Statine bei Dialysepatienten: Gibt es

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1 Statine bei Dialysepatienten: Gibt es noch eine Indikation? Christoph Wanner, Würzburg 22. Berliner DialyseSeminar Dezember 2009

2 Statine Lipidsenkung bei CKD 3 und AJKD CIRCULATION COCHRANE DATABASE PPP Pravastatin Pooling Project META ANALYSIS n= n= n=6 408 n= CKD2: CKD3: 4491 CKD3: 2086 CKD4: 2552 CKD5: 1236 Extrapolierung 40 mg Simvastatin/ 10 mg Ezetimibe

3 Statine bei CKD 5D NEJM 2005;353: NEJM 2009;360:

4 Studiendesign 4D und AURORA Objective Einschluss Kriterium Ausschluss Kriterium Primärer Endpunkt Sekundärer Endpunkt 4D Langzeiteffekt intensive Lipidsenkung und Senkung CV Ereignisse bei T2DM Diabetiker an HD <2 Jahre LDL-C <80 mg/dl oder >190 mg/dl, TG >1000 mg/dl CV Tod, nichttödl MI, nt & t Apoplexie Mortalität + alle kardialen Ereignisse AURORA Vergleich Effekt Rosuvastatin vs Plazebo auf CV Morbidität und Mortalität ESRD Patienten an HD 3 Monate Statintherapie seit 6 Monaten CV Tod, nichttödl MI oder nt Apoplexie Mortalität + CV Ereignisfreies Überleben, CV und nicht CV Tod Studiendauer 4 Jahre 3.8 Jahre Substanz Vergleich Atorvastatin 20 mg/d Rosuvastatin 10 mg/d Kidney Blood Press Res 2004;27: Curr Control Trials Cardiovasc Med. 2005;6:9

5 Placebo (N=636) 4D Atorvastatin (N=619) Placebo (N=1384) AURORA Rosuvastatin (N=1389) Alter (J) 65.7 ± ± ± ± 8.6 Frauen(%) Zeit an der HD 8.4 Mon 8.2 Mon 3.5 Jahre 3.5 Jahre Raucher aktiv, (%) BMI (kg/m 2 )* Gesamtcholesterol (mg/dl) LDL cholesterol (mg/dl) HDL cholesterol (mg/dl) Triglyzeride (mg/dl) Diabetes, % MI, CABG, PTCA, oder CHD, % Apoplexie oder TIA, % CVD, % NEJM 2005;353: NEJM 2009;360:

6 Senkung LDL-Cholesterin Placebo Atorvastatin

7 Primärer Endpunkt: Kardialer Tod, n-tödlicher MI, Apoplexie 4D n=243 n=226 AURORA n=408 n=396 Cumulative incidence of the primary composite end point (%) Hazard ratio, % CI P=0.37 Plazebo Atorvastatin Year No. at Risk Placebo Atorvastatin Cumulative Incidence of the Primary End Point (%) 40 Plazebo Rosuvastatin Hazard ratio, % CI P= Years since randomization No. at Risk Placebo Rosuvastatin Jährliche Mortalität 12% 13.7%

8 HRs für den Primären Endpunkt in vorbestimmten Subgruppen von AURORA / Vergleich mit 4D

9 Atorvastatin Better

10 Warum haben Statine bei Dialysepatienten ein Limit?

11 An was sterben die Patienten? N= vs vs vs 17 NEJM 2005;353:238 JASN 2008;19:1065

12 LDL Senkung durch Statine (normiert auf 1 mmol/l) (n=90,056) Cause of death Events (%) Treatment Control RR & CI Rate Reduction (Treatment:Control) (SE) Coronary % Stroke % Other vascular % Any non-chd vascular % Subtotal: Any vascular 2089 (4 7) 2532 (5 7) 17% Cancer % Accident/Suicide % Other non-vascular % Subtotal: Any non-vascular 1707 ) % ANY DEATH 3832 (8 5) 4354 (9 7) 12% Reduction CTT, Cholesterol Treatment Trialists; Lancet Treatment better Control better p <

13 Anteil der Mortalität in 4D und CTT Ursache Tod 4D USRDS CTT KHK 9% 6% 42% Nicht-KHK 35% 33% 7% Apoplexie 6% 10% 7% Nicht-vaskulär 50% 51% 44% NEJM 2005 AJKD 2005 Lancet 2005

14 Sekundäre Endpunkte

15 Alle kardiovaskulären Ereignisse kombiniert Cumulative Incidence Kardialer Tod Nichttödlicher MI Bypass, PTCA Plazebo, n=246 Atorvastatin, n=205 Sekundärer Endpunkt RRR 18 % (95 % CI: , P=0.03) Jahre 7 Plazebo Atorvastatin

16

17 Primärer Endpunkt Sekundärer Endpunkt

18 Gibt es antiinflammatorische (pleiotrope) Effekte?

19 Statine und Inflammation AURORA P: P: (n=615) (n=612) Kidney Int 2008;74:

20 HRs für den Primären Endpunkt in vorbestimmten Subgruppen von AURORA / Vergleich mit 4D C-reactive protein Hazard Ratio (95%CI) Hazard Ratio (95%CI) Atorvastatin Better Placebo Better NEJM 2009;360:

21 Anzahl kardiovaskuläre Ereignisse Atorvastatin Plazebo HR (95% CI) p-value Q1 CRP <2.3mg/l ( ) Q2 CRP <5mg/l ( ) Q3 CRP <12.4mg/l ( ) Q4 CRP >12.4mg/l ( ) Kidney Int 2008;74:

22 Empfehlung Fazit: keine Statintherapie für Hämodialysepatienten bei - Allen Typ 2 Diabetikern bis LDL-C 190 mg/dl - Allen Nichtdiabetikern über 50 Jahre

23 Statine bei CKD 5D AJKD NEJM AJKD NEJM META ANALYSE n=1255 n=2776 n=3030 n=7061 HD 2540 (27) PD 490 ( 5) CKD 6408 (68) CKD (35) CKD (43) CKD (21)

24 Am J Kidney Dis 2007;49(Suppl 2): S1-S Bei einem Typ 2 Diabetiker an der Hämodialyse sollte keine Statintherapie begonnen werden. (A)

25 Statine bei CKD 5D AJKD NEJM AJKD NEJM META ANALYSE n=1255 n=2776 n=3030 n=7061 HD 2540 (27) PD 490 ( 5) CKD 6408 (68) CKD (35) CKD (43) CKD (21)

26 Kidney International Dezember 2009

27

28 Schlussfolgerung Lam et al. Kidney Int 2009 Die Verschreibung von allgemeiner Herzkreislaufmedikation in dieser Patientengruppe scheint von anderen Faktoren abzuhängen

29 Ergebnisse unterdrückt?

30 Ursachen der Mortalität 13 vs 27

31 Dank an!

32 Schirmherrschaft The German Diabetes and Dialysis Study Investigators Deutsche Arbeitsgemeinschaft für klinische Nephrologie Deutsche Dialysegesellschaft niedergelassener Ärzte e.v. HbA1c und Plötzlicher Tod Circulation 2009 Adiponectin Kidney Int 2009 EKG cjasn 2009 LDL-C und CRP Am J Kidney Dis 2009 shpt und Wasting NDT 2009 Apolipoprotein E Atherosclerosis (in press) Atorvastatin und Inflammation Kidney Int 2008 Nt pro-bnp Eur Heart J 2008

33

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