neuen Punktwert hinzuzurechnen..../3

3 (3) Die Vergütung der zahntechnischen Leistungen richtet sich nach den jeweils geltenden Vereinbarungen gemäß 88 Abs. 3 SGB V. 1. Für die Vergütung zahntechnischer Leistungen, die in praxiseigenen Laboratorien hergestellt werden, gelten die Bestimmungen des Leistungs- und Vergütungsverzeichnisses im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung in Hamburg in der jeweils vereinbarten Fassung (Anlage 2). 2. Die Vergütung zahntechnischer Leistungen, die in gewerblichen Laboratorien hergestellt werden, ist wie folgt geregelt: a. Die zwischen dem BKK-Landesverband NORD (mit Wirkung für die SHLKK) und der Zahntechniker-Innung Hamburg abgeschlossene Vereinbarung gem. 88 Abs. 2 SGB V über die Vergütung sowie die Rechnungslegung nach einheitlichen Grundsätzen für die zahntechnischen Leistungen der Zahntechniker ist für den Gesamtvertrag verbindlich. Die Material- und Laborkosten sind nach Maßgabe der jeweils gültigen Vergütungsvereinbarung über zahntechnische Leistungen der gewerblichen Laboratorien berechnungsfähig. b. Für Leistungen von Zahntechnikern mit Betrieben außerhalb Hamburgs gelten die jeweiligen am Betriebssitz des Fremdlabors gemäß 88 Abs. 2 SGB V abgeschlossenen Vergütungsvereinbarungen über Material- und Laborkosten. c. Werden zahntechnische gewerbliche Laboratorien in Anspruch genommen, die ihren Sitz außerhalb des Bundesgebietes haben, so sind die tatsächlichen entstandenen Material- und Laborkosten, höchstens jedoch die jeweils für die gewerblichen Laboratorien in Hamburg geltenden Vergütungen abrechenbar. Die zahntechnischen Leistungen der ausländischen Laboratorien müssen von der Qualität her den Leistungen der gewerblichen Laboratorien im Inland sowie den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit in der vertragszahnärztlichen Versorgung entsprechen. 3. Bezüglich des Abrechnungsbetrages für dentale Edelmetall-Legierungen bei der Versorgung mit Zahnersatz und mit Zahnkronen gilt die zwischen der KZBV und den Bundesverbänden getroffene Vereinbarung über die Festlegung des Abrechnungsbetrages für dentale Edelmetalllegierungen in der jeweils geltenden Fassung. Weiterhin gelten die Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen in der jeweils geltenden Fassung. 5 Abgeltung der in der Praxis des Zahnarztes anfallenden Material- und Versandkosten (1) Die in der Praxis des Zahnarztes anfallenden Materialkosten bei Leistungen gemäß Bema-Z Teile 2 bis 5 für Abdrücke, abnehmbare Hülsen zum provisorischen Schutz von beschliffenen Zähnen, provisorische Zahnkronen und Brücken, direkte Unterfütterungen werden mit den tatsächlich entstandenen Kosten vergütet. (2) Die Versandkosten sind nur dann berechnungsfähig, wenn sie in der Praxis des Zahnarztes tatsächlich anfallen. Bei Abholung und Zustellung durch das Labor fallen keine Versandkosten in der Praxis des Zahnarztes an. Die Vergütung richtet sich nach der jeweils gültigen Postgebühr für ein Päckchen..../4

4 6 Sprechstundenbedarf (1) Sprechstundenbedarf kann nur verordnet werden, wenn die Medikamente im Zusammenhang mit Vertragsleistungen zum unmittelbaren Verbrauch verwendet werden. (2) Als Sprechstundenbedarf können verordnet werden: Analgetica: zum unmittelbaren Gebrauch in der Sprechstunde vor oder nach schmerzhaften Eingriffen; Sedativa und Hypnotica: zur Vorbereitung des Patienten bei chirurgischen Eingriffen; Analeptica und Cardiaca: nur für Notfälle bei strenger Indikation; häufig genügen Mittel zur Einnahme per os. Arzneimittel (Lack, Gel o. ä. zur lokalen Fluoridierung (IP 4 Bema-Z: der Bezug dieses Sprechstundenbedarfs soll insbesondere bei pharmazeutischen Unternehmern und Großhändlern (Dentaldepots) gemäß 47 Abs. 1 Nr. 7 Arzneimittelgesetz erfolgen. Der Zahnarzt hat dafür Sorge zu tragen, dass diese Mittel wirtschaftlich - insbesondere in entsprechenden Packungsgrößen - bezogen werden. (3) Der Sprechstundenbedarf für Mitglieder und ihre anspruchsberechtigten Familienangehörigen der SHLKK ist zu Lasten der AOK Hamburg anzufordern. (4) Auf den Namen des Patienten können zur Verwendung in der Praxis des Zahnarztes nur Medikamente verordnet werden, die für Leistungen nach Nr. Ä 29 Bema-Z erforderlich sind. (5) Die Kosten für den übrigen Sprechstundenbedarf (in der Praxis des Zahnarztes verwandte Arzneimittel, Verbandmittel und Materialien sowie Instrumente, Gegenstände und Stoffe, die der Kranke zur weiteren Verwendung behält oder die mit einer einmaligen Anwendung verbraucht sind) sind mit dem Punktwert abgegolten. (6) Die Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Arzneimitteln gelten auch bei der Verordnung von Sprechstundenbedarf. 7 Ambulante poliklinische Behandlung Für die Inanspruchnahme und die Vergütung von zahnärztlichen Leistungen, die in den poliklinischen Einrichtungen der Universitäts-Poliklinik für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten Eppendorf erbracht werden, gilt der als Anlage 3 beigefügte Vertrag gemäß 117 Satz 3 SGB V..../5

