35 Erlöschen der Leistungsansprüche
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- Nadja Küchler
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1 35 Erlöschen der Leistungsansprüche 1 Der Anspruch auf Leistungen erlischt mit dem Ende der Mitgliedschaft, soweit in diesem Buch nichts Abweichendes bestimmt ist Absatz 1a des Fünften Buches gilt entsprechend. Kommentar 11. Nachtragslieferung Februar
2 35 Kommentierung zum SGB XI Gliederung Rdnr. I. Änderungsübersicht 1 II. Kommentierung Allgemeines und Aktuelles 3 3a 2. Erlöschen der Leistungsansprüche Vertrauensschutzregelung
3 I. Änderungsübersicht SGB XI trat durch Art. 1 PflegeVG vom 26. Mai 1994 (BGBl. I S. 1014) m. W. v. 1. Januar 1995 in Kraft. 2. Durch Art. 4 Nr. 1 des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz GKV- VStG) vom 22. Dezember 2011 (BGBl. I S. 2983) wurde 35 SGB XI m. W. v. 1. Januar 2012 folgender Satz 2 angefügt: 19 Absatz 1a des Fünften Buches gilt entsprechend. Es handelt sich um eine Folgeänderung zum 19 Abs. 1 a SGB V in der Fassung des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz GKV-VStG) vom 22. Dezember 2011 (BGBl. I S. 2983). Mit der Änderung wird klargestellt, dass im Falle eines Kassenwechsels anlässlich einer Schließung oder Insolvenz nach 153, 163, 170, 171 b SGB V ein nahtloser Versicherungsschutz gewährt wird und Leistungsentscheidungen der geschlossenen Pflegekasse fortgelten (BT-Drucks. 17/6906, S. 101). 1 II. Kommentierung Die Vorschrift gilt i. d. F. des Art. 4 Nr. 1 des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz GKV-VStG) vom 22. Dezember 2011 (BGBl. I S. 2983) m. W. v. 1. Januar Allgemeines und Aktuelles 35 Satz 1 SGB XI regelt das Ende der Leistungsansprüche und entspricht der Vorschrift des 19 Abs. 1 SGB V für die Gesetzliche Krankenversicherung. 35 Satz 2 SGB XI normiert die entsprechende Anwendung des mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz (vom 22. Dezember 2011, BGBl. S. 2983) m. W. v. 1. Januar 2012 eingeführten 19 Abs. 1 a SGB V: Endet die Mitgliedschaft durch die Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse, gelten die von dieser Krankenkasse getroffenen Leistungsentscheidungen mit Wirkung für die aufnehmende Krankenkasse fort. Hiervon ausgenommen sind Leistungen aufgrund von Satzungsregelungen. Beim Abschluss von Wahltarifen, die ein Mitglied zum Zeitpunkt der Schließung in vergleichbarer Form bei der bisherigen Krankenkasse abgeschlossen hatte, dürfen von der aufnehmenden Krankenkasse keine Wartezeiten geltend gemacht werden. Die Vorschriften des Zehnten Buches, insbesondere zur Rücknahme von Leistungsentscheidungen, bleiben hiervon unberührt. Es handelt sich um eine Vertrauensschutzregelung, die im Falle des Kassenwechsels anlässlich einer Schließung oder Insolvenz die aufnehmende Pflegekasse an die Leistungsentscheidungen der vorherigen Pflegekasse bindet (vgl. BT-Drucks. 17/6906, S. 101). Als Auslegungshilfe kann das Gemeinsame Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen und des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen zu den leistungs a Kommentar 11. Nachtragslieferung Februar
