Fragebogen zum Sterbefasten Freiwilliger Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit (FVNF)

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1 Fragebogen zum Sterbefasten Freiwilliger Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit (FVNF) Wenn Sie jemanden beim Sterbefasten, d.h. dem Sterben durch freiwilligen Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit (FVNF), begleitet haben und nun noch diesen Fragebogen ausfüllen, dann leisten Sie einen wichtigen Beitrag dazu, diesen Weg aus dem Leben besser zu verstehen. Langfristig können dadurch die Möglichkeiten ärztlicher Begleitung verbessert werden. Es geht darüber hinaus auch darum, welche Gründe zur Entscheidung geführt haben, Sterbefasten als den Ausweg aus einer Situation zu wählen, in der das Weiterleben nicht mehr gewünscht wurde. Die Informationen werden anonym und ausschließlich zu Forschungszwecken genutzt. Antworten Sie lieber lückenhaft als gar nicht auch dies ist für die Forschung nützlich! Nutzen Sie ggf. die Rückseite, um zusätzliche Angaben zu machen. Die Fußnoten befinden sich am Ende des Fragebogens. Senden Sie das ausgefüllte Formular bitte an: Palliativ- Care Team Fürth ggmbh c/o Dr. Roland Hanke Jakob- Henle- Straße 1, PWG II 6.Stock, Fürth Namensangaben und Absender sind nicht nötig und sollten nur dann erfolgen, wenn Sie für Rückfragen verfügbar sein wollen. Alle Fragen beziehen sich auf die verstorbene Person. Richtige Antwort(en) bitte markieren; wenn keine Antwort richtig ist, bitte eine eigene Antwort hinzufügen. Teilweise können mehr als eine der vorgegebenen Antworten zutreffen ( Mehrfachantwort ). Um die Lesbarkeit zu vereinfachen wurde auf eine geschlechterspezifische Ausformung verzichtet. Angaben zur Person der/des Verstorbenen 1. Geschlecht weiblich männlich 2. Alter Jahre Geschätztes Gewicht in Anbetracht der Körpergröße normal ziemlich niedrig ziemlich groß Falls exakte Angaben vorliegen: Körpergröße: (m) Körpergewicht: (kg) 3. Monat und Jahr des Todes M: J: 4. Ort des Todes zuhause Altersheim Pflegeheim Hospiz Krankenhaus Palliativstation geriatrische Station onkologische Station andere Station: 5. Religionszugehörigkeit? welche? 6. Welche Beziehung bestand zum Verstorbenen? 7. Bestand (dank einer Vollmacht) zum Verstorbenen das Verhältnis eines Betreuers bzw. eines Bevollmächtigten? Tocher / Sohn Geschwister sonstige(r) Verwandte(r) Lebenspartner(in) Freund(in) Arzt Pflegekraft Sonstige: Fragebogen zum Sterbefasten 7/2013 1

2 Hintergrundinformationen 8. Lag eine Erkrankung vor, die für die Entscheidung, vorzeitig aus dem Leben zu scheiden, relevant gewesen sein könnte? 9. Angaben zu anderen Beeinträchtigungen der Lebenssituation 10. Welcher Grund/Anlass wurde für das Sterbefasten genannt? 11. Zum Zeitpunkt der Entscheidung für das Sterbefasten 12. Wurde das Sterbefasten ärztlich begleitet? Zeitlicher Ablauf Falls Ja: 13. Ging dem Sterbefastens bereits ein Versuch voraus, durch Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit aus dem Leben zu gehen, der abgebrochen wurde? Falls ja, bitte Umstände/Hinderungsgründe darlegen: 14. Wie viele Tage vor dem Tod nahm der Betreffende keine Nahrung mehr ein? 15. Wie viele Tage vor dem Tod nahm der Betreffende keine Flüssigkeit mehr ein (abgesehen zur Mundpflege)? 16. Das Beenden der Nahrungsaufnahme erfolgte Das Beenden des Trinkens erfolgte bösartige Tumorerkrankung lebensbegrenzende Herz- und / oder Lungenerkrankung Nierenerkrankung schwere neurologische Erkrankung ohne Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit große finanzielle Sorgen andere soziale Probleme Angst vor künftigen Schmerzen Verlust der Würde Verlust des Lebenssinns Vereinsamung Schmerzen andere körperliche Leiden schwere neurologische Erkrankung mit Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit (speziell) ALS (amyotrophe Lateralsklerose) psychische Erkrankungen? (z.b. Depression, Angst,...) andere Erkrankung:, es lag keine derartige, schwere Erkrankung vor Verlust der Selbständigkeit (z.b. Abhängigkeit von Pflegehilfe; Aussicht, in ein Pflegeheim verlagert zu werden) Sorge, demnächst in eine Demenz abzugleiten aufgrund konkreter Hinweise ohne derartige Hinweise andere Beeinträchtigung(en): war eine zum Tode führende Erkrankung bekannt bestand die Aussicht, noch Monate/Jahre weiterleben zu können dieser Arzt war Hausarzt des Verstorbenen war Arzt mit einem anderen Fachgebiet (z. B. Internist): (bitte keine Namen von Ärzten angeben!) Tage Tage abrupt allmählich (d.h. im Laufe von mehreren Tagen) abrupt allmählich (d.h. im Laufe von mehreren Tagen) Fragebogen zum Sterbefasten 7/2013 2

