Aspirin und NSAR: Eine fatale Medikamenteninteraktion nach Stentimplantation. Ass. Dr. Stephanie Derntl, Interne II Kardiologie, BHS Linz

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2 Aspirin und NSAR: Eine fatale Medikamenteninteraktion nach Stentimplantation Ass. Dr. Stephanie Derntl, Interne II Kardiologie, BHS Linz

3 Inhalt Fallpräsentation Interaktion NSAR und Aspirin

4 Anamnese 79-jähriger Patient KHK Mehrgefäßerkrankung o Z.n. Cypherstent LAD und 3x Endeavorstent RCA 01/2007 o Z.n. akutem MCI 06/2008 bei Instent-Thrombose LAD 3x Taxusstent und 2x Promusstent RCA o Z.n. akutem MCI 04/2011 bei Instent-Thrombose LAD - Xiencestent Ischämische CMP Arterielle Hypertonie Hypercholesterinämie Kardiologiekreis,

5 Anamnese Stationäre Aufnahme am in einem auswärtigen Krankenhaus wegen Nackenschmerzen und Dyspnoe seit Wochen, Aggravierung seit 2 Tagen, Fieber bis 38,5 C Laborwerte o CRP: 7,2 mg/dl bis max. 24,0 mg/dl o BNP: 371 pg/ml o Troponin T hs: 10 ng/l Blutkultur o Staphylococcus aureus Kardiologiekreis,

6 Diagnose MRT o Spondylodiszitis C5/C6 mit Abszessbildung intraspinal epidural mit Kompression des Myelons, Abszesse entlang M. longus collis rechts Echokardiographie o mittelgradig reduzierte LVF, EF = 38% Kardiologiekreis,

7 Medikamente Medikamente bis o Thrombo Ass 100mg o Brilique 90mg o Metohexal retard 47,5mg o Seropram 20mg o Lisinopril 20mg 0-0-1/2 o Simvastatin 40mg o Tolvon 30mg o Dominal fte 80mg o Nitrolingualkapsel bei Bedarf Änderung der Medikamente o Brilique ex o Pantoloc 40mg o Seractil 400mg o Hydal ret. 8mg o Molaxole Btl o Dalacin 600mg i.v. o Unasyn 3g i.v. o Lovenox 20mg s.c. Kardiologiekreis,

8 Tag 11 06:45 Uhr: Akute Thoraxschmerzen Kardiologiekreis,

9 Kardiologiekreis,

10 Verlauf Verlegung auf Interne Intensivstation BHS Patient in kardiogenem Schock o Intubation notwendig o Noradrenalin und Dobutamin zur Kreislaufstabilisierung Akutkoronarangiographie Koronardiagnostik o Hochproximale LAD 100% (Stent-Thrombose), prox. RCA 100% (Stent- Thrombose) Intervention o PTCA mit DES-Implantation hochprox. LAD von 100% auf 0% o PTCA prox. RCA von 100% auf 20% Kardiologiekreis,

11 Koronarangiographie Kardiologiekreis,

12 Koronarangiographie Kardiologiekreis,

13 Koronarangiographie Kardiologiekreis,

14 Koronarangiographie Kardiologiekreis,

15 Verlauf Ursache für erneute Stentthrombose? o Anatomische Faktoren o Prozedurale Faktoren o Krankheits-bezogene Faktoren o Genetischer Faktor (Clopidogrel non-responder) Thrombozytenfunktionstest Kardiologiekreis,

16 TFT TFT am Tag nach Koronarangiographie o Fehlender Aspirineffekt o Mittelmäßiger Briliqueeffekt (Einnahme von 180mg Ticagrelor am Vortag) Thromb.Fkt. ADP (80,0 120,0) sec. 57,0 Thromb. Fkt. EPI (80,0 120,0) sec. 84,0 TRAP (Multiplate) AUC 130 ASPI (Multiplate) AUC 108 ADP (Multiplate) AUC 62 ADP + PG (Multiplate) AUC 37 PLT VASP/P2Y12 52 Kardiologiekreis,

