Anmeldeformular für Hort und Mittagsbetreuung in der Gemeinde Höhenkirchen-Siegertsbrunn 2016/2017

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1 Anmeldeformular für Hort und Mittagsbetreuung in der Gemeinde Höhenkirchen-Siegertsbrunn 2016/2017 Damit wir Ihren Antrag bearbeiten können, geben Sie bitte das vollständig ausgefüllte und unterschriebene Formular in Ihrer Wunscheinrichtung ab. Bitte beachten Sie die Anmeldefrist ! Das Kind: Name Vorname Straße PLZ/Wohnort Geburtsdatum Geschlecht (m/w) Geburtsort/Land Staatsangehörigkeit Familiensprache ist nicht deutsch Kind spricht folgende Sprachen Das Kind besucht im Schuljahr 2016/2017 die Klasse. zuletzt besuchte Kindertageseinrichtung Geschwister: Name, Vorname Geburtsdatum Einrichtung Name, Vorname Geburtsdatum Einrichtung

2 wird zur Aufnahme in folgende Art der Kinderbetreuung angemeldet: Mittagsbetreuung 14 Uhr 16 Uhr 16:30 Uhr Hort Wunscheinrichtung: Art der Anmeldung: Neuanmeldung Ummeldung Zusatzangaben für die Platzvergabe: Entsprechende Belege sind vorzulegen. Die Betreuung ist sozialpädagogisch erforderlich ist aufgrund einer Notlage erforderlich wird für ein Integrationskind benötigt Die Eltern/Personensorgeberechtigten des Kindes sind: 1. Personensorgeberechtigter 2. Personensorgeberechtigter Name, Vorname Straße PLZ/Wohnort Arbeitgeber Fahrtweg (km) Fahrtzeit (min) Name, Vorname Straße PLZ/Wohnort Arbeitgeber Fahrtweg (km) Fahrtzeit (min)

3 Kontaktdaten Kontaktdaten 1. Personensorgeberechtigter: 2. Personensorgeberechtigter: Telefon (privat) Handy Telefon (privat) Handy Anmerkungen: Erklärung Ich / Wir versichern die Richtigkeit und Vollständigkeit der oben gemachten Angaben. Änderungen teile(n) ich / wir unverzüglich schriftlich mit. Ich / Wir willigen ein, dass die angegebenen Daten in Datenverarbeitungsanlagen gespeichert und verarbeitet werden. Die Vorschriften des Datenschutzes werden hierbei beachtet. Ich / Wir willigen ein, dass die jeweilige Einrichtung (Hort, Mittagsbetreuung) zu Planungszwecken der Kommune des Wohnsitzes des Kindes folgende Daten übermittelt: Name, Anschrift und Geburtsdatum des Kindes, Zu- oder Absage eines Betreuungsplatzes. Ein Anspruch auf Aufnahme des Kindes in die Mittagsbetreuung bzw. in den Hort entsteht erst mit Abschluss des Bildungs- und Betreuungsvertrages zwischen den Eltern / Personensorgeberechtigten und dem Träger der Einrichtung., Ort Datum Unterschrift der Eltern/ Unterschrift der Eltern/ Personensorgeberechtigten Personensorgeberechtigten

4 Adresse Vertraulich Betreuungsplatz in einer Mittagsbetreuung/einem Hort (Erklärung allein erziehend ) Hiermit erkläre ich, dass ich entsprechend nachfolgender Definition mein Kind betreue:, geb. am Vor-/ Nachname des Kindes Alleinerziehend bezeichnet ein Elternteil, das mit einem oder mehreren minderjährigen Kindern (also unter 18 Jahre alt) zusammen lebt und allein für deren Pflege und Erziehung sorgt. Das Kind hat dabei nur eine unmittelbare Bezugsperson, den mit ihm zusammenlebenden Elternteil. Es gibt keine andere Person, die nachhaltig bei der Pflege und Erziehung des/der Kinder unterstützt. In 21 Absatz 3 SGB II wird als alleinerziehend jedwede Person bezeichnet, die ohne die nicht nur unerhebliche Hilfe eines anderen Erwachsenen Kinder unter 18 Jahren groß zieht. Es handelt sich um Mütter oder Väter, die ledig, verwitwet, dauernd getrennt lebend oder geschieden sind und nicht mit einem anderen Erwachsenen, jedoch mit ihrem Kind oder ihren Kindern in ständiger Haushaltsgemeinschaft zusammenleben. Das können beispielsweise auch Pflegeeltern oder Großeltern sein. Ich bin alleinerziehend und lebe nicht in ständiger Haushaltsgemeinschaft mit einem anderen Erwachsenen zusammen., Ort, Datum Unterschrift