3 17. Gab es (abgesehen von Durstempfinden und Mundtrockenheit) Symptome, die im Zuge des Sterbefastens neu auftraten? falls ja: Schmerzen Übelkeit Ängste Verwirrtheit sich verschlimmerten falls ja abnahmen / besser wurden falls ja 18. Welche Medikamente, die der Betreffende zuvor regelmäßig einnahm, wurden zu Beginn des Sterbefastens abgesetzt? 19. Welche Medikamente waren nach Beginn des Sterbefastens zusätzlich verordnet worden? 20. Die Mundpflege wurde durchgeführt von 21. Mit dem Betreffenden konnte noch kommuniziert werden bis etwa Atemnot andere welche? (Mehrfachnennung möglich) welche? (Mehrfachnennung möglich) schmerzlindernde Mittel (Namen): Schlaf- oder Beruhigungsmittel (Namen): Mittel gegen Übelkeit (Namen): Mittel gegen Angstzustände (Namen) andere: Die Ausführung war gut ausreichend ungenügend Tage vor seinem Tod 22. Er erkannte mich noch bis etwa Tage vor seinem Tod Umstände, unter denen dieser Weg aus dem Leben beschritten wurde 23. War zunächst mit anderen über den Sterbewunsch und Wege aus dem Leben gesprochen worden? Falls ja, mit: Wurden Angehörige in die Beratungsgespräche einbezogen? 24. Wie lange vor dem Beginn des Sterbefastens erfolgten diese Gespräche? einem Hausarzt oder einem Palliativmediziner einem (psychologischen / ärztlichen) Psychotherapeuten einem medizinischen Ethik- Berater oder einem Seelsorger jemand anderem: Tage Fragebogen zum Sterbefasten 7/2013 3

4 25. Wurde zum Abschluss der Beratung vom Beratenden die Willensfreiheit des Sterbewilligen (=Einwilligungsfähigkeit) bestätigt? 26. Informationen / Ratschläge seitens des Arztes bezüglich des Sterbefastens 27. Informationen / Ratschläge seitens des Pflegepersonals bezüglich des Sterbefastens 28. Einstellung und Verhalten von Verwandten / Freunden zum Sterbefasten 29. Lag eine Patientenverfügung 1 vor, die das Sterbefasten berücksichtigte? 30. Lag eine Modifizierung der Garantenpflicht 2 für den Arzt und die Angehörigen vor? Angaben zum Totenschein 31. Der Totenschein wurde ausgestellt 32. Welche Todesart wurde angegeben? mündlich: schriftlich: gab es nicht waren befürwortend waren ablehnend Bitte ausführen: gab es nicht waren befürwortend waren ablehnend Bitte ausführen: Zustimmung Ablehnung Bitte ausführen: Falls Ja: Ausstellungsdatum? Falls Ja: Wann? vom behandelnden Arzt einem anderen Arzt ist mir nicht bekannt natürlich nicht natürlich unbekannt ist mir nicht bekannt Beurteilung des Sterbefastens Sterbefasten stellt eine von mehreren Möglichkeiten dar, das eigene Leben vorzeitig zu beenden. Daher ist der Entscheidungsweg zu einem Sterbefasten von Interesse. 33. Die Möglichkeit, durch einen Suizid z.b. mit Tabletten aus dem Leben zu gehen Der Arzt hätte einen Suizid mit Tabletten nicht unterstützt und war nur im Falle des Sterbefastens bereit, Beistand zu leisten 34. Das Sterbefasten war mit der Weltanschauung bzw. Religion des Betreffenden vereinbar Sterbefasten wurde von dem Verstorbenen als eine höhere Sterbekultur bewertet gegenüber einem abrupten Versterben durch die Einnahme eines tödlichen Medikaments (z.b. weil es harmonischer empfunden wurde) schied aus weltanschaulichen Gründen für den Betreffenden aus schied aus wegen der damit verbundenen emotionalen Zumutung für die Angehörigen wurde nicht erwogen, weil kein Bedürfnis danach bestand wurde ernsthaft in Betracht gezogen In letzterem Fall: die Möglichkeit, sich Medikamente zur Selbsttötung zu beschaffen: war gegeben war nicht gegeben wurde nicht ernsthaft geprüft dies war vermutlich der Fall dies war nachweislich der Fall keine Aussage keine Aussage keine Aussage Fragebogen zum Sterbefasten 7/2013 4

