Pharmakotherapie beim polymorbiden Patienten

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1 Pharmakotherapie beim polymorbiden Patienten Gerd Kullak-Ublick Klinik für Klinische Pharmakologie und Toxikologie Departement Innere Medizin Universitätsspital Zürich

2 Fallbeispiel I 79-jährige Patientin mit essentieller Hypertonie erhält seit mehreren Jahren täglich Lisinopril 5 mg (Zestril ), Metoprolol 100 mg (Beloc ZOK ), Hydrochlorothiazid 25 mg (Esidrex ) Aufgrund einer chronischen Gonarthritis wurde 1 Woche zuvor Diclofenac (Voltaren ) 2 x 75 mg angesetzt Einweisung ins Spital durch HA wegen zunehmender Ermüdbarkeit und Unwohlsein Serumkreatinin 492 μmol/l, Kreatinin-Clearance 22 ml/min, Kalium 3.8 mmol/l, Harnstoff 60 mmol/l (anamnestisch keine Nierenerkrankung bekannt) Körperliche Untersuchung: hypertensive Herzerkrankung (beginnende Linksherzinsuffizienz bei mässiger linksventrikulärer Hypertrophie)

3 Ursache der Niereninsuffizienz? neu angesetzte Medikation mit einem NSAID Diclofenac hemmt die Prostaglandinbiosynthese in der Niere die Nierendurchblutung hängt von vasodilatatorisch wirksamen Prostaglandinen ab besonders bei gleichzeitiger ACE-Hemmer-bedingter Reduktion der postglomerulären Vasokonstriktion (dadurch Abnahme der glomerulären Filtration)

4 Stiftung für Arzneimittelsicherheit / Comprehensive Hospital Drug Monitoring - SAS/CHDM (6383 patients) number of different drugs per patient and day % Number of different drugs

5 Zusammenhang zwischen applizierter Dosis, erreichter Plasmakonzentration und Arzneimittelwirkung Dosis Pharmakokinetik Resorption Pharmakodynamik Konzentration Verteilung Elimination Wirkung

6 Pharmacokinetic determinants of drug response Metabolism Distribution Absorption Elimination

7 Arzneimittelmetabolismus Phase I-Reaktionen Phase II-Reaktionen Arzneistoff Phase-I- Metabolit Phase-II- Metabolit

8 Cytochrom P450-Isoenzyme Amitryptilin Carbamazepin Ciclosporin Ergotamin Ketokonazol Nifedipin Simvastatin Terfenadin Triazolam u.a. CYP3A CYP2D6 CYP1A2 CYP2C19 CYP2E1 Phenytoin (teils) Tabak-Teer Theophyllin Warfarin (teils) u.a. Diclofenac Mefenaminsäure Tenoxicam u.a. Clozapin, Codein, Debrisoquin, Fluoxetin Fluvoxamin, Nortriptylin, Spartein, Timolol u.a.

9 Fallbeispiel II 50-jährige Frau (90 kg, 160 cm): seit 3 Monaten Simvastatin (Zocor ) 20 mg/d wegen einer Hypercholesterinämie Gemeinsam mit Freundin durchgeführte Saft- und Früchtekur, dabei 5 kg abgenommen aktuell: starke Muskelschmerzen, dunkler Urin schwere Rhabdomyolyse

10 Grapefruit Furanocoumarine Dihydroxybergamottin und Bergamottin in Grapefruit inhibieren intestinales CYP3A4

11 Interaktion Grapefruit - Simvastatin 200 ml Wasser für 3 Tage 200 ml Grapefruit für 3 Tage Lilja et al., Br J Clin Pharmacol 2004 Jul;58(1):56-60

12 Statine und CYP-Metabolismus CYP 2C CYP 3A4 unverändert renal F (%) Effekt Grapefruit auf AUC Atorvastatin ~ 2.5 x Fluvastatin 2C Pravastatin ~50% 17 - Simvastatin 5 bis 15 x Rosuvastatin 10% gering ~10% 20

13 Interaktion Statine - Itraconazol AUC Anstieg Atorvastatin Fluvastatin Pravastatin Simvastatin x kein kein 18 x Erhöhtes Rhabdomyolyserisiko auch bei Kombination mit anderen Azolmykotika zu erwarten

14 Fallbeispiel III 81-jährige Patientin art. Hypertonie, VHF und normale Nierenfunktion seit 5 Jahren: stabile Therapie mit 25 mg Atenolol mg und Digoxin 0.25 mg/d po Digoxinspiegel 1.0 ng/ml Wegen Bronchitis: Clarithromycin 500 mg 2x/d 4 Tage nach Therapiebeginn: Nausea und Verwirrtheit, Hospitalisation Digoxinspiegel 3.7 ng/ml, EKG: QTc 440 msec Midoneck und Etingin, New Engl J Med 1995, 333: 1505

15 Fallbeispiel III - Interaktion als Ursache? Mehrere Fallberichte zu Digoxinspiegelerhöhungen und erhöhter Toxizität bei Kombination mit den Makroliden Clarithromycin und Erythromycin Meist 4-7 Tage nach Therapiebeginn CIarithromycin inhibiert intestinales und renales MDR1 und kann darüber die Bioverfügbarkeit von Digoxin erhöhen und die renale Clearance reduzieren

16 Pfortader CYP3A4

17 Interaktionen mit Digoxin auch über MDR1-Induktion Digoxin Plasmakonzentration (ng/ml) vor Rifampicin ohne Rifampicin mit Rifampicin unter Rifampicin Zeit (h) => Rifampicin induziert MDR1 und verringert die Digoxin-Bioverfügbarkeit Greiner et al., J Clin Invest 1999;104:147

18 Johanniskraut (Hypericum perforatum) Induktor von CYP3A4 und MDR1

19 Determinants of drug response Age Sex Genetic factors Drug response Comorbidity Polypharmacy Nutrition Alcohol

20 Leberzirrhose

21 Leberzirrhose und Medikamente CL H = Q H x E H E H = C in -C out C in CL H : hepatische Clearance Q H : hepatischer Blutfluss E H : Extraktionskoeffizient C in : Konzentration in der Portalvene C out : Konzentration in der Vena hepatica Arzneimittel mit niedriger hepatischer Extraktionsrate: Arzneimittel mit hoher hepatischer Extraktionsrate: vor allem von Änderungen der Leberkapazität abhängig E H nähert sich 1, somit ist CL H ~ Q : die Extraktion wird durch Änderungen des hepatisches Blutflusses limitiert

22 Leberzirrhose und Medikamente Pharmakokinetische Überlegungen High extraction ratio drug Tiefe Bioverfügbarkeit, Leberblutfluss Q rel. für Cl H Low extraction ratio drug Metabolisierungskapazität und fu relevant für Cl H Pharmakodynamische Verstärkung von Symptomen: Enzephalopathie Opiate (Morphin) oder Diuretika (Furosemid) Aszites Exazerbationen NSAR oder Glukokortikoide Reversible Cholestase Erythromycin, Cyclosporin oder Verapamil

23 Leberzirrhose und Medikamente Nitroglyzerin oder Lidocain Allgemeine Empfehlungen - Minimaler Einsatz von Medikamenten Carbamazepin oder Valproat - Meiden von Arzneimitteln mit hoher Extraktion (alternativ i.v.) Metoprolol, Nifedipin, Desipramin, Morphin, Domperidon etc. - Mit kleinstmöglichster Dosis beginnen (cave Prodrugs wie Quinapril oder Enalapril) - Klinisches Ansprechen steuert die Therapie (alternativ TDM)

24 Medikamente / Extraction Ratio Hepatische Extraktion Tief (<0.3) Mittel ( ) Hoch (> 0.7) Cl H ~ Cl int, fu Cl int, fu, Q Q Carbamazepin Aspirin Cocain Diazepam Chinidin Nikotin Phenytoin Codein Lidocain Theophyllin Nifedipin Nitroglyzerin Valproat Nortriptylin Propanolol Phenobarbital Midazolam Verapamil

25 Leberzirrhose und Medikamente vermieden werden sollten: ACE-Hemmer NSAID (akutes Nierenversagen!) Carvedilol Rosiglitazon Dosisreduktion um mindestens 50%: Morphin Pentazocin Neuroleptika Antidepressiva Antiepileptika Propafenon Verapamil Nifedipin Nitrendipin Losartan Metoprolol Statine Benzodiazepine Omeprazol Tacrolimus

26 Determinants of drug response Age Sex Genetic factors Drug response Comorbidity Polypharmacy Nutrition Alcohol

27 Fallbeispiel IV 30 jährige Frau art. Hypertonie und Palpitationen: 100 mg Metoprolol/d (Lopresor ) seit 6 Monaten wegen zusätzlicher depressiver Symptomatik: 20 mg Paroxetin/d (Deroxat ) seither müde, Schwindel, Präsynkopen Klinische Kontrolle: Puls 50/min, BD 90/45mmHg

28 Paroxetin ist ein starker CYP2D6-Hemmer! Metoprolol: Verdoppelung der Maximalkonzentration und Halbwertzeit 8-fache Zunahme der AUC Hemeryck A, Clin Pharmacol Ther Mar 2000:

29 Nortriptyline dosing dependent on CYP2D6 metabolizer phenotype Ingelman-Sundberg M., Trends Pharmacol Sci 2004;25:193

30 CYP2D6-based dose adjustments for antidepressants and antipsychotics

31 Alternative SSRI-Therapie bei CYP2D6- abhängigen Betablockern? 1A2 2C19 2D6 3A4 t 1/2 Citalopram 33 h Fluoxetin d Fluvoxamin h Paroxetin h Sertralin + 26 h Metoprolol, Propanolol, Timolol: CYP2D6-Metabolismus Nicht aber Atenolol, Nadolol: vorwiegend renale Elimination!

32 Orale Antidiabetika TZD= Thiazolidindione/Glitazone AGI= alpha-glucosidase-inhibitor Cheng AY, Fantus IE, CMAJ, 2005; 72(2):

33 Fallbeispiel V 80-jähriger Patient Gliclazid (Diamicron) 2 x 80 mg/d wegen Diabetes mellitus Typ 2 Aspirin 100 mg, Bisoprolol (Concor) 5 mg und Torasemid (Torem) 10 mg/d wegen KHK Kreatininclearance 60 ml/min : neu diagnostizierte Divertikulitis, Ciprofloxacin (Ciproxin) 2 x 500 mg/d Unwohlsein, Schweissausbruch, Unruhe, Blässe, Tremor

34 BZ 1-2 mmol/l - Ursache der Hypoglykämie? Mehrere Fallberichte von z.t. schweren Hypoglykämien bei Kombination von Fluorochinolonen mit Sulfonylharnstoffen Meist früh: 1-3 Tage nach Therapiebeginn Wirkungsverstärkung durch Chinolone: Stimulation der Insulinsekretion durch Inhibition von ATP-sensitiven K- Kanälen pankreatischer Beta-Zellen

35 Sulfonylureas site of action Cheng AY, Fantus IE, CMAJ, 2005; 72(2):

36 Interaktionen am Wirkort = Pharmakodynamische Interaktionen

37 Pharmakodynamische Interaktionen Oftmals erwünscht! Beispiele: antihypertensive Kombinationstherapie, Tumor-Chemotherapie antibakterielle Therapie Tuberkulose-Therapie antiretrovirale Therapie Antagonisierung von Morphin mit Naloxon zumindest additive Effekte erwartet manchmal auch durchgeführt, um die Dosierungen der Einzelsubstanzen gering zu halten.

38 Klinische Relevanz ist situationsabhängig: Antikoagulierter Patient. Wegen Hypothyreose Beginn einer Therapie mit Thyroxin Blutungsgefahr Wegen Hypothyreose seit langem mit Thyroxin behandelter Patient. Wegen Thrombose Beginn einer Antikoagulation unproblematische Situation

39 Pharmakodynamische Interaktionen Unerwünscht bei Verstärkung der negativen Effekte. Beispiele: Opiate und Benzodiazepine Atemdepression, starke Sedation Nitrate und Sildenafil überschiessende Vasodilatation, auch koronar Orale Antikoagulation und NSAIDs Zunahme des Blutungsrisikos Sulfonylharnstoffe und Fluorochinolone (Gyrasehemmer) Risiko der Hypoglykämie durch Stimulation der Insulinsekretion durch die Gyrasehemmer mehrere serotoninerge Substanzen (Antidepressiva (SSRI), Tramadol) Serotonerges Syndrom Erythromycin / Moxifloxacin und Chinidin / Haloperidol QT-Zeit Verlängerung, Torsades-de-pointes

40 Klinische Pharmakologie

41 Ambulante Sprechstunde für klinisch-pharmakologische Problemstellungen: Patienten mit mehreren Medikamenten, zur Beurteilung der Medikamentenkombination Verdacht auf Wechselwirkungen (Interaktionen) und Nebenwirkungen (UAW) Medikation in der Schwangerschaft Patienten mit hepatologischen Krankheitsbildern, z.b. chronische Hepatitis, unklare Leberwerterhöhungen, Stoffwechselerkrankungen Spezielle Fragestellungen bei der medikamentösen Therapie der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (M. Crohn, Colitis ulcerosa) Bestimmung von Medikamentenspiegeln im Blut Genetische Beratung ( Pharmakogenetik ) z.b. bei Therapie mit Azathioprin, Antidepressiva, Hormonen

42 Anmeldung: Klinik für Klinische Pharmakologie und Toxikologie Departement Innere Medizin Universitätsspital Zürich 8091 Zürich Tel.: Fax:

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