Beatmung bei COPD und neurologischen Erkrankungen

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Sylvia Geisler
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1 Beatmung bei COPD und neurologischen Erkrankungen H. Jost Achenbach Klinik für Pneumologie, Allergologie, Schlaf- und Beatmungsmedizin und thorakale Onkologie Lungenklinik Lostau ggmbh

4 Wie beatmen? Nicht-invasiv beatmen! > funktioniert > besser

5 Indikationen für invasive Beatmung Herz-/Atemstillstand hämodyn. Instabilität Vigilanzstörungen(Koma! Agitation) Sekretverhalt ineffektive NIV (nach 30 Minuten, ph < 7.2)

6 Wann beatmen? medikamentöse Therapie ausgeschöpft und klinische Zeichen bedrohlich

7 Wann beatmen? O 2 erhöht oder normal CO 2 erhöht zu früh zu spät CO 2 O 2 vermindert vermindert

8 Hochgradige Bronchialobstruktion Erschöpfung der Atempumpe (CO 2 ) und/oder Parenchymversagen (O 2 )

9 Pathophysiologie exspiratorische Flusslimitation dynamische Überblähung Atemwegswiderstand erhöhte Atemarbeit Hyperkapnie Azidose PH Versagen der Atempumpe

10 Dynamische Überblähung a) Beginn Airtrapping b) Intrinsischer PEEP Volumen Reduziertes Tidalvolumen Zeit

11 Druck-Volumen-Beziehung Druck

12 Optimierte Atemmittellage exspiratorische Flusslimitation dynamische Überblähung Atemwegswiderstand erhöhte Atemarbeit Hyperkapnie Azidose PAH

13 Überblähung reduzieren normale FRC anstreben! auto-peep reduzieren

14 Beatmungsziele bei Obstruktion Prognose und Lebensqualität verbessern Atemarbeit vermindern Überblähung reduzieren Baro-, Volutrauma verhindern

15 Inhomogene Ventilation und intrinsischer PEEP 0 P atm = 0 P alv = 10

16 Intrinsischer PEEP-Kurvenanalyse V t I E

18 Intrinsischer PEEP 5 PEEPi = 10 mbar 15 Flussumkehr bei 10 mbar

19 Intrinsischer PEEP PEEP einstellen 5 PEEPi = 10 mbar PEEP = 8 mbar 15 Flussumkehr bei 2 mbar PEEP: ja, aber < PEEPi

20 Langsamer Druckabfall

21 Rekrutierung und Tubusdurchmesser PEEP R ~ 1 r 4

22 Atemarbeit vermindern Überblähung minimieren "PEEPe < PEEPi "Tubusdurchmesser "Trigger optimieren "niedrige Atemfrequenz "adäquater Druck "adäquate Flüsse "I:E optimieren "Bronchodilatativa "Fiebersenkung "Sauerstoff "Sedierung "Lagerung

23 Neuromuskuläre Erkrankungen als Ursache einer respir. Insuffizienz Kortex: Schlaganfall, Tumor Hirnstamm: Medikamente, Blutung, Hypoxämie, Polio, MS, primäre Hypoventilation Spinal: Trauma, Tumor, Tetanus Motoneuron: ALS, GBS, critical illness-neuropathie Neuromuskuläre Endplatte: Medikamente, M. gravis, Toxine (Botulismus, Schlangenbiss) Myopathien: musk. Dystrophie, myotone Dystrophie, M. Pompe

24 Neuromuskuläre respir. Insuffizienz Benditt, Respir Care 2006; 51: 829

25 Atemmuskeltraining Training kann Atemmuskelkraft und -ausdauer erhöhen *# Training benötigt Zeit Wochen!? (wohl kaum das Ergebnis weniger Spontanatemversuche) *Leith, Bradley. J. Appl Physiol 1976; 41: 508 # Lotters Eur >Respir J 2002; 20: 570

26 Indikationen zur Beatmung Symptome "Fatigue, Luftnot, Morgenkopfschmerz, Orthopnoe und einer der folgenden Befunde "paco2 45 mmhg "nächtliche Entsättigung 88 % über 5 Minuten "PImax > - 60 mbar oder FVC < 50% Soll Chest 1999; 116:

27 Husten-Evaluation Cough Assist # Husten-Flow < 160 l/min: cough assist beginnen # Husten-Flow < 270 l/min: Risiko für Sekretverhalt # niedriger Husten-Flow: Risiko für Extubationsversagen Cough Assist-Techniken # Hyperinflation # manuell assistierter Hustenstoß # mechanische Ein- und Ausatemhilfe

28 Richtige Einstellung der NIV empirisch # Befinden, Atemhilfsmuskulatur # weniger Morgenkopfschmerz, Fatigue, Schläfrigkeit physiologisch # Tidalvolumen, BGA, Druckmessungen im Ösophagus/Magen Polysomnographie # Wartezeit, Erfahrung nächtliche Oxymetrie # kein Hinweis auf Schlafqualität

29 Einstellung der NIV bei neuromuskulären Erkrankungen Back-up Frequenz (periodische Atmung) Trigger, Zykluslänge, Anstiegzeit nach Pat.-Wahrnehmung EPAP: 3-4 mbar (niedrig solange kein OSAS) IPAP: 8-15 mbar nach Toleranz keine Rampe FiO2: Raumluft Anfeuchtung: Routine AVAPS?!

30 Was tun bei Intoleranz bei chron. Indikation? mit niedrigen Drücken starten Maske erst vorhalten und üben kurze Übungsperioden, anfangs Ablenkungen (TV) während kurzer Schlafphasen tagsüber beginnen Nutzungsdauer erhöhen Motivationshilfen, familiäre Unterstützung Aufklärung über Evidenz: NIV verlängert Überleben

31 Tracheostoma-Indikationen Patientenwunsch NIV-Intoleranz NIV-Versagen bulbäre Beteiligung (Aspirationen, Pneumonie) inadäquates Abhusten (trotz Cough assist) Achtung: Aufwand deutlich höher als bei NIV

32 Beatmungs-Einstellung bei Tracheotomie Volumen-kontrollierte Beatmung (vs. PSV/PCV) AF, TV nach Befinden, BGA, Sicherheitskriterien PEEP um 5 mbar, Raumluft für Sprechventil/Lekage-Sprache: Cuff ablassen, Anpassung von PEEP, TV, Inspirationszeit für verbessertes Sprechen richtige Gerätegröße (Mobilität), Batterie-Laufzeit kein Weaning bei progredienten Leiden (ALS, ) zweites Gerät

33 Vielen Dank!

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