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1 Präoperative Risikoevaluation M. D i n k e l Weniger ist mehr! Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Priv.-Doz. Dr. M. Dinkel, MBA Herz- und Gefäß-Klinik Bad Neustadt a. d. Saale R e g i o n a l e A n ä s t h e s i e u n d I n t e n s i v m e d i z i n i s c h e F o r t b i l d u n g C o b u r g, 1 4. S e p t e m b e r a n a e s t h e s i e - b a d - n e u s t a d t. d e

2 Präoperative Risikoevaluation Zielsetzung Allgemeine Prinzipien Erweiterte kardiale Diagnostik Umgang mit der Dauermedikation, Nüchternheit, Rauchkarenz Kommunikation ist nicht alles, aber ohne Kommunikation ist Alles nichts! 2

3 Präoperative Risikoevaluation a n a e s t h e s i e - b a d - n e u s t a d t. d e 3

4 Zielsetzung Vermeidung perioperat. Komplikationen durch Erfassung behandlungsbedürftiger Risiken und Therapieoptimierung Vermeidung unnötiger Risiken und Kosten durch gezielte präoperative Riskoevaluierung 4

5 Screening Kosten EKG GOÄ 650 8,86 Kreatinin GOÄ ,08 HIV AK GOÄ ,49 Rö-Thorax GOÄ ,32 Kard. Konsil GOÄ 60 16,08 5

6 Screening Kosten EKG GOÄ 650 8,86 Kreatinin GOÄ ,08 HIV AK GOÄ ,49 Rö-Thorax GOÄ ,32 Kard. Konsil GOÄ 60 16, Pat Risiken eigene Risiken der Diagnostik Unnötige Strahlenbelastung Pot. gefährliche OP-Verschiebung Unbegründete Sicherheit 6

7 Screening: Problematik Beispiel: Test mit 95 % Sensitivität und Spezifität Prävalenz: 1% n = Erkrankung Richtig positiv Keine Erkrankung Falsch positiv

8 Screening: Problematik 9

9 Präoperative Risikoevaluation: Ziel Tägliche Herausforderung jedes verantwortungsvollen Arztes 9

10 Besondere Kosten und Risiken Schmerzensgeld Schadenersatz Anästhesist veranlasst für Arthroskopie eine Röntgenthoraxaufnahme zur Beurteilung der Narkosefähigkeit (mit Einverständnis der Patientin). Der vom Radiologen nicht befundete Röntgenthorax wird vor der Narkoseeinleitung (trotz eines 2x 2cm gr Rundherdes) als unauffällig befundet. Narkose und Operation verlaufen völlig komplikationslos Ein Jahr später verstirbt die Patientin an einem Adenokarzinom der Lunge Weniger ist meist mehr! 10

11 Screening: Fazit unnötige Kosten unnötige Risiken/OP-Verschiebung Keine Diagnostik ohne medizinische Indikation und mögliche (therapeutische) Konsequenz kein undifferenziertes, ungerichtetes Screening Zielgerichtete Risikoevaluation und -modifikation anhand individueller Riskofaktoren in ausreichendem Abstand vor Op (<6 Wo) 11

12 Gezielte Risikoevaluation: KHK KHK häufigste Todesursache ( Myokardinfarkte/Jahr, Letalität (10-) 55%) Prävalenz von Alter, Symptomatik, Risikofaktoren abhängig (30% Männer/ 15%Frauen) 12

13 Präoperative Risikoevaluation Zielsetzung Allgemeine Prinzipien Erweiterte kardiale Diagnostik Umgang mit der Dauermedikation, Nüchternheit, Rauchkarenz 13

14 Allgemeine Prinzipien Eine sorgfältige Anamnese und gründliche körperliche Untersuchung besitzen die höchste Aussagekraft Jede weitere Untersuchung sollte als gezielte, gut begründete Ergänzung veranlasst werden 14

15 Umsetzung Aufnahmestation und Prämedikationsambulanz sind entscheidende Schlüsselstellen zur Risikovermeidung: gezielte Anamnese und Untersuchung Bewertung von Vorbefunden Einschätzung Patienten- und OP -Risiken individuelle Belastbarkeit/Gefährdung statistische Erfahrungswerte (Klassifikationen) 15

16 Riskoabschätzung:ASA Klassifikation Mortalität/Morbidität Marx 1973 Lagasse Keine sichere Riskikobeurteilung möglich Problem der ASA-Klassifikation ist die Subjektivität der Beurteilung Maß der Übereinstimmung (30-80 %) Haynes SR, Lawler PG: Anaesthesia. 50 (1995)