5 Adresse Arbeitgeber Vertraulich Betreuungsplatz in einer Mittagsbetreuung/einem Hort Arbeitsbescheinigung des Arbeitgebers (Elternteil I) Hiermit bescheinigen wir Ihnen, dass Vor-/Nachname des/der Arbeitnehmers/Arbeitnehmerin geboren am seit als in unserem Unternehmen in einem ungekündigten Arbeitsverhältnis beschäftigt ist. Es ist derzeit folgende durchschnittliche regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit vereinbart: Stunden, verteilt auf Wochentage. 1. Personensorgeberechtigter Wochentag Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Arbeitsbeginn -ende (Uhrzeit) Anmerkungen:, Ort, Datum Unterschrift/Stempel Arbeitgeber

6 Adresse Arbeitgeber Vertraulich Betreuungsplatz in einer Mittagsbetreuung/einem Hort Arbeitsbescheinigung des Arbeitgebers (Elternteil II) Hiermit bescheinigen wir Ihnen, dass Vor-/Nachname des/der Arbeitnehmers/Arbeitnehmerin geboren am seit als in unserem Unternehmen in einem ungekündigten Arbeitsverhältnis beschäftigt ist. Es ist derzeit folgende durchschnittliche regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit vereinbart: Stunden, verteilt auf Wochentage. 2. Personensorgeberechtigter Wochentag Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Arbeitsbeginn -ende (Uhrzeit) Anmerkungen:, Ort, Datum Unterschrift/Stempel Arbeitgeber

7 Betreuungsmöglichkeiten für Schulkinder in Höhenkirchen-Siegertsbrunn Bereich Hort Kinderhaus Pfiffikus Träger: Arbeiterwohlfahrt Kreisverband München-Land e.v. Ort: Englwartinger Str. 3, Tel.: und 3692, Leitung Herr Gesing Öffnungszeit: während der Schulzeit Mo-Fr 11:00 17:00 Uhr während der Ferienzeit Mo-Fr 07:00 17:00 Uhr Kinderhaus Arche Noah Träger: Evangelisch-Lutherische Kirchengemeinde Höhenkirchen und Umgebung Ort: Altlaufstr. 44, Tel.: , Bereichsleitung Frau Anzinger Öffnungszeit: während der Schulzeit Mo-Do 11:00 17:00 Uhr, Fr 11:00 16:00 Uhr während der Ferienzeit Mo-Do 08:00 17:00 Uhr, Fr 08:00 16:00 Uhr Bereich Mittagsbetreuung Mittagsbetreuung der Evangelisch-Lutherischen Kirchengemeinde Ort: Altlaufstr. 44, Tel.: , Öffnungszeit: während der Schulzeit Mo-Fr 11:00 14:00 Uhr Mittagsbetreuung der Evangelisch-Lutherischen Kirchengemeinde Ort: Esterwagnerstr. 10, Tel.: , Öffnungszeit: während der Schulzeit Mo-Fr 11:00 14:00 Uhr Mittagsbetreuung der Evangelisch-Lutherischen Kirchengemeinde Ort: Seniorenzentrum, Bahnhofstr. 8, Tel.: Öffnungszeit: während der Schulzeit Mo-Fr 11:00 16:00 Uhr Mittagsbetreuung der Arbeiterwohlfahrt in der Sigoho-Marchwart-Grundschule Leitung Frau Antonopoulou, Tel.: Ort Sigoho-Marchwart-Grundschule, Bahnhofstr. 10 Öffnungszeit: während der Schulzeit Mo-Fr 11:00 15:30 Uhr oder 11:00 16:30 Uhr Mittagsbetreuung der Caritas Leitung: Ort: Sigoho-Marchwart-Grundschule (grüner Container), Bahnhofstr. 10 Öffnungszeit: während der Schulzeit Mo-Fr 11:00 16:00 Uhr