Aussagekraft von Anamnese, körperlicher Untersuchung und EKG in der Diagnostik der KHK. Eine systematische Übersichtsarbeit.

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1 Aussagekraft von Anamnese, körperlicher Untersuchung und EKG in der Diagnostik der KHK. Eine systematische Übersichtsarbeit. Andreas C. Sönnichsen 1, Christian Wilimzig 1, Jürgen Griego 1, Justine Rochon 2, Bernhard Maisch 3, Erika Baum 1, Norbert Donner-Banzhoff 1 1 Allgemeinmedizin 2 KKS 3 SP Kardiologie

2 Unser Ausgangspunkt: Der Patient mit Thoraxschmerz in der Praxis: Herzinfarkt? Lungenembolie? Vertebragener Schmerz? Herzneurotiker? Roemheld-Syndrom?

3 Unsere Fragestellung: Gibt es aussagekräftige diagnostische Studien, welche die Sensitiviät und Spezifität von anamnestischen Angaben, Untersuchungsbefunden und EKG-Veränderungen in der allgemeinärztlichen Primärversorgung untersuchen? Zu welchen Ergebnissen kommen diese Studien?

4 Unser Vorgehen: Einschlägig? Index-Test: Anamnese, körperliche Untersuchungsbefunde, EKG Symptomatisch Referenzstandard Qualitätskriterien? (QUADAS = Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies)

5 Einschlusskriterien Index-Text: Anamnese, körperliche Untersuchung, Ruhe-EKG Klinisches Problem: Brustschmerzen Referenzstandard erhoben Alle drei Kriterien müssen erfüllt sein!

6 Stichprobe I: Handsuche Heart (IM ab 1996), davor British Heart Journal (IM ) European Heart Journal (IM ab 1980) Circulation (IM ab 1970) Journal of the American College of Cardiology (IM ab 1983) American Journal of Cardiology (IM ab 1970) American Heart Journal (IM ab 1970) Zeitschrift für Kardiologie Herz (Review-Hefte)

7 Stichprobe II: Datenbank-Recherche: MEDLINE, EMBASE Myocardial Ischemia Chest Pain Diagnostic study

8 Stichprobe III: Expertenbefragung Welche Studien sind Ihnen bekannt, die wir noch nicht erfasst haben?

9 Datenerhebung/-extraktion (Auswahl) Publikation Autoren Titel Zeitschrift ID-Artikel ID-test Index-Test Kategorie/Art Untersucher Verblindung Schwellendefinition Auswertung Sensitivität, Spezifität Vorhersagewerte Odds ratio Area under the curve Stichprobe Umfang Spektrum Konsekutiv Setting Ausschlusskriterien Referenz-Standard Kategorie/Art Vollständigkeit Untersucher Verblindung Index-Test eingeschlossen? Erkrankung Prävalenz

10 Qualitätsbeurteilung 2 unabhängige Beurteiler QUADAS-Instrument: 14 Kriterien [ja/nein/unklar] 1. Repräsentatives Spektrum von Patienten? 3. Erfasst der Referenzstandard tatsächlich die Diagnose? 5. Gesamte Stichprobe mit Referenz-Standard untersucht? 7. War der Referenz-Standard unabhängig vom Index-Test? 8. War die Ausführung des Index-Tests so ausführlich beschrieben, dass Reproduzierbarkeit gegeben ist? 11. Wurde der Referenz-Standard unabhängig vom Ergebnis des Index-Tests ausgewertet? 13. Wurden unklare Testergebnisse berichtet? Whiting P, Rutjes AW, Dinnes J, Reitsma J, Bossuyt PM, Kleijnen J. Development and validation of methods for assessing the quality of diagnostic accuracy studies. Health Technol Assess Jun;8:iii,

11 Schwierigkeit: Datenbank-Recherche sensitive Suche erforderlich Sensitive Sucher erbringt aber > Treffer unzureichende Indexierung von diagnostischen Studien junges klinisch epidemiologisches Instrumentarium bei diagnostischen Studien

12 Schwierigkeit: Referenzstandard einfach irrelevant komplex angepasst an allgemeinärztliche Versorgung Incorporation Bias delayed-type reference Standard Knottnerus JA, Muris JW. J Clin Epidemiol 2003

13 Schwierigkeit: Prätestwahrscheinlichkeit Niedrige Prätestwahrscheinlickeit: 100 von 1000 sind krank Sensitivität 90 %, Spezifität 90 % Test positiv Test negativ Krank Gesund

14 Schwierigkeit: Prätestwahrscheinlichkeit Hohe Prätestwahrscheinlickeit: 900 von 1000 sind krank Sensitivität 90 %, Spezifität 90 % Test positiv Test negativ Krank Gesund

15 Ergebnisse: Herkunft der Stichprobe Setting Anzahl Zentrum 28 Tertiärversorgung Kleines Krankenhaus 1 Rettungsdienst 1 Praxis 1 Kombination 1

16 Ergebnisse: untersuchte Kriterien Zahl der Auswertungen Anamnese 60 körperliche 14 Untersuchung EKG 19 Kombination 12

17 Ergebnisse: Qualität der Studien Meist wenig repräsentatives Patientenkollektiv Häufig Incorporation Bias Fehlende Verblindung zwischen Indextest und Referenzstandard

18 Schlussfolgerungen I: Publikationen zu Anamnese und körperliche Untersuchung sind selten methodisch meist unzulänglich ganz überwiegend im falschen Milieu durchgeführt (Hochprävalenz-Setting) Konsequenz - keine Metaanalyse, aber systematische Übersicht: zur Untersuchung von Heterogenität, Stand des Wissens

19 Schlussfolgerungen II: Anamnese und Befund bilden einen Kernbereich allgemeinärztlichen Handelns. Die bisher durchgeführten diagnostischen Studien tragen aber wenig dazu bei, den Stellenwert von Anamnese und Befund in der Primärversorgung von Patienten mit Thoraxschmerzen zu evaluieren. Bezüglich der Bedeutung von Anamnese und Befund bei Thoraxschmerzen ist eine diagnostische Studie im Setting der ischen Primärversorgung notwendig