17 Riskoabschätzung: OP Risiko >5%* <5%* <1%* * Myokardinfarkt, Tod 30 Tage ACC/AHA Practice Guidelines

18 KHK: Gefäßchirurgie bis zu 80% der Patienten haben manifeste KHK 2-3% periop. Myokardinfarkt nach großen nicht kardiochirurg./gefäßchirurg. Eingriffen 3-4% letal % periop Myokardinfarkt nach großen gefäßchirurg. Eingriffen (40)% letal Patienten mit großen gefäßchirurgischen Eingriffen sind kardiale Risikopatienten 18

19 Umsetzung Aufnahmestation und Prämedikationsambulanz sind entscheidende Schlüsselstellen zur Risikovermeidung: gezielte Anamnese und Untersuchung Bewertung von Vorbefunden Einschätzung Patienten- und OP -Risiken individuelle Belastbarkeit/Gefährdung statistische Erfahrungswerte (Klassifikationen) gezielte weitere Untersuchungen Risikomodifikation möglich Freigabe oder Absetzen 19

20 Umsetzung: Risikoevaluation Aufnahmestation und Prämedikationsambulanz sind entscheidende Schlüsselstellen zur Risikovermeidung: Besonders qualifizierte, motivierte Mitarbeiter Unbeliebte aber wichtige Aufgabe, die jeder beherrschen muß 20

21 Laborparameter: Blutgerinnung 21

22 Laborparameter: Blutgerinnung Standardlabor kann Blutungsrisiko nicht erfassen Wichtig ist eine sorgfältige Blutungsanamnese. E I G E N A N A M N E S E : Gehäuft blaue Flecke, Plötzliches Nasenbluten Starke Blutungen nach kleinen Verletzungen, Starke Regelblutungen Starke Blutungen bei Zahnextraktionen oder Vor-OPs F A M I L I E N A N A M N E S E : Gerinnungsstörungen bei Blutsverwandten M E D I K A M E N T E N A N A M N E S E : ASS, Marcumar, NSAR, Clopidogrel, Prasugrel, NOAK usw. 22

23 Laborparameter: Blutgerinnung..und eine gezielte Reaktion: GERINNUNGSDIAGNOSTIK: Standardlabor: Thrombozytenzahl, Quick/INR, PTT, TZ Spezielle Tests: Fibrinogen, Antithrombin, Thrombozytenfunktionstest (PFA 100). RÜCKSPRACHE OPERATEUR: OP-Dringlichkeit, Blutungsrisiko, Abwarten und Gerinnungsoptimierung? Abklären und Vorbehandeln einer Anämie? BEREITSTELLUNG VON BLUTPRODUKTEN: Erythrozytenkonzentrate, Thrombozyten, Gerinnungsfaktoren. Wenn der Quick-Wert, die aptt, die Thrombozytenzahl und der PFA-100: Kollagen-Epinephrin nur in den indizierten Fällen mit positiver Blutungsanamnese (11.2%) durchgeführt würden, bedeutet das bei den näherungsweise 5 Millionen elektiven Operationen in Deutschland pro Jahr eine Einsparung von 14.2 Millionen. Koscielny J. et al Hämostaseologie 27(2007)177 23

24 Laborparameter: Empfehlung Kein Laborscreening (auch nicht bei schweren Eingriffen, hohem Alter) Minimalstandard bei V.a Organerkrankung Gezielte Abklärung positiver Blutungsanamnese, Organdysfunktion, V.a. Med-NW; V.a Hep, HIV,.. BZ-Bestimmung bei Hochrisikoeingriff, kard. Risikofaktoren, BMI>30 Schwangerschaftstest nur in Zweifelsfällen Weniger ist mehr! 24

25 Lungenfunktion Argumente dafür pulmonaler Komplikationen korrelieren mit pathologischer Lungenfunktion aber Vorhersagewert der Lungenfunktion ist gering pulmonale Komplikationen korrelieren mit OP-Gebiet Op Radikalität, Allgemeinzustand Erfassung des pulmonalen Risikos allein durch Anamnese und Untersuchung möglich Weniger ist mehr! 25

