WissensWert D E R L E B E N S H A U S - N E W S L E T T E R F Ü R N I E R E N K R E B S - B E T R O F F E N E

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1 Nr. 2 September 2009 WissensWert D E R L E B E N S H A U S - N E W S L E T T E R F Ü R N I E R E N K R E B S - B E T R O F F E N E 2. Nierenkrebs-Forum für Betroffene und Ihre Angehörige Am 19. und 20. Juni 2009 fand im Hotel Mercure in Frankfurt-Eschborn das 2. Nierenkrebs-Forum für Betroffene und Ihre Angehörigen statt. Rund 100 Teilnehmer aus ganz Deutschland, aber auch aus Österreich und der Schweiz hatten dabei die Möglichkeit sich in Experten-Vorträgen und Gesprächen über den neuesten Stand der Nierenkrebs-Forschung und aktuelle Diagnose- und Therapie Möglichkeiten zu informieren und sich mit anderen Betroffenen auszutauschen. Diese 2 Tage haben uns wieder Kraft gegeben Diese Aussage einer Teilnehmerin des Forums war wohl das schönste Resultat, das eine Veranstaltung wie diese erreichen konnte! Betroffene, Angehörige und auch Interessierte aus ganz Deutschland, Österreich und der Schweiz waren zusammengekommen um miteinander Antworten zu finden bei Nierenkrebs. Im Publikum fanden sich viele neue Gesichter, aber auch alte Bekannte, die bereits das 1. Nierenkrebs-Forum 2008 besucht hatten - Patienten die erst kürzlich mit der Diagnose Nierenkrebs konfrontiert wurden und andere, die bereits vor 21 Jahren davon erfuhren! So unterschiedlich der Hintergrund aller Anwesenden auch ist, wünsche ich uns, dass wir am Ende dieser zwei Tage gemeinsam viel Wissen und Informationen gewonnen haben werden... begrüßte Dr. Marion Beier, Bereichsleiterin des Lebenshauses Nierenkrebs die Teilnehmer zu Beginn des Forums. Und dieser Satz war Programm: In zahlreichen Expertenvorträgen wurde viel Wissenswertes und Neues rund um die Erkrankung vermittelt. So vielfältig wie das Publikum waren dabei natürlich auch die zahlreichen Fragen an die Nierenkrebs-Experten, die geprägt durch ihre offene Art gerne praxisnahe Antworten gaben. Ein einleitender Vortrag zur Thematik und Abgrenzung des Nierenzellkarzinoms, der durch einen lebendigen Einblick in die Welt der Pathologie vertieft wurde, spannte dabei den roten Faden durch die Veranstaltung. Im Mittelpunkt des restlichen ersten Tages standen die Therapien: Sowohl operative als auch medikamentöse Ansätze und damit zusammenhängend auch Fragen zur Nachsorge und Überprüfung des Ansprechens der Behandlung. Besonders großen Anklang bei allen Teilnehmern des Forums fand der Abschluss des ersten Tages ein Round-Table mit Experten: Eine offene Fragerunde zu allen Themen des Alltages, die Raum ließ für das, was sonst in der Routine beim behandelnden Arzt nicht zur Sprache kommt. Hier hatte jeder die Möglichkeit ganz persönliche Fragen zu