5 8 Zahnärztlicher Notdienst Die Bewertung und Vergütung der im Rahmen des zahnärztlichen Notdienstes erbrachten Leistungen erfolgen nach den Bestimmungen des Bema-Z, soweit nicht nach 7 abweichende Regelungen gelten. Näheres über das Verfahren sowie die Abrechnung ist in der Anlage 4 geregelt. 9 Bewertung und Abrechnung von Teilleistungen bei der Versorgung mit Zahnersatz Die Bewertung und Abrechnung von Teilleistungen richten sich nach den Bestimmungen des Bema-Z. Sofern der Zahnarzt erklären kann, warum es nicht zur Vollendung der vorgesehenen Leistungen gekommen ist, vermerkt er dies auf dem Heil- und Kostenplan. Die KZV Hamburg rechnet diese Heil- und Kostenpläne gesondert ab. 10 Feststellung der rechnerischen und gebührenordnungsmäßigen Richtigkeit der Abrechnung (1) Die KZV Hamburg prüft die von den Vertragszahnärzten eingereichten Abrechnungen auf ihre gebührenordnungsmäßige und rechnerische Richtigkeit und stellt sie gegebenenfalls richtig. Dies gilt im Rahmen der Möglichkeiten der KZV Hamburg auch für die Überprüfung der Angemessenheit der Material- und Laborkostenrechnungen der gewerblichen und praxiseigenen zahntechnischen Laboratorien. (2) Gleiches gilt auch für die nach 29 Abs. 2 und 30 Abs. 3 SGB V eingereichten Unterlagen für Zahnersatz und Kieferorthopädie. (3) Für zahntechnische Betriebe außerhalb Hamburgs wird eine Plausibilitätsprüfung hinsichtlich des Gebührenansatzes durchgeführt. (4) Durch die Prüfung nach Abs. 1 bleibt das Nachprüfungsrecht und das Recht der SHLKK auf sachliche und rechnerische Berichtigung der Abrechnung innerhalb von 12 Monaten nach Erhalt der Abrechnungsunterlagen ( 12) unberührt. (5) Eine Berichtigung der Leistungen gemäß Bema-Z Teile 2 bis 5 ist nicht vorzunehmen, wenn die Korrektur in einem Abrechnungsfall einen Betrag von (±) 10,-- DM nicht übersteigt..../6

6 11 Abrechnung der Vergütung (1) Die KZV Hamburg rechnet die Vergütung getrennt nach Leistungsarten des Bema-Z und jeweils untergliedert nach Honorar-, Fremd- und Eigenlaborkosten ab. 1. Kalendervierteljährlich werden abgerechnet: Teil 1 - konservierende und chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, Teil 3 - kieferorthopädische Leistungen. 2. Monatlich werden abgerechnet: Teil 2 - Behandlung von Verletzungen und Erkrankungen des Gesichtsschädels, Teil 4 - systematische Behandlung von Parodontopathien. 3. Halbmonatlich werden abgerechnet: Teil 5 - Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen. (2) Die Abrechnungen sind nach Versichertengruppen wie folgt aufzugliedern: 1. Mitglieder 2. Familienangehörige der Mitglieder, 3. Rentner und ihre Familienangehörigen. 12 Abrechnungsunterlagen (1) Die SHLKK erhält für jede Leistungsart nach 11 Abs. 1 folgende Abrechnungsunterlagen (wobei Honorar und Material- bzw. Laborkosten - getrennt nach Fremd- und Eigenlabor - stets gesondert auszuweisen sind): 1. a) Kalendervierteljährlich die abgerechneten Behandlungsausweise für konservierende und chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen sowie die Abrechnungsformulare für die kieferorthopädische Behandlung einschließlich der Material- und Laborkostenrechnungen der Fremd- und Eigenlaboratorien, b) monatlich die Abrechnungsbelege für die Behandlung von Verletzungen und Erkrankungen des Gesichtsschädels und die Parodontalstaten einschließlich der Material- und Laborkostenrechnungen der Fremd- und Eigenlaboratorien, c) halbmonatlich die Abrechnungsbelege für Zahnersatz und Zahnkronen einschließlich der Material- und Laborkostenrechnungen der Fremd- und Eigenlaboratorien. Die Behandlungsausweise werden nach Versichertengruppen ( 11 Abs. 2) getrennt und alphabetisch geordnet und fortlaufend nummeriert. Alle übrigen Unterlagen werden nach Versichertengruppen getrennt und fortlaufend nummeriert. 2. Zusammenstellungen der abgerechneten Einzelleistungen je Zahnarzt sowie Abrechnungssummen je Zahnarzt (Kassenabrechnung). 3. Zusammenstellung der abgerechneten Einzelleistungen absolut und auf 100 Fälle sowie Abrechnungssummen je Zahnarzt, und zwar je Primärkassenart sowie für Primärkassen insgesamt..../7

