Informationsquellen zum Patienten: Anamnese körperlicher Untersuchungsbefund Laborergebnisse aus Proben vom Patienten technische Befunde

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Bernt Krämer
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1 Anamnese - Erinnerung Informationsquellen zum Patienten: Anamnese körperlicher Untersuchungsbefund Laborergebnisse aus Proben vom Patienten technische Befunde Eine gute Anamnese ist zum guten Teil Erfahrungssache und die wichtigste Informationsquelle zum Patienten!

2 Anamnesearten Eigenanamnese Fremdanamnese allgemeine Anamnese Medikamentenanamnese Allergieanamnese Familienanamnese Sozialanamnese, Reiseanamnese etc.

3 vor der Anamnese Vorinformationen einholen Name, evtl. Beschwerden Art und Umstand der Konsultation Informationen des vorbehandelnden Arztes Krankenakte Besonderheiten (z.b. Behinderungen, Bettruhe, Isolation etc.) vertrauenswürdige Atmosphäre schaffen ruhiger, geschützter Raum (warm, hell, freundlich) Intimsphäre wahren klären, ob Anwesenheit von Dritten förderlich (meist nicht!)

4 ...der Auftritt Eindruck seitens des Patienten in ersten Sekunden! auf eigene Erscheinung achten: Kleidung, Körperpflege, Körperhaltung, Gestik, Stimme offene, freundliche Begrüßung, Name und Funktion ungeteilte Aufmerksamkeit für Patienten (Zeit einplanen!) für bequeme Situation des Patienten sorgen offene Sitzposition zum Patienten persönliche Sensibilitäten respektieren

5 Anamneseführung 1. aktuelle Beschwerden, Umstände der Konsultation Herausarbeiten / Charakterisieren der Leitsymptom(e) Vorgeschichte / Vormedikation in Bezug auf die Leitsymptom(e) 2. allgemeine Vorgeschichte 3. Medikamenten-, Allergie, Sozial-, Familienanamnese, Pässe zeigen lassen Der Patient sagt was er hat. cave: Hypothese erst nach Abwägung aller Informationen!

6 Anamnesedokumentation Quelle dokumentieren Mitschreiben während des Gespräches, evtl. nur Stichpunkte, evtl. Extrablatt Dokumentation nachvollziehbar (also auch lesbar!) Vorsicht mit Fachbegriffen, lieber Sprache des Patienten wiedergeben Reihenfolge entspricht der Anamneseführung Schweigepflicht und Datenschutz beachten

7 Anamnesepräsentation Alter und Geschlecht des Patienten aktuelle Beschwerden ggf. Umstand der Konsultation Zielführende Informationen (Freiraum für andere Interpretationen zulassen) Präsentation beenden und Fragen zulassen

8 7 Regeln für die Anamneseerhebung 1. Nehmen Sie den Patienten so an, wie er ist! 2. Seien Sie empathisch, aber auch neutral! 3. Führen Sie das Gespräch! 4. Seien Sie neugierig! 5. Seien Sie gründlich, aber nicht langatmig! 6. Meiden Sie sich so lange wie möglich eine Hypothesenbildung! Wenn Sie eine Hypothese entwickeln, lassen Sie Raum für Alternativkonzepte! 7. Dokumentieren Sie die Anamnese ohne Ihre eigene Perspektive!

9 Ziele: Körperliche Untersuchung Objektivieren der in der Anamnese erarbeiteten Hypothese(n) Dokumentieren des Zustands des Patienten ( Status ) Entdecken weiterer wegweisender Befunde, Erweiterung bzw. Einengen der Hypothese(n) Zuwendung, Bekunden von Interesse

10 Körperliche Untersuchung Grundsätzliches heller, angenehm warmer Raum mit Untersuchungsliege Intimsphäre (auch beim Entkleiden) beachten Hände desinfizieren, ggf. warm waschen ausreichend entkleiden (lassen) eindeutige Anweisungen geben (auf Einhaltung achten) fokussiert arbeiten, Untersucher rechts Patienten vor Unangenehmem warnen Patienten Ergebnisse am Ende kurz zusammenfassen Befunde (nicht Interpretation) dokumentieren!

11 Körperliche Untersuchung 1. systematische (allgemeine) Untersuchung 2. symptomorientierte Untersuchung Systematik von Kopf bis Fuß grundsätzliche Gliederung in Inspektion Palpation Funktionsprüfung (Perkussion, Auskultation, Bewegung etc.)

12 Untersuchung des Kopfes Inspektion Mundinspektion Untersuchung der Hirnnerven

13 Untersuchung des Halses Inspektion Palpation Auskultation

14 Halslymphknoten an anatomischen Strukturen orientieren: Protuberantia occipitalis externa, Mastoid, Unterkiefer, Zungenbein, Vertebra prominens, Clavicula M.trapezius, M.sternocleidomastoideus, Larynx, A.carotis gezieltes Abtasten der Lymphknotenregionen: okzipital, retroaurikulär, hinter M.sternocleidomastoideus von vorne submental, vor M.sternocleidomastoideus von hinten ausreichend tiefe Palpation Axillen und Leisten im späteren Untersuchungsgang Abtasten der Schilddrüse von hinten, Isthmus unterhalb des Ringknorpels Patienten schlucken lassen

15 Befunde Schilddrüse normal: Lappengröße: 9 ml 12 ml (Endglied des Daumens) Weiche, homogene Konsistenz Struma (Schilddrüsenvergrößerung, Prävalenz ca. 20%) Palpation: Sensitivität 43-82%; Spezifität % Knoten (Prävalenz 50%, tastbar 1-5%; >95% gutartig): Sensitivität: <1cm 10%; <2 cm 50%; ab 3 cm % Warnzeichen: Heiserkeit, Halslymphknoten, unverschieblich

16 Halsauskultation Auskultation der A.carotis (Standarduntersuchung) beidseits auf dem Bulbus im oberen Halsdreieck Luft anhalten lassen auf Strömungs- oder Fortleitungsgeräusche achten (pulssynchron) Auskultation der Schilddrüse (Zusatzuntersuchung) bei Struma und Zeichen der Hyperthyreose Schwirren?

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