Kontrastmittel bei Patienten mit Niereninsuffizienz

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1 Kontrastmittel bei Patienten mit Niereninsuffizienz Michael Fischereder Nephrologisches Zentrum, Medizinische Poliklinik Campus Innenstadt Schwerpunkt Nephrologie, Medizinische Klinik und Poliklinik I Campus Grosshadern Klinikum der Universität München

2 Worüber ich nicht spreche... Terkelsen CJ, JAMA 2010

3 Relevanz des ANV Pathomechanismus des ANV bei Röntgen-KM ANV-Risikoprädiktion Minimierung des Risikos einer KM-Nephropathie Alternative Diagnostik Nephroprotektion

4 Prognose ANV verstorben Dialyse Erholung der Nierenfunktion Aus: Replacement of Renal Function by Dialysis,4. Edition, 1996, S. 853 Wald R, JAMA 2009

5 Pathomechanismus ANV bei KM McCullough PA, JACC 2008

6 KM Nephropathie - Klinischer Verlauf From, cjasn 2008

7 Belastungsdyspnoe Anamnese: Patient, 58 Jahre, Vorstellung wegen zunehmender Belastungsdyspnoe und trockenem Husten seit 6 Monaten. Gehstrecke aktuell ca m, dann Dyspnoe sowie geringgradiger Thoraxdruck. Vorerkrankungen: Arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus I, KHK (ACVB 2000, STEMI 02/2011), Nieren-Pancreas-Transplantation 2003, Niereninsuffizienz Medikamente: Tacrolimus, Bisoprolol, Torasemid, Ramipril, Fluvastatin, ASS, Ticagrelor, Tamsulosin, Pantoprazol Körperliche Untersuchung: RR 100/60, Puls 68/min regelmäßig, AF 18/min, Halsvenen ca. 5 cm über Jugulum gestaut, Herz mit III/VI Systolikum über Erb, Lungen und Abdomen unauffällig, Nierenlager frei, NTX in der linken Fossa iliaca, geringe periphere Ödeme

8 Notfall-Diagnostik Leuk 7.3 G/l Hb 11.0 g/dl Hk 34.9 % MCV 81.4 fl Thro 310 G/l Cr 1.7 mg/dl egfr 44,2 ml/min Harnstoff 86 mg/dl Na 139 mmol/l K 4.8 mmol/l Ca-Ko 2.6 mmol/l P 2.9 mg/dl CK 45 U/l LDH 268 U/l Blutzucker 111 mg/dl TSH 3.3 µu/ml CRP 2.0 g/dl D-Dimer 3.5 µg/ml

9 Was würden Sie unternehmen? A) Notfall CT ohne Vorwässerung B) Notfall CT nach Vorwässerung C) Aufnahme auf (Intensiv)station, Analgesie, Heparin D) Akut-Lyse mit t-pa E) Andere

10 Allgemeine Therapiemaßnahmen Primum non nocere

11 Risikostratifizierung Mehran R, JACC 2004

12 Methoden der Risikoreduktion Alternative Methoden Co-Morbidität Co-Medikation Nephroprotektion

13 Lungenemboliediagnostik CT vs. Szintigrafie CT - Angiografie SPECT Szintigrafie LE Keine LE LE 19 1 Keine LE 3 56 Miles S, Chest 2009

14 Belastungsangina Anamnese: Patient, 59 Jahre, Vorstellung wegen zunehmender Belastungsangina (retrosternales Brennen, ausstrahlend zur linken Schulter) seit 3 Monaten. Gehstrecke aktuell ca. 100 m bzw. 2 Etagen, dann Thoraxdruck und geringgradige Dyspnoe. Seit Monaten Rückenschmerzen (HWS). Selbstmedikation mit Ibuprofen 600 mg 4x/d mit jeweils kurzzeitiger Schmerzfreiheit. Vorerkrankungen: Arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, KHK, Niereninsuffizienz Medikamente: Metoprolol, Ramipril, Amlodipin/Valsartan/HCT, Furosemid, Simvastatin, ASS Körperliche Untersuchung: RR 120/70, Puls 84/min regelmäßig, AF 12/min, Halsvenen nicht gestaut, Herz, Lungen und Abdomen unauffällig, Nierenlager frei keine peripheren Ödeme

