Angaben zur Vorgeschichte (Dieser Erhebungsbogen verbleibt im Gesundheits- und Veterinäramt)

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1 Kreis Siegen-Wittgenstein Gesundheits- und Veterinäramt Angaben zur Vorgeschichte (Dieser Erhebungsbogen verbleibt im Gesundheits- und Veterinäramt) Name, ggfs. auch Geburtsname Vorname Straße, Hausnummer Wohnort Geburtsdatum Telefon- und Handynummer ausgewiesen durch -adresse Wurden Sie bereits in einem Gesundheitsamt untersucht? ja Wann? Weshalb? Wo? 1. Eigene Vorgeschichte Welche bedeutsamen Erkrankungen insbesondere an Herz, Lunge, Leber, Niere, Magen, Darm, Schilddrüse, Wirbelsäule, Knochen und Gelenken sowie Allergien und Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht? Zeitpunkt und Erläuterungen: Herzerkrankungen; Blutdruck hoher; Bronchien/Lunge; Asthma; Tuberkulose; niedriger; (auch Anfälle und Selbstmordversuche) Behinderungen lie; Sonstiges; ernsthaften Krankheiten oder Behinderungen Heuschnupfen; Allergien; Haut; Mandelentzündungen; Diphtherie; Rheuma; Schilddrüse; Leber; Gallenblase; Gelbsucht; Magen u. Darm; Nieren; Harnblase; Knochen- u. Gelenksystem, Wirbelsäule; Nerven- o. Geisteskrankheiten; Psychiatrische Krankheiten; körperliche/geistige/seelisch Diabetes; Stoffwechselerkrankungen; Knochenbruch; Krampfadern, Thrombose, Embo- Bemerkungen:

2 Stationäre Krankenhausbehandlung/Sanatoriumsaufenthalte/Heilkuren Zeitpunkt Krankenhausaufenthalt / Sanatoriumsbehandlungen / Heilkuren / Operationen Dauer Behandelnder Arzt oder Krankenhaus Sind Folgen von den vorgenannten Erkrankungen oder Verletzungen (S. Punkt 1 und 2) zurückgeblieben? ja, 3. Jetzige Beschwerden z. Zt. Beschwerden oder Krankheiten (bitte ankreuzen) ja Bemerkungen Sehstörungen Kopfschmerzen Schwindel Hörstörungen Schlafstörungen ungewöhnliche Tagesmüdigkeit Schmerzen Husten Atemnot Herzbeschwerden Nachtschweiß unklare Gewichtsabnahme Appetitlosigkeit Verdauungsbeschwerden Beschwerden b. Wasserlassen Rückenbeschwerden Gelenkbeschwerden Anfallsleiden Stimmungs- u. Antriebsschwankungen Sonstige Beschwerden

3 4. Haben Sie eine Rente beantragt? ja, weshalb 5. Sind Sie schwerbehindert? ja, weshalb 6. Sind Sie zur Zeit in ärztlicher/psychotherapeutischer Behandlung? ja, bei Weitere Behandlungen (physikalische Therapie, Krankengymnastik, etc.): ja, welche Medikamentenahme zur Zeit: ja, welche 7. Regelmäßige oder gelegentliche Drogenahme? ja, welche 8. Trinken Sie regelmäßig Alkohol (auch Bier)? ja, tägliche Menge: 9. Rauchen Sie? Nichtraucher seit ja, seit tägliche Menge: 10. Tragen Sie eine Sehhilfe? Brille Kontaktlinsen 11. Betätigen Sie sich regelmäßig sportlich? ja wie häufig? Sportart:

4 Wurden Sie schon einmal auf Ihre gesundheitliche Eignung untersucht (z. B. Musterung)? ja, wo Ergebnis: 13. Letzte Röntgenuntersuchung der Lunge: 14. Fühlen Sie sich gesund und leistungsfähig? ja Erklärung: Ich habe dem untersuchenden Arzt zu meinem Gesundheitszustand vollständige Angaben gemacht. Mit der Zusendung von früheren Röntgen-Aufnahmen an das Gesundheits- und Veterinäramt bin ich einverstanden. (Datum, Unterschrift) Einwilligungserklärung nach dem GDSG NW Ich bin damit einverstanden, dass die mir bekannt gegebene, zusammenfassende Beurteilung und falls notwendig auf Anfrage der anfordernden Stelle weitere Befunde (z. B. Anamnese, körperliche Untersuchung, Laborbefunde, Seh- und Hörtest, Tuberkulintest, Thorax-Röntgen, EKG,...) dieser übermittelt werden. Über die Vorschrift des 24 Abs. 3 und 4 GDSG (s. unten) und dem Umfang der Datenübermittlung bin ich unterrichtet worden. (Datum, Unterschrift) Gesetz zum Schutz personenbezogener Daten im Gesundheitswesen (Gesundheitsdatenschutzgesetz GDSG NW-) vom Auszug: 24 Amtsärztliche Untersuchung für den öffentlichen Dienst (3) Die die Untersuchung veranlassende Stelle darf in der Regel nur die Übermittlung des Ergebnisses der Untersuchung und dabei festgestellter Risikofaktoren verlangen. Die Weitergabe von Einzelergebnissen der Anamnese, der Untersuchung, von ergänzenden Befunden und Diagnosen an die die Untersuchung veranlassende öffentliche Stelle ist zulässig, soweit deren Kenntnis zur Entscheidung über die konkrete Maßnahme, zu deren Zweck die Untersuchung durchgeführt worden ist, erforderlich ist. Im übrigen gilt 23 Abs. 2. (4) Die Weiterverarbeitung der zum Zwecke der Eingehung eines Dienst- oder Arbeitsverhältnisses erhobenen Daten ist nur mit schriftlicher Einwilligung der Bewerber/Bewerberinnen zulässig.

5 - 5 - Ärztliche Dienste Gesundheits- und Veterinäramt Kreis Siegen-Wittgenstein, Kohlbettstr. 17, Siegen Ergänzungsblatt zum Anamnesebogen hier: Name, Vorname, Geburtsdatum In hausärztlicher Behandlung bei: Name Fachrichtung seit wann Wegen einer Erkrankung habe ich in den letzten 2 Jahren folgende Fachärzte und/oder Psychotherapeuten aufgesucht: Bitte hier vollständige Angaben mit Monat, Jahr und Anlass der Konsultation Zahl der angegebenen Behandler: Ort, Datum, Unterschrift