7 4. Zusammenstellungen derjenigen Zahnärzte, die die Gesamtpunktmenge für die vertragszahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen sowie kieferorthopädische Behandlung nach den gesetzlichen Vorschriften überschreiten ( , , Punkte) sowie die Zahl der angestellten Zahnärzte und der Ausbildungsassistenten einschließlich ihrer Beschäftigungsdauer, bezogen auf die einzelne Praxis. Eine Vereinbarung zur Verringerung der Vergütung gemäß 85 Abs. 4 b SGB V befindet sich in der Anlage 9. (2) Die Abrechnungsunterlagen - mit Ausnahme für die konservierend-chirurgischen Leistungen und Röntgenleistungen (Bema-Z Teil 1) - sind den jeweiligen Abrechnungen ( 11) beizufügen. Abweichend von Satz 1 sind die Behandlungsausweise nach Bema-Z Teil 1 innerhalb einer Frist von 8 Wochen nach Zustellung der Gesamtrechnung zu übersenden. Durch diese Fristverlängerung beginnen Ausschlussfristen - z.b. für die Stellung von Prüfanträgen oder von Berichtigungsanträgen - entsprechend später. (5) Der Austausch weiteren statistischen Materials ist nach vorheriger Absprache möglich..../8 13 Statistik (1) Die KZV Hamburg stellt der SHLKK kalendervierteljährlich folgende Unterlagen und Statistiken zur Verfügung: 1. Über die KZV abgerechnete Beträge für zahnärztliche Behandlung (konservierendchirurgisch, Behandlung von Verletzungen und Erkrankungen des Gesichtsschädels, Kieferorthopädie, Parodontosebehandlung und Zahnersatz) insgesamt, außerdem bei Leistungen nach Bema-Z Teil 3 (Kfo) und Teil 5 (Zahnersatz) getrennt nach zahnärztlichem Honorar, Fremd- und Eigenlaborkosten, 2. für die einzelnen Leistungsbereiche die Zahl der Abrechnungsfälle insgesamt sowie die Zahl der abgerechneten Bema-Punkte insgesamt und je Fall, 3. die Anzahl der abgerechneten Leistungen nach den Nummern des Bema-Z bzw. der GOÄ absolut und auf 100 Fälle, wobei es sich bei den zu erfassenden Leistungen nach der GOÄ nur um Leistungen handelt, die für die nach Ziffer 3 der Allgemeinen Bestimmungen zum Bema-Z zur Ermittlung der Bewertungszahl für je 0,50 DM ein Punkt anzusetzen ist, gesondert nach Primärkassenart und für Primärkassen insgesamt sowie jeweils aufgegliedert für Mitglieder, Familienangehörige der Mitglieder und Rentner und ihre Familienangehörigen sowie Mitglieder, Familienangehörige der Mitglieder und Rentner und ihre Familienangehörigen insgesamt. (2) Die KZV Hamburg erhält von der SHLKK kalendervierteljährlich Angaben über den Mitgliederbestand. (3) Die Statistiken nach Absatz 1 werden der SHLKK innerhalb von 21 Kalendertagen nach Zugang der jeweiligen Abrechnung zugestellt. Die Frist nach Satz 1 gilt auch für die Mitteilung der Angaben nach Abs. 2 Nrn. 1 und 2; maßgebend für den Beginn der Frist ist der Zugang der Abrechnung der Leistungen für den konservierend-chirurgischen Bereich. (4) Die KZV übernimmt es, die im Rahmen der Kostenerstattung nach 29 und 30 SGB V bei ihr eingehenden Abrechnungsunterlagen Hamburger Zahnärzte in entsprechender Anwendung der 12 und 13 dieses Vertrages insgesamt und zahnarztbezogen monatlich bzw. vierteljährlich aufzubereiten.

