Die Behandlung des Fersensporns / Fasciitis plantaris

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1 Die Behandlung des Fersensporns / Fasciitis plantaris Ergebnisse der Stoßwellentherapie G. Hoffmann

2 Ätiologie und Pathogenese Ansatztendopathie der am Calcaneus inserierenden Plantarfaszie und der Muskeln der Planta pedis als überlastungsbedingten primäre Ansatztendopathie angesehen häufig ungünstige anatomisch-fehlstatische Voraussetzungen des Fußskeletts: Knick-, Senk- oder Hohlfüße Bandinsuffizienz mit Hypermobilität der Fußwurzelknochen

3 Ätiologie und Pathogenese Knöcherne Ausziehung im Bereich des Tuberkulum mediale des Calcaneus liegt im Ursprungsgebiet von Plantaraponeurose, M. abductor hallucis, M. abductor digiti minimi u. M. flexor digitorum brevis bei immer gleicher Topographie Länge 2-15 mm Aufsitz meist breitbasig, Auslauf distal spitzzipflig (selten schnabelartig nach plantar gekrümmt) umstritten in welchem Ausmaß der knöcherne Fersensporn selbst für klinische Beschwerdesymptomatik verantwortlich ist keine Korrelation zwischen Größe des Fersensporns u. Schmerzhaftigkeit

4 Ätiologie und Pathogenese nur in 50 % der Fälle eine Fasciitis plantaris mit einem röntgenologisch darstellbaren Fersensporn vergesellschaftet bei beidseitigem Fersenschmerz DD Ausschluß rheumatoide Arthritis, Spondylitis ankylosans, Reiter Syndrom u. diabet. Polyneuropathie

5 Ätiologie und Pathogenese Prävalenz des Fersensporns : 8-10 % der Bevölkerung davon 50 % : plantare Fasciitis mit schmerzhafter Gehbehinderung Beschwerden vor allem Patienten > 40 Jahre Geschlechtsverteilung uneinheitlich Übergewicht prädisponierender Faktor

6 Objektivierbare Befunde makroskopisch vereinzelt Kompromittierung der Nn. calcanei mediales oder des den M. abductor digiti minimi versorgenden Nervenastes ---> Nervenengpaß- Syndrom

7 Objektivierbare Befunde mikroskopisch im Faszien-Sehnen-Ansatzbereich degenerative Veränderungen mit Auflockerung der kollag. Fasern, fibrinoider Verquellung, fibrotischer Verdickung u. chondroider Metaplasie mit Matrixverkalkung szintigraphisch lokale Periostitis im Ansatzbereich der Plantarfascie

8 Objektivierbare Befunde sonographisch / kernspintomographisch häufig Verdickung der Plantaraponeurose röntgenologisch Rückfuß seitlich

9 Klinik belastungsabhängiger Fersenschmerz Verstärkung bei langem Stehen, Laufen und Gehen auf unebenem Untergrund chronischer Verlauf: häufig Ruhe- u. Nachtschmerzen

10 Klinik Inspektion: Fußdeformität häufig (Knick-,Platt, Hohlfuß) medial an der Ferse lokalisierter Belastungsschmerz, Verstärkung beim Barfußgehen Druckschmerz über Tuberkulum tibiale calcanei etwas medial der Mitte unter der Ferse

11 Klinik häufig günstiger Verlauf mit u. ohne Therapie keine spontane Rückbildung des Fersensporns selbst

12 Konservative Therapie Einlagenversorgung zur Korrektur der auslösenden Fußfehlform mit Hohl-/Weichbettung des Fersensporns physikalische Anwendungen: Dehnungsübungen Druckpunktmassage Querfriktion orale Antiphlogistika lokale Steroidinjektionen

13 Operative Therapie ultima ratio! ---> nur bei langwierigem therapieresistentem Berschwerdeverlauf Verfahren : Anhebung des subcalcanearen Fettpolsters Neurolyse N. calcanei medialis Exzision des Tuberkulum mediale mit Entfernung des Fersensporns Release der Plantaraponeurose dekompressive Anbohrung des Calcaneus

14 Operative Therapie Komplikationen (6-35 %) : tiefe u. oberflächliche Wundheilungsstörungen Calcaneusfrakturen hypertrophe u. hyperpathische Narbenbildung wochenlange Schwellneigung Beschwerdepersistenz (5-50 %)

15 Extrakorporale Stoßwellentherapie Wirkungsmechanismus : Alteration der Schmerzrezeptoren lokale Durchblutungssteigerung neurophysiologische Effekte im Sinne eines Gate- Control-Mechanismus durch aszendierende u./od. deszendierende Schmerzmodulation auf spinaler Ebene

16 Extrakorporale Stoßwellentherapie Behandlungsablauf Niedrigenergiebereich (NESWA) : durch Selbsttriggerung des Patienten ohne Lokalanästhesie (Energieflußdichte 0,1-0,2 mj/mm 2 ) Hochenergiebereich (HESWA) : Lokalanästhesie des Ankopplungsbereich u. der Weichteilstrukturen notwendig (Energieflußdichte 0,2-0,4 mj/mm 2 )

17 Extrakorporale Stoßwellentherapie Apparative Voraussetzungen: Lithotripter mit Ultraschallortung mit Online - od. Inline-Scanner mit Röntgenortung mit schwenkbarem C-Bogen

18 Extrakorporale Stoßwellentherapie Lagerung bei Ultraschallortung Ankopplung von plantar über dem Tuber calcanei (Bauchlage) bei Röntgenortung Ankopplung von medial oder lateral direkt über dem Zentrum der Druckschmerzhaftigkeit (sitzend od. Seitlagerung)

19 Extrakorporale Stoßwellentherapie Stoßwellenapplikation Beginn mit niedrigster Energiestufe zur Eingewöhnung an die Empfindung der Stoßwelle bei NESWA Einstellung des Stoßwellenfokus nach subjektiven Angaben des Patienten in das Zentrum der Schmerzempfindung Frequenz 180 Impulse/min (3 Hz) Energiesteigerung sukzessive bis geplanten Maximalstufe kontinuierl. Kontrolle des Fokus bei sonograph. Ortung

20 Extrakorporale Stoßwellentherapie Nachbehandlung Überprüfung des Ankopplungsbereichs der Haut auf event. Petechien od. Erosionen symptomorientierte Belastung der Ferse in den Tagen danach ggf. weiche Ferseneinlage od. Pufferabsätze

21 Extrakorporale Stoßwellentherapie Komplikationen auch NESWA subjektiv unangenehm --> bisher keine wesentlichen unerwünschten Nebeneffekte HESWA nur unter Lokal- oder Regionalanästhesie durchführbar --> durch LA ggf. ausgeprägte Schwellung der Ferse --> petechiale Einblutungen, kl. Hämatome u. oberflächl. Erosionen möglich --> gelegentl. verzögert ausgeprägte Weichteilhämatome

22 Extrakorporale Stoßwellentherapie Komplikationen gelegentl. vorübergehende Verschlimmerung der Beschwerden für einige Tage Weder nach NESWA noch HESWA strukturelle od. morphologische Veränderung der knöchernen Strukturen ---> keine Auflösung des Fersensporns im Röntgenbild!

23 Ergebnisse Sonocur Plus Siemens ( 8 Energiestufen : 0,04-0,5 mj/mm 2 ) NESWA (Energiestufe 2 u. 3) 1500 Impulse 3 Hz Fokus 3 mm breit / 6 mm tief 3 Behandlungen im Abstand von jeweils 1 Woche

24 Ergebnisse Follow up 3 und 6 Monate nach Behandlungsende durch schriftliche Befragung: subjektive Bewertung ( visuelle Analogskala ) 0 = keine Schmerzen bis 10 = unerträgliche Schmerzen

25 Ergebnisse Ruheschmerzen Follow up 3 Monate (n=82) / 6 Monate (n=35) Säule (3D) 1 Säule (3D) Prozent Visuelle Schmerzskala

26 Ergebnisse Nacht-/Morgenschmerzen Follow up 3 Monate (n=82) / 6 Monate (n=35) Säule (3D) 1 Säule (3D) 2 Prozent Visuelle Schmerzskala

27 Ergebnisse Druckschmerzen Follow up 3 Monate (n=82) / 6 Monate (n=35) Prozent Visuelle Schmerzskala

28 Ergebnisse Schmerzen Beruf/Haushalt Follow up 3 Monate (n=82) / 6 Monate (n=35) Prozent Visuelle Schmerzskala

29 Ergebnisse Gehen Follow up 3 Monate (n=82) / 6 Monate (n=35) Prozent Visuelle Schmerzskala

30 Ergebnisse Berufs-/Arbeitsunfähigkeit Follow up 3 Monate (n=82) / 6 Monate (n=35) Prozent Ja 0 Nein

31 Ergebnisse weiter ärztl. Behandlung Follow up 3 Monate (n=82) / 6 Monate (n=35) Prozent Ja Nein

32 Ergebnisse Beschwerdebesserung Follow up 3 Monate (n=82) / 6 Monate (n=35) Prozent Ja Nein

33 Ergebnisse Gehstrecke Follow up 3 Monate (n=82) / 6 Monate (n=35) Prozent < 1 km 1-3 km 3-5 km > 5 km

34 Zusammenfassung Die Stoßwellentherapie ist ein effektives und nahezu komplikationsfreies Verfahren zur Behandlung der Fasciitis plantaris : Fortschreitende Beschwerdelinderung auch noch zwischen dem 3. und 6. Monat nach Therapieende 6 Monate nach Therapieende nahezu 2/3 der Patienten Restbeschwerden zwischen 0 und 1 auf visueller Analogskala Indikation : Anwendung bei therapieresistenten Beschwerden von länger als 6 Monaten

35 Zusammenfassung Fazit: In Anbetracht der nicht unerheblichen Nachteile und möglichen Komplikationen der ultima ratio Operation ist die Stoßwellentherapie scheinbar mehr als nur eine Alternative zur OP!

36 Vielen Dank!