4 35 Kommentierung zum SGB XI rechtlichen Vorschriften des Pflege-Versicherungsgesetzes (PflegeVG) vom 1. Juli 2008 herangezogen werden. Das Rundschreiben wird von den Spitzenverbänden laufend aktualisiert und erläutert zu 35 SGB XI zuzeit Folgendes (Stand: 15. Juli 2008): 1. Allgemeines Der Anspruch auf die Leistungen nach den 36 bis 44 a und 45 b SGB XI besteht nur während der Dauer der Mitgliedschaft zur sozialen Pflegeversicherung. Nach dem Grundsatz Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung sind jedoch vor dem Hintergrund der nachgehenden Leistungsansprüche nach 19 SGB V Unterbrechungen der Versicherung von bis zu einem Monat unschädlich für den Leistungsanspruch (vgl. Ziffer 4 Abs. 2 zu 33 SGB XI). Zur unentgeltlichen Inanspruchnahme von Pflegekursen siehe Ausführungen zu 45 SGB XI. 2. Wechsel der Kassenzuständigkeit/Erstattungsverzicht Sind Leistungen der Pflegeversicherung aufgrund eines Kassenwechsels zu Unrecht erbracht worden, wird im Hinblick auf den Finanzausgleich nach 66 SGB XI zur Minimierung des Verwaltungsaufwands auf die Geltendmachung von Erstattungsansprüchen gegen die neue Pflegekasse verzichtet. 2. Erlöschen der Leistungsansprüche Leistungsansprüche bestehen grundsätzlich nur für die Dauer der Mitgliedschaft. Für den Fall des Todes eines Mitglieds ist ein nachgehender Versicherungsschutz, wie er für die gesetzliche Krankenversicherung gem. 19 Abs. 2 SGB V 5 vorgesehen ist, für Pflegebedürftige, die als Angehörige eines Mitglieds beitragsfrei familienversichert waren, nicht vorgesehen. Dafür besteht kein Bedürfnis, weil bei Tod des Mitglieds für die Familienangehörigen entweder eine eigene Versicherungspflicht mit entsprechenden Leistungsansprüchen nach einem der in 20 SGB XI genannten Versicherungspflichttatbestände oder ein Anspruch auf Weiterversicherung nach 26 SGB XI einsetzt oder beispielsweise bei Kindern über den anderen Elternteil eine Familienversicherung eintritt (vgl. BT-Drucks. 12/5262 S. 111, zu 31). Sind Leistungen der Pflegeversicherung aufgrund eines Kassenwechsels zu Unrecht erbracht worden, wird im Hinblick auf den Finanzausgleich nach 66 SGB XI zur Minimierung des Verwaltungsaufwands auf die Geltendmachung von Erstattungsansprüchen gegen die neue Pflegekasse verzichtet (Gemeinsames Rundschreiben Spitzenverbände Krankenkassen und des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Pflege-Versicherungsgesetzes (PflegeVG) vom 1. Juli 2008, Stand: 15. Juli 2008). 3. Vertrauensschutzregelung 35 Satz 2 SGB XI ordnet die entsprechende Geltung der Vertrauensschutzregelung des 19 Abs. 1a SGB V in der Fassung des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes (vom 22. Dezember 2011, BGBl. S. 2983) m. W. v. 1. Januar 2012 an, wonach im Falle eines Kassenwechsels anlässlich einer Schließung oder Insolvenz nach 153, 163, 170, 171 b SGB V ein nahtloser Versicherungsschutz gewährt wird und Leistungsentscheidungen 35 4
5 der geschlossenen Krankenkasse fortgelten. Der Gesetzgeber hielt es nicht für sachgerecht, dass ein Mitglied mit dem Ende der Mitgliedschaft in seiner alten Krankenkasse seinen Anspruch auf Leistungen auch dann verliert, wenn das Mitglied die Mitgliedschaft nicht aktiv beendet hat, weshalb ihnen Vertrauensschutz zustehe, soweit ihnen Leistungen bewilligt worden seien. Die Regelung soll einen nahtlosen Versicherungsschutz gewährleisten (BT-Drucks. 17/6906 S. 53, 101). Die Regelung versteht sich vor dem Hintergrund der Erfahrungen mit der Schließung einer Krankenkasse. Die Kranken- und Pflegekassen sollen daran gehindert werden, die Aufnahme der Mitglieder einer geschlossenen Krankenkasse zu erschweren oder zu verhindern (BT-Drucks. 17/6906, S. 46). Die Leistungsentscheidungen der bisherigen Pflegekasse können nur unter denselben Voraussetzungen zurückgenommen werden, wie dies bei einer Fortsetzung der Mitgliedschaft bei der bisherigen Pflegekasse der Fall gewesen wäre (BT-Drucks. 17/6906, S. 101), es gelten insoweit 44 ff. SGB X. 7 Kommentar 11. Nachtragslieferung Februar
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