8 14 Zahlung und Vergütung (1) Die für die vertragszahnärztliche Versorgung zu entrichtende Vergütung einschließlich der Vergütung für die zahntechnischen Leistungen der Fremd- und Praxislaboratorien wird an die KZV Hamburg gezahlt. Der SHLKK obliegt die Zahlungsverpflichtung für zahntechnische Leistungen bei Zahnersatz und Zahnkronen sowie für die in der Praxis des Zahnarztes anfallenden Materialien nach 5 dieses Vertrages jedoch nur insoweit, als sie Zuschüsse gewährt. Die SHLKK zahlt mit befreiender Wirkung für ihre Versicherten an die KZV Hamburg. (2) Die Zahlungen erfolgen innerhalb von 10 Kalendertagen nach Zugang der jeweiligen Abrechnungen und der dazugehörigen Abrechnungsunterlagen nach 11 und 12 dieses Vertrages (bei Leistungen nach Bema-Z Teil 1 nach Zugang der Abrechnung). Die Zahlungen erfolgen so, dass die KZV Hamburg innerhalb von 10 Kalendertagen nach Zugang der jeweiligen Abrechnungen nach 11 und der dazugehörigen Abrechnungsunterlagen nach 12 dieses Vertrages (bei Leistungen nach Bema-Z Teil 1 nach Zugang der Abrechnung) über die fälligen Beträge verfügen kann. Dies gilt auch für den Zahlungstermin nach 14 Abs. 4. Die Zahlungen können durch sachliche und rechnerische Berichtigungen der SHLKK und durch Entscheidungen der Prüfgremien nachträglich berichtigt werden. Überzahlungen werden als Vorauszahlungen für den folgenden Abrechnungszeitraum berücksichtigt. Anerkannte Berichtigungen sind gegenseitig von den Zahlungspflichtigen innerhalb von 10 Kalendertagen auszugleichen. (3) Gutachtergebühren gemäß Anlage 6 dieses Vertrages sind innerhalb von 10 Kalendertagen zu begleichen. (4) Für die Abrechnungen nach 11 Abs. 1 Nr. 1 dieses Vertrages leistet die SHLKK bis zum 20. jeden Monats für den Vormonat Abschlagzahlungen in Höhe von 30 v.h. der Vergütung des entsprechenden Kalendervierteljahres des Vorjahres. (5) Der Vergütungsanspruch von vertragszahnärztlichen Leistungen verjährt gegenüber den Krankenkassen nach den Vorschriften des BGB. Die Frist nach Satz 1 gilt als gewahrt, wenn die Abrechnung innerhalb dieses Zeitraumes bereits einer anderen Krankenkasse vorgelegen hat und nach Rückgabe mit der nächsten Abrechnung der zuständigen Krankenkasse zugeht. (6) Bei Beendigung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit eines Zahnarztes informiert die KZV Hamburg die Kasse hiervon und behält von diesem Zeitpunkt an Zahlungen in angemessener Höhe (mindestens 5.000,-- DM) zurück, und zwar mindestens für die Dauer eines Jahres, längstens für die Dauer von 2 Jahren oder bis zur rechtskräftigen Feststellung über die Verpflichtung und die Höhe des Betrages einer Rückzahlung an die Kasse. Die Kasse ihrerseits hat eventuelle Ansprüche innerhalb von 6 Monaten nach Eingang der vollständigen Abrechnungsunterlagen bzw. der Mitteilung nach Satz 1 dem Grunde nach geltend zu machen..../9

9 15 Verfahrensordnungen Das Verfahren zur Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit ( 106 SGB V) und das Gutachterverfahren nach BMV-Z Anlagen 6, 9 und 12 sind wie folgt geregelt: 1. Verfahren zur Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit - Anlage 5-2. Gutachterverfahren - Anlage 6-3. Prothetik-Einigungsverfahren - Anlage Vertragsdauer (1) Dieser Vertrag nebst Anlagen tritt am in Kraft. (2) Soweit für die in den Anlagen enthaltenen Vereinbarungen der Vertragsbeginn abweichend von Absatz 1 geregelt ist, gilt als Zeitpunkt des Inkrafttretens jeweils der Tag, der sich aus der genannten Vereinbarung ergibt. (3) Der Vertrag kann von den Vertragspartnern durch eingeschriebenen Brief mit einer Frist von 3 Monaten zum Ende eines Kalendervierteljahres gekündigt werden. Für die Kündigung der Anlagen gilt Satz 1 entsprechend, soweit die Anlagen nicht abweichende Regelungen vorsehen. (4) Eine teilweise Kündigung des Vertrages oder seiner Anlagen ist zulässig. Hamburg, den Kassenzahnärztliche Vereinigung Hamburg Schleswig-Holsteinische Landwirtschaftliche Krankenkasse UNTERSCHRIFT UNTERSCHRIFT