15 Notfall-Labor Leuk 8.9 G/l Hb 11.8 g/dl Hk 34.7 % MCV 94.0 fl Thro 279 G/l Cr 2.8 mg/dl egfr 24.8 ml/min. Harnstoff 91 mg/dl Na 140 mmol/l K 5.4 mmol/l Ca-Ko 2.39 mmol/l P 3.2 mg/dl CK 29 U/l Trop I 0.27 ng/ml Blutzucker 160 mg/dl EW 7.1 g/dl CRP 3.8 g/dl EKG: Urinstix: Urinsediment: Urin-Chemie: keine akute Ischämie Blut neg, Leuko ca. 500/µl Eiweiss neg, Nitrit pos. Erythrozyten 3-10/GF, Leukozyten > 50/GF Eiweiss < 100 mg, Albumin/gCrea-U 58 mg,

16 Was würden Sie unternehmen? A) Notfall Coronarangiografie ohne Vorwässerung B) Coronarangiografie nach Vorwässerung C) Aufnahme auf (Intensiv)station, Analgesie, Heparin D) Akut-Lyse mit t-pa E) Andere

17 Risikostratifizierung Mehran R, JACC 2004

18 ACE-I / ARB vor KM-Gabe % CIN Kiski D, NDT 2010

19 Weitere Möglichkeiten Wechsel vom NSAR zu anderer Analgesie Pausieren von Diuretika Therapie begleitender Infekte Optimierung der Hämodynamik KM-Menge (KM-Typ) Verzicht auf die Diagnostik / Intervention?

20 Kohorte Ergebnisse n = 2308 Keine akuten Myocardinfarkte Creatinin > 1,5 mg/dl: 15,7% Diabetes: 60,4% KHK / PTCA: 67,2/28,8% Angiografie ± ACC Creatininanstieg Tag 2-3 (>0,5 mg/dl): 87 / 2272 (26%) Dialysepflichtigkeit Tag 30: 6 / 2306 (0,26%) Mortalität Tag 30: 47 / 2306 (2,0%) Kein Effekt des ACC (p= n.s.) ACT Investigators, Circulation 2011

21 ESRD und Mortalität bei Diabetes mellitus I 1 0,9 Relatives Risiko 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 ESRD Mortalität 0,3 0, Zeitraum nach: Finne P, JAMA 2005

22 Nephroprotection ACC Natriumbicarbonat Kelley, Ann Int Med 2008 Zoungas, Ann Int Med 2009

23 Bicarbonat Autor RCIN bic RCIN con Dialyse bic Dialyse cont Tod bic Tod cont Masuda Ozcan nd nd Reciomayoral Briguori nd nd Merten 1 8 nd nd nd nd MEENA Gesamt p <0,0001 0,17 0,25 Fischereder, Nature Clin Pract Nephrol 2008

24 Röntgenkontrastmittel und ANV Risikofaktoren Niereninsuffizienz (Creatinin > 1,3 mg/dl) Co-morbidität Diabetes mellitus Plasmozytom Exsikkose KM-Typ Prävention Hydrierung iv 0,9% NaCl 1 ml/(kg x Stunde) für 12 h vor bis 12 h nach KM NaHCO3 154 mmol/l 3 ml/kg 1 h vor KM, 1 ml/(kg x h) für 6 h nach KM N-Acetylcystein nur mit Hydrierung wirksam

25 Stationäre Aufnahme STOP Ibuprofen PAUSE Ramipril Therapie Harnwegsinfekt Vorwässerung Coro / PTCA (2 x DES)

26 Fazit (1) Als unproblematisch aus renaler Sicht gelten oral applizierte Kontrastmittel, Radionuklide wie auch intravenös applizierte Kontrastmittel zur Sonografie. Eine strenge Indikationsstellung ergibt sich für Gadoliniumhaltige Kontrastmittel bei höhergradiger Einschränkung der egfr (d.h. unter 30 ml/min.) sowie auch für Röntgenkontrastmittel bei einer egfr von ml/min. Eine Kontraindikation besteht für Gadolinium-haltige Kontrastmittel bei einer Einschränkung der egfr unter 15 ml/min. bzw. für dialysepflichtige Patienten wegen des Risikos der Kumulation und der damit verbundenen nephrogenen systemischen Fibrose

27 Fazit (2) Als praktisches Vorgehen empfiehlt sich eine Risikostratifizierung nach Dringlichkeit der Indikation alternativen Untersuchungsmöglichkeiten. Eine Risikoverminderung ergibt sich für Röntgenkontrastmittel durch Pausieren von NSAR / ACE-Inhibitoren / ARB / Diuretika (unter engmaschiger klinischer Kontrolle!) Minimierung der Kontrastmittelmenge Vorwässerung (NaCl 0,9% x 24h ODER NaBic 154 mmol/l )

28

29 ... Patientin, 68 Jahre, Überweisung wegen Anstieg des Kreatinins Seit 6 Wochen trockener Husten, Fieber bis 39, Krankheitsgefühl, B-Symptomatik, Übelkeit Schäumen des Urins, Nykturie 2-3x/Nacht Vorbehandelt zunächst mit Doxycyclin, dann mit Moxifloxacin (Avalox) mit jeweils kurzzeitiger Entfieberung Sputum, CT-Thorax o.b. Vorerkrankungen: Arterielle Hypertonie, Psoriasis mit Arthropathie Medikamente: Clonidin Körperliche Untersuchung: RR 150/90, Puls 72/min regelmäßig, AF 15/min, Herz, Lungen und Abdomen unauffällig, Nierenlager frei Halsvenen nicht gestaut, keine peripheren Ödeme

30 Notfall-Labor Leuk 7.3 G/l Hb 11.2 g/dl Hk 34.2 % MCV 84.4 fl Thro 297 G/l Cr 2.9 mg/dl HN 27 mg/dl Na 141 mmol/l K 3.8 mmol/l Ca-Ko 2.33 mmol/l P 2.9 mg/dl HCO mmol/l Blutzucker 86 mg/dl EW 8.3 g/dl Alb. 2.4 g/dl CRP 1.11 g/dl BKS 104/150 Crea im März 04: Crea im Oktober 04: 0.7 mg/dl 2.2 mg/dl

31 Was würden Sie unternehmen? A)Aufnahme auf Intensivstation, Analgesie, ß-Blocker, Heparin B)Akut-Lyse mit t-pa C)Notfall Koronarangiografie ohne Vorwässerung D)Notfall Koronarangiografie nach Vorwässerung

32 MRT mit Kontrastmittel bei ANV (k)eine Alternative CAVE: Nephrogene systemische Fibrose Präsentation Periphere cutane Fibrosierung (sklerodermieartig) Beteiligung von Muskeln, Myocard, Lunge möglich Mortalität 50 % (24 Monate) Risikofaktoren Niereninsuffizienz mit GFR < 30 ml/min Gadolinium-Chelat Inflammation bei MRT Grobner, Semin Dial 2008

33 Die ideale Nephroprotektion... Anamnese: Patientin, 80 Jahre, seit Wochen typische Angina pectoris; rezidivierend Synkopen Vorerkrankungen: Hypertonie, Hyperlipidämie Medikamente: Candesartan HCT Amlodipin Bisoprolol ASS Simvastatin mg 12,5-0-0 mg, mg 1,25-0-1,25 mg 100 mg mg Körperliche Untersuchung: RR 144/60, Puls 53/min regelmäßig, Herz mit IV/VI Systolikum, Abdomen und Nierenlager unauffällig, Halsvenen nicht gestaut, keine Ödeme Serum Kreatinin 1,5 mg/dl Harnstoff 115 mg/dl U-STIX Leukozyten neg. Nitrit neg. ph 5,0 Eiweiß neg. Sediment Leukozyten 1-3 Erythrozyten 1-3 Bakterien neg. Plattenepithel (+)

34 Die ideale Nephroprotektion... CoreValve 3 80,0 2,5 70,0 60,0 2 1,5 50,0 40,0 30,0 1 20,0 10,0 0,5 0,0 Creatinin egfr

35 Prärenale Stenosen liegen zwischen linkem Ventrikel und Glomerulum Perkutaner AKE n = 56 ANV bei 15 Pat. Risk 7 Injury4 Failure 4 Dialyse bei 4 Pat. verbesserte Nierenfunktion bei 30 Patienten

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