5 Sterbefasten wurde von dem Verstorbenen als natürlicher Tod aufgefasst Ich selber bewerte Sterbefasten als natürlichen Tod 35. Informationen zum Sterbefasten waren bekannt Die Informationen zum Sterbe- fasten kamen (z.b. Buch, Radio, Internet, mündlicher Bericht): 36. War nach Meinung derjenigen, die das Sterbfasten begleiteten, dies ein guter Tod? Falls Ja, weil der Tod: (Mehrfachnennung möglich): Falls Nein, welches sind die Hauptgründe, die zu dieser Bewertung geführt haben? 37. Sehen Sie den Tod des Verstorbenen Halten Sie Sterbefasten für moralisch bedenklich Zusätzliche Informationen 38. Hat es Differenzen gegeben zwischen dem Sterbefastenden, seinen Angehörigen oder den Versorgenden? keine Aussage keine Aussage erst kurz (Wochen, wenige Monate) vor dem Abschied vom Leben bereits längere Zeit bedingt ja eher nicht keine Aussage Meinungen geteilt gegf. Anmerkung: selbstbestimmt war friedlich war würdevoll war von Zuwendung der Begleitenden getragen war andere positive Gesichtspunkte: _ als Suizid (= Selbsttötung, Freitod ) als natürlichen Tod mit medizinischer Hilfe als etwas anderes an? In letzterem Falle bitte erläutern: keine Aussage keine Aussage ggf. welche: falls Ja, die Bewältigung war: einfach nicht leicht sehr schwierig gewesen 39. Würden Sie in einer vergleichbaren Lebenssituation (wie der des Verstorbenen, als dieser sich für das Sterbefasten entschied) für sich selbst Sterbefasten ebenfalls erwägen? 40. Haben Sie Bemerkungen oder Verbesserungsvorschläge zu diesem Fragebogen? keine Aussage 1 d.h. eine Patientenverfügung, in der auch auf Sterbefasten eingegangen wird, oder eine Erklärung, in der der Entschluss, durch Sterbefasten aus dem Leben zu gehen, schriftlich niedergelegt wurde. 2 Angehörige, Ärzte und Pflegekräfte, die sich um den Patienten kümmern, haben für dessen Wohlergehen automatisch eine besondere Verantwortung und werden juristisch als Garanten bezeichnet. Man bezeichnet ihre besondere Zuständigkeit als Garantenpflicht, und diese besteht so lange, bis sie durch eine Erklärung des Patienten aufgehoben worden ist. Die betreffenden Personen sind dann nicht mehr verpflichtet, den Patienten vom wohlerwogenen Versuch einer Selbsttötung bzw. vom Sterbefasten abzubringen oder den Todeseintritt, etwa durch Benachrichtigung eines Notarztes, abzuwenden, Hier können Sie noch auf Punkte eingehen, die Ihnen besonders wichtig sind und die durch die vorgegebenen Fragen nicht berücksichtigt wurden (z.b. mögliche menschliche Probleme der Betreuenden beim der Umstellung vom Ernähren auf das Sterben- Lassen). Fragebogen zum Sterbefasten 7/2013 5