Bewerberfragebogen. Adaptionshaus Berlin, Zentrum IV. Fragen zu Ihrer Adaptionsbehandlung

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1 Fragen zu Ihrer Adaptionsbehandlung Sehr geehrte Rehabilitandin, sehr geehrter Rehabilitand! Sie interessieren sich für eine Adaptionsbehandlung in unserem Hause. Um Ihnen die Entscheidung, bei uns eine Adaptionsbehandlung durchführen zu wollen, zu erleichtern und um uns die Möglichkeit zu geben, Sie besser kennen zu lernen, möchten wir Sie bitten, den folgenden Fragebogen auszufüllen und an uns zurückzusenden. Den letzten Teil des Fragebogens lassen Sie bitte durch Ihren behandelnden Arzt ausfüllen. Falls Ihnen einige Fragen unklar sein sollten, wenden Sie sich bitte an Ihren Bezugstherapeuten oder Arzt. Auch wir stehen für Rückfragen gerne zur Verfügung. Ansprechpartnerin für Bewerbungen im Adaptionshaus Berlin ist Frau Otto, (Tel. Nr.: oder -42; Fax: ) telefonisch erreichbar: Dienstag und Donnerstag Uhr Mittwoch Uhr Name / Vorname Handy Nr. falls vorhanden: Geburtsdatum und Ort:... Staatsangehörigkeit: Ich habe schon einmal eine Behandlung im Adaptionshaus Berlin durchgeführt O ja O nein Ich bewerbe mich mit Kind O ja O nein Bei ja, bitte Zusatzbogen Bewerbung mit Kind anfordern. Ich bewerbe mich mit Partner/in O ja O nein Bei ja, bitte Name des/r Partners/in angeben Durch welche Beratungsstelle sind Sie in Therapie vermittelt worden? (Name, Anschrift): Ihre jetzige Einrichtung (Anschrift): FB_Bewerberfragebogen Adaptionshaus Berlin.docx 1 von 5 Stand: September 2014

2 Bezugstherapeut/in / Gruppentherapeut/in (Tel.): Sozialdienst (Tel.): Arzt / Ärztin (Tel.): Kostenträger (bitte stets die zugehörige Region (z. B. DRV Berlin oder DRV Bund) mit angeben!) mit Anschrift:... Versicherungsnummer:... Krankenkasse: mit Anschrift:... Mitgliedsnummer:... Voraussichtlicher Entlassungstermin:... (WICHTIG!) Wie viele stationäre Therapien haben Sie durchgeführt? Wann und wo war das? Wie viele Adaptionsbehandlungen haben Sie durchgeführt? Bitte geben Sie an, warum Sie eine Adaptionsbehandlung durchführen wollen und warum Sie dafür unsere Einrichtung ausgewählt haben. Welche Ziele haben Sie sich für die Adaptionsbehandlung gesetzt? Versuchen Sie Ihre Ziele so konkret wie möglich zu beschreiben. a) bezüglich Ihrer Sucht: FB_Bewerberfragebogen Adaptionshaus Berlin.docx 2 von 5 Stand: September 2014

3 b) bezüglich Ihrer beruflichen Zukunft: 1. Was bringen Sie an Ausbildung oder beruflichen Erfahrungen mit? 2. In welchem beruflichen Bereich haben Sie zuletzt gearbeitet? 3. Seit wann sind Sie arbeitslos? 4. Beschreiben Sie ausführlich Ihre konkreten beruflichen Vorstellungen und Ziele, auch bezogen auf eine mögliche Neuorientierung: 5. Gibt es körperliche Einschränkungen, die einer Arbeitserprobung von 24 Wochenstunden an 4 Tagen entgegenstehen? Wenn ja, fügen Sie bitte ärztliche Bescheinigungen bei. c) bezüglich Ihrer Wohnsituation d) bezüglich Freizeit, Bekannte, Freunde und Familie usw. e) sonstige Ziele Welche Suchtmittel haben Sie konsumiert? Was war Ihr Hauptsuchtmittel? Sind Sie während der Behandlung in der Entwöhnungseinrichtung rückfällig geworden? FB_Bewerberfragebogen Adaptionshaus Berlin.docx 3 von 5 Stand: September 2014

4 Ggf. wann war das? womit?... Sind, oder waren Sie in psychiatrischer Behandlung? Ist eine psychiatrische Diagnose gestellt worden? Erhalten Sie durch einen Psychiater verordnete Medikamente? Wenn ja: Welche? Seit Wann? Warum? Erhielten Sie früher entsprechende Medikamente? Gibt es zeitnah zur Aufnahme weitere Termine (Gericht u. ä.), die mit uns besprochen werden sollten?... Gab es eine Beratung durch einen Reha-Berater bezüglich einer eventuellen Umschulung/beruflichen Qualifizierungsmaßnahme? Ja o durch die Arbeitsagentur? durch einen Berater der DRV? Wenn ja, mit welchem Ergebnis?... Wurde ein Antrag für eine Umschulung / berufliche Reha-Maßnahme gestellt? Datum und Unterschrift Bewerber/In Wir bedanken uns für Ihre Mühe, mit freundlichen Grüßen Ihr Adaptionsteam FB_Bewerberfragebogen Adaptionshaus Berlin.docx 4 von 5 Stand: September 2014

5 Von dem behandelnden Arzt der Einrichtung auszufüllen: Welche 1.) suchtmedizinischen, 2.) psychiatrischen, oder 3.) somatischen Diagnosen liegen bei Herrn/Frau...vor? Welche qualitativen oder quantitativen Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit sind gegeben? Steht die ggf. zusätzlich vorliegende psychische Erkrankung im Vordergrund? entfällt o Welche Medikamente werden verordnet? Ist der Rehabilitand hinsichtlich der ggf. zusätzlich vorliegenden psychischen oder körperlichen Erkrankung den Anforderungen an Selbstversorgung, eigenständiger Gestaltung des Tagesablaufes und den Belastungen einer Praktikumstätigkeit während der Adaption gewachsen? entfällt o Stehen in nächster Zeit Behandlungen an, durch die die Adaptionsbehandlung länger als 2 Wochen unterbrochen würde? (Bei mehr als 2-wöchiger Unterbrechung der Adaptionsbehandlung, bzw. Arbeitsunfähigkeit wegen einer Erkrankung oder Krankenhausbehandlung muss die Adaptionsbehandlung in der Regel vorzeitig beendet werden) Name, Datum, Unterschrift des Arztes und Stempel der Einrichtung FB_Bewerberfragebogen Adaptionshaus Berlin.docx 5 von 5 Stand: September 2014

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