Abklärung Hirnschlag. Stephan Bohlhalter Zentrum für Neurologie und Neurorehabilitation Luzerner Kantonsspital

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1 Abklärung Hirnschlag Stephan Bohlhalter Zentrum für Neurologie und Neurorehabilitation Luzerner Kantonsspital Luzern,

2 Schlaganfall häufig Definition Schlaganfall: Zelltod durch Ischämie im Gehirn, Rückenmark, Retina, klinische (>24h) und Imaging Evidenz für permanenten Schaden Sacco, % Ischämisch, 15% Blutungen in CH: ca Fälle im Jahr dritthäufigste Todesursache, die zweithäufigste Ursache Demenz wichtigste Ursache einer Behinderung im Erwachsenenalter häufigste lebensbedrohliche neurologische Erkrankung

3 Gefässterritorien und klinische Präsentation vorderes Stromgebiet (cerebrale Hemisphären) Hemiparese/Hemihypästhesie, homonyme Hemianopsie, Aphasie, Neglekt hinteres Stromgebiet (Hirnstamm/Kleinhirn) Hirnnerven- und kontralateral sensomotorisches Defizit, bilateral Defizite, Nystagmus, Ataxie, isolierte homonyme Hemianopsie! Begleitend Kopfweh, Übelkeit, Bewusstseinsstörung

4 Ursachen ischämischer Schlaganfall Thrombose: Makroangiopathie: Arteriosklerose, Vaskulitis, Dissektion Mikroangiopathie: Hypertension, Diabetes Embolien: kardial, athero-embolisch (Stenosen), Aorta Abklärung: Labor, CT, MRI, EKG, 24h-Holter/ 7-Tage-EKG, implantable loop recorder, Echokardiografie, Duplex extra/transkraniell

5

6 Ischämische Penumbra Gonzalez, 2006

7 Abklärung: Bildgebung CBV CBF + 6 Tage w, 58j. NIHSS = Tage m, 52j. NIHSS = 17 Infarkt -Kern Perfusionsdefizit

8 für günstiges Outcome nach 3 Monaten (mrs 0-2) sind kritisch: Odds ratio Stroke Unit Zuweisung 0-3h i.v. rtpa endovaskuläre Thrombolyse Kombination additiv 1.26 ( ) 1.68 ( ) ~2.1 ~ nach Patrik Michel, 2015

9 i.v. Thrombolyse Standardbehandlung meta-analysis n = 6756 mrs 0-1 outcome nach 3-6 Mt. Lysefenster bis 4.5h Emberson, 2014

10 Endovaskuläre Thrombolyse Lysefenster = bis 8h Prabhakaran, 2015

11 Netzwerk-Model der Schlaganfallsversorgung Stroke Centers: IV & endovask. Thombolyse, 12 Betten, 24h Neuro Stroke units: IV Thombolyse, 6 Betten, 10h Neuro Allgemeinspital Region Allgemein spital Stroke Center Stroke Unit Stroke Unit Allgemein spital nach Michel, 2015

12 Stroke Units und Stroke Centers

13 Ziele der Stroke Unit Behandlung Richtlinien der Schweizerischen Hirnschlaggesellschaft Schweiz Med Forum 2012 Dec;47(12): Erkennung und Prävention von Komplikationen (>60%): - internistisch: Fieber, Urininfekt, Pneumonie, Myokardinfarkte, Tiefe Beinvenentrombose, Lungenembolien - neurologisch: Progressive stroke, Hirnödem, Stürze Management Ko-Morbiditäten: Dysphagie (40/55%), PEG- Evaluation, RR-Monitoring, Vorhofflimmern, BZ, Stroke-Rezidiv, Frühe Mobilisation Diagnostik/Therapie: standardisiert, interdisziplinäres Team

14 28 Studien, 5855 Patienten Stroke Units besseres outcome Langhorne, 2014 Vergleich: Stroke Unit und allgemein internistische Abteilung OR 0.79 (p < 0.001) (Tod und Behinderung) zugunsten SU Schlussfolgerung: Stroke patients who receive organised inpatient care in a stroke unit are more likely to be alive, independent, and living at home one year after the stroke. The benefits were most apparent in units based in a discrete ward.

15 Stroke Unit besser als mobiles Stroke Team n = 828, follow up, 27 Monate p < Cereda, 2015

16 Warum ist Stroke Unit besser? => Pflege und Therapie sind entscheidend! Cereda, 2015

17 Indikationen für monitorisierte Stroke Unit Patienten mit iv- und ia-thrombolyse hohe Risiko für Hirndrucksteigerung, sekundäre Verschlechterung hochgradigen Stenosen eines grossen hirnversorgenden Gefässes Patienten mit NIHSS >8 TIA, insbesondere wenn repetitiv, ABCD2-Score > 3-4, fluktuierende Symptome Chatzikonstantinou, 2013 Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern hämodynamisch instabil

18 TIA = Notfall hohes Stroke-Risiko: 12.8% in erster Woche Giles, Risikofaktoren: Symptomatische Stenosen, Vorhofflimmern, DWI- Läsionen im MRI Stroke Unit Behandlung kann Stroke-Risiko auf 0.9% senken (Metaanalyse, n = Giles, 2007)! Fazit: erhebliches Stroke-Risiko, am geringsten in spezialisierter Einheit, deshalb müssen TIA Patienten auf Stroke Unit

19 Fazit: Abklärung nach Schlaganfall Rasch: time is brain => bei Stroke Verdacht rasche Zuweisung in Stroke Center Netzwerk Auf Stroke Unit (Ziel 70-80%) - organisierte Bettenstation (keine IPS!) mit Monitoring- Möglichkeit => besseres Outcome (Pflege, Therapien) - Früherkennung und Behandlung von Komplikationen bei proximalen Gefässverschlüssen (M1/2) => Stroke Center, grosse Fortschritte bei endovaskulären Thrombolysen 2015