17 Thrombo Ass 100mg Metohexal retard 47,5mg Seropram 20mg Lisinopril 20mg 0-0-1/2 Simvastatin 40mg Tolvon 30mg Dominal fte 80mg Pantoloc 40mg Seractil 400mg Hydal ret. 8mg Molaxole Btl Dalacin 600mg i.v. Unasyn 3g i.v. Lovenox 20mg s.c. Kardiologiekreis,

18 Ursache für fehlende Aspirinwirkung Fehlende Einnahme konnte ausgeschlossen werden (Pat. war stationär, lt. Fieberkurve wurde Medikament verabreicht V.a. Interaktion zwischen Aspirin und Ibuprofen Ibuprofen wird abgesetzt Kardiologiekreis,

19 TFT Ergebnis TFT 4 Tage später o Guter Aspirineffekt o Sehr guter Briliqueeffekt Thromb.Fkt. ADP (80,0 120,0) sec. 57,0 > 300,0 Thromb. Fkt. EPI (80,0 120,0) sec. 84,0 > 300,0 TRAP (Multiplate) AUC ASPI (Multiplate) AUC ADP (Multiplate) AUC ADP + PG (Multiplate) AUC PLT VASP/P2Y Kardiologiekreis,

20 Zeitlicher Verlauf Tag 1: Stationäre Aufnahme Kardiologiekreis,

21 Zeitlicher Verlauf Tag 1: Stationäre Aufnahme Tag 2: Beginn mit Ibuprofen 400mg Kardiologiekreis,

22 Zeitlicher Verlauf Tag 1: Stationäre Aufnahme Tag 2: Beginn mit Ibuprofen 400mg Tag 4: Brilique wird abgesetzt Kardiologiekreis,

23 Zeitlicher Verlauf Tag 1: Stationäre Aufnahme Tag 2: Beginn mit Ibuprofen 400mg Tag 4: Brilique wird abgesetzt Tag 11: akuter MCI bei Stentthrombose LAD Kardiologiekreis,

24 Zeitlicher Verlauf Tag 1: Stationäre Aufnahme Tag 2: Beginn mit Ibuprofen 400mg Tag 4: Brilique wird abgesetzt Tag 11: akuter MCI bei Stentthrombose LAD Kardiologiekreis,

25 Verlauf Postinterventionell intraaortale Ballonpumpe für 2 Tage Reduktion der Katecholamindosis möglich Extubation nach 4 Tagen Nach 14 Tagen Verlegung auf Normalstation Therapieempfehlung Ticagrelor 90mg und ASS 100mg lebenslang Kardiologiekreis,

26 Interaktion NSAR und Aspirin

27 Interaktion NSAR und Aspirin Wirkung von Aspirin über Acetylierung COX-1, irreversibel Bindungsstelle für Aspirin und Ibuprofen innerhalb schmalem hydrophoben Kanal am Thrombozyten Bei Einnahme von Ibuprofen 2 Stunden vor Aspirin: Aspirin kann nicht binden plättchenhemmende Wirkung von Aspirin ist signifikant vermindert Kardiologiekreis,

28 Kardiologiekreis,

29 Interaktion NSAR und Aspirin Abnahme der thrombozytenaggregationshemmenden Wirkung von Aspirin bei o Ibuprofen o Indomethacin o Mefenaminsäure o Tiaprofensäure o Naproxen Keine Beeinflussung durch o Diclofenac o Paracetamol o Celecoxib Kardiologiekreis,

30 24 gesunde Probanden in 2 Gruppen zu je 12 Medikamente o Naproxen 550mg, Ibuprofen 400mg, Celecoxib 200mg, Indomethacin 25mg, Tiaprofensäure 300mg, Sulindac 200mg Aspirineffekt (Closure time > 178 sec) Fehlender Aspirineffekt (CT Anstieg < 20 sec) Ergebnis: fehlender Aspirineffekt bei o Ibuprofen o Indomethacin o Tiaprofensäure o Naproxen Kardiologiekreis, The antiplatelet effect of six non-steroidal anti-inflammatory drugs and their pharmacodynamic interaction with aspirin in healthy volunteers. Gladding PA, Webster MW, Farrell HB, Zeng IS, Park R, Ruijne, Am J Cardiol, 2008 Apr 1;101(7): Epub 2008 Feb 6. 30

31 Kardiologiekreis, The antiplatelet effect of six non-steroidal anti-inflammatory drugs and their pharmacodynamic interaction with aspirin in healthy volunteers. Gladding PA, Webster MW, Farrell HB, Zeng IS, Park R, Ruijne, Am J Cardiol, 2008 Apr 1;101(7): Epub 2008 Feb 6. 31

32 Methoden o 6 gesunde Probanden o NSAR alleine, Aspirin alleine, Aspirin vor NSAR, NSAR vor Aspirin o Plättchenhemmung durch Zugabe von Collagen (in vitro) Ergebnis o Ibuprofen 2 h vor ASS: 48,1% Abnahme der Plätchenhemmung o Mefenaminsäure 2 h vor ASS: 22,7% Abnahme der Plättchenhemmung Influence of non-steroidal anti-inflammatory drugs on antiplatelet effect of aspirin H.Yokoyama PhD, N. Ito MS, S. Soeda BS, M. Ozaki MS, Y. Suzuki BS, M. Watanabe BS et al. Journal of Clinical Pharmacy and therapeutics, 2012 Kardiologiekreis,

33 Influence of non-steroidal anti-inflammatory drugs on antiplatelet effect of aspirin H.Yokoyama PhD, N. Ito MS, S. Soeda BS, M. Ozaki MS, Y. Suzuki BS, M. Watanabe BS et al. Journal of Clinical Pharmacy and therapeutics, 2012 Kardiologiekreis,

34 Interaktion NSAR und Aspirin - Conclusio Bei gleichzeitiger Einnahme von NSAR und Aspirin ist Vorsicht geboten Diclofenac ist Ibuprofen vorzuziehen Alternative Opioide Bei Ibuprofen > 8 h vor Aspirin oder > 30 min. nach Aspirin Möglichst in Einzeldosen Kardiologiekreis,

35 Danke für die Aufmerksamkeit!

36 Titel der Präsentation (Arial 40 fett) ev. Untertitel der Präsentation (Arial 24 fett) (optional) Ort, Datum (Arial 24) Vor-, Nachname (Arial 24)

37 Überschrift in Arial 28, Farbe schwarz Fließtext in Arial 18, Farbe schwarz, Aufzählungszeichen ausgefüllte Kästchen Fließtext in Arial 18, Farbe schwarz, Aufzählungszeichen ausgefüllte Kästchen Fließtext in Arial 18, Farbe schwarz, Aufzählungszeichen ausgefüllte Kästchen Fließtext in Arial 18, Farbe schwarz, Aufzählungszeichen ausgefüllte Kästchen Fließtext in Arial 18, Farbe schwarz, Aufzählungszeichen ausgefüllte Kästchen Muster-Fußzeile z.b. Datum, Thema oder Name - nicht verpflichtend 37

38 Überschrift in Arial 28, Farbe schwarz Fließtext 1. Ebene in Arial 18, Aufzählungszeichen ausgefüllte Kästchen Fließtext 2. Ebene in Arial 16, Aufzählungszeichen leere Kästchen Fließtext 2. Ebene in Arial 16, Aufzählungszeichen leere Kästchen Fließtext 2. Ebene in Arial 16, Aufzählungszeichen leere Kästchen Fließtext 1. Ebene in Arial 18, Aufzählungszeichen ausgefüllte Kästchen Fließtext 2. Ebene in Arial 16, Aufzählungszeichen leere Kästchen Fließtext 1. Ebene in Arial 18, Aufzählungszeichen ausgefüllte Kästchen Fließtext 2. Ebene in Arial 16, Aufzählungszeichen leere Kästchen Fließtext 3. Ebene in Arial 16, Aufzählungszeichen leere Kästchen Muster-Fußzeile z.b. Datum, Thema oder Name - nicht verpflichtend 38

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