26 Röntgenthorax/Lungenfunktion Weniger ist mehr! 26

27 Röntgenthorax/Lungenfunktion Thoraxröntgenbild Kein Rö-Thorax bei asymptomatischen Patienten (altersunabhängig) Rö-Thorax bei V.a Atelektase, Pleuraerguß o. Pneumonie gezielte Indikationen (z.b Trachealverlagerung, V.a Metastasierung ) Lungenfunktionsprüfung neu aufgetretene pulmonale Erkrankung (Schweregrad) Therapiekontrolle bei symptomatischen Patienten Lungenresezierende Eingriffe Gezielt bei spez. Erkrankungen (WS Deformität, schwere Lungenerkrankung ) Weniger ist mehr! 27

28 Ruhe-EKG Ruhe EKG Zunahme abnormer Befunde mit Alter ca. 10% 40-jähriger, ca 25% 60-jähriger Patient nur ca 5% relevanter Befund höchstens 1% Therapieänderung bei KHK geringer prädiktiver Wert Belastungs-EKG pathologisch 50 % bei koronarer, Eingefäßerkrankung, 80% bei Mehrgefäßerkrankung 28

29 Kardiale Diagnostik: EKG 29

30 Kardiale Diagnostik Prädiktiver Wert hinsichtlich Myokardinfarkt/Tod positiver Holter-EKG 4-15% 1-16% negativer Vorhersagewert Belastungs-EKG 5-25% % Dipyridamol Szinti 4-20% % Dobutamin- Streß Echo 7-23% % Koronarangiografie begrenzte Aussage keine sichere Korrelation Stenose/Prognose, keine Plaquediagnostik (0,1% Letalität) 30

31 Kardiale Revaskularisierung n= 483 Pat., PRCT, klin. manifest KHK, vor Gefäßop Revask. (PCI/ACB) kein Prognosevorteil bei stabiler KHK, geringes Op-Risiko, effektive med. Therapie Keine prophylaktische PCI/ACB-Operation McFall et. al. (NEJM. 2004;351:2795.) 2,7 Jahresmortalität 23% vs 22 % (keine vs Revask) 30 Tage PMI 14% vs 12% Weniger ist mehr! (OP Verzögerung 54Tage) 31

32 Präoperative Risikoevaluation Zielsetzung Allgemeine Prinzipien Erweiterte kardiale Diagnostik Umgang mit der Dauermedikation, Nüchternheit, Rauchkarenz 32

33 Riskoevaluation: Fallbeispiel E.R: männl. 70 J, 170cm, 85 kg KG, Sigmakarzinom,beginnende Stenosierung Hypertonus, RR /70-90 mmhg, Komp. Niereninsuffizienz, Kreatinin1,5 mg% Nicht insulinpfl.diabetes mellitus, N-BZ 112 mg% Z.n ACB 2009, Z.n Koronarstent (BMS) 2/2013, AP beim Treppensteigen, CCS II, keine Dyspnoe, unauffälliges Ruhe EKG, Med: Clopidogrel (seit 1 Woche ab), ASS, Metformin (ab), Metoprolol, ACE Hemmer, Simvastatin 33

34 Fallbeispiel Wie verfahren Sie? A. Absetzen der Operation B. Entscheidung nach kardiologischem Konsil bzw weiterer kardialer Diagnostik C. OP-Freigabe unter Fortführung der bestehenden Medikation D. OP-Freigabe, ASS absetzen

35 Kardiale Risikoevaluation Zuverlässige Differenzierung: geringes kard.risiko* (Mehrzahl) Sofort OP hohes kard. Risiko* (wenige) Op-Verschiebung weitere Diagnostik/ Vorbehandlung Stufenplan/Algorithmus * M o r t a l i t ä t, M y o k a r d i n f a r k t 35

36 Kard. Risikoevaluierung: Stufenplan 1. OP-Dringlichkeit 2. Vorbestehende Befunde/Koronarstatus 3. Klinische Prädiktoren 4. Op-Risiko 5. Belastbarkeit (Funktionsreserve) ACC/AHA Practice Guidelines 2007 ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) 36

37 Kardiale Diagnostik: Stufenplan

38 Kardiale Diagnostik: Stufenplan ACC/AHA Practice Guidelines

39 Kardiale Diagnostik: Stufenplan Der Revised Cardiac Index ist mit hohem Evidenzgrad zur Risikoevaluierung empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad A) Poldermans et al.eur Heart J 30 (2009)

40 Kardiale Diagnostik: Stufenplan 40

41 Fallbeispiel Wie verfahren Sie? A. Absetzen der Operation B. Entscheidung nach kardiologischem Konsil bzw weiterer Diagnostik C. OP-Freigabe unter Fortführung der bestehenden Medikation D. OP-Freigabe, ASS absetzen

42 Kardiologische Abklärung 42

43 Kardiologische Abklärung Gezielte Fragestellung/Auftrag akute myokardiale Ischämiegefährdung? Schweregrad Vitium? T-Optimierung bei Herzinsuffizienz? Gefährdung durch Rhythmusstörung? Thrombozytenaggregation unter Stent? -Therapieoptimierung möglich? -Kardiologie muß Dringlichkeit und Ausmaß der Operation wissen! -Kardiologe beurteilt Fragestellung, kardialen Zustand Narkoserisiko bestimmt und verantwortet der Anästhesist European Society Cardiology

44 Koronarstent: Antikoagulation 44

45 Präoperative Risikoevaluation Zielsetzung Allgemeine Prinzipien Erweiterte kardiale Diagnostik Umgang mit der Dauermedikation, Nüchternheit, Rauchkarenz 45

46 Dauermedikation: ASS Antithrombotische Wirkung n=1358 Pat mit AKS Absetzen führt 9-26 Tage später zu 10% Anstieg ACS Inzidenz an leichten, aber nicht an schwere Blutungen erhöht Collet, Circulation110(2004)2361 Dauertherapie weiterführen (Risikopatienten, Stentanlage) KI: intrakranielle Eingriffe, TUR Prostata, Tonsillektomie Individuelle Nutzen/Risiko Bewertung 46

47 Risikoevaluation: Antikoagulantien Rivaroxaban 18-24h 6 h Dabigatran 24-48h 6h bei Niereninsuffiziens entsprechend länger, abhängig von Bridging 47

48 Kortisonsubstitution 48

49 Dauermedikation Kein Digitalis bei Herzinsuff. bis zum Vortag bis zum Vortag 49

50 Dauermedikation: ß-Blocker Priebe HJ Anaesthesist 59 (2010)

51 Perioperative Nüchternheit Verlängerte Flüssigkeitskarenz erhöht Delir-Inzidenz 51

52 Perioperative Nüchternheit Radtke F. et al, Eur J Anaesthesiol 27 (2010)

53 Risikoevaluation: Rauchabstinenz nach 4 Wochen: Risiko pulmonaler Komplikationen nach 12-48h: Inzidenz kardialer Ischämien (CO Hb-Level ) kein erhöhtes Aspirationsrisiko durch Rauchen 53

54 Präoperative Risikoevaluation: Fazit Sichere, effiziente Risikoevaluation durch qualifizierte und motivierte Mitarbeiter Leitlinien bieten gute Orientierung und gemeinsame Basis Anamnese, körperl. Untersuchung Basis für zielgerichtete individuelle Risikoevaluation kein ungerichtetes Screening Zusatzuntersuchungen, wenn Risikomodifikation möglich gezielte weitere Diagnostik (Gerinnung! KHK) interdisziplinäre Abstimmung 54

55 Präoperative Risikoevaluation: Fazit Kardiale Risikobewertung durch Stufenplan (RCI) -apparative Diagnostik und Revaskularisierung zurückhaltend einsetzen -kardiologische Abklärung mit gezielter Fragestellung Risikominderung wichtiger als Riskoevaluation kardiale Dauermedikation weiterführen gute Abstimmung bei Koronarstents und dualer Thrombozytenaggregation interdisziplinäre Einzelfallentscheidung 55

56 Präoperative Risikoevaluation: Fazit Dauermedikation risikoadaptiert weitergeben -Kortison unabhängig von Applikationsort (nach Gabe >5d) -ß-Blocker bei Dauertherapie, Risikopatienten/-eingriffen erhöhtes Delirrisiko durch protrahierte Flüssigkeitskarenz aktives Flüssigkeitsmanagement (2h Grenze, Getränke im AWR) bei kardialen Risikopatienten mind 12 h Rauchabstinenz keine erhöhtes Aspirationsrisiko durch Nikotin Weniger ist mehr! 56

57 Präoperative Risikoevaluation: Fazit Perfektion ist nicht dann erreicht, wenn man nichts mehr hinzufügen, sondern wenn man nichts mehr weglassen kann Antoine de Saint-Exupéry Vielen Dank! 57

58 Präoperative Risikoevaluation M. D i n k e l Weniger ist mehr! Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Priv.-Doz. Dr. M. Dinkel, MBA Herz- und Gefäß-Klinik Bad Neustadt a. d. Saale R e g i o n a l e A n ä s t h e s i e u n d I n t e n s i v m e d i z i n i s c h e F o r t b i l d u n g C o b u r g, 1 4. S e p t e m b e r a n a e s t h e s i e - b a d - n e u s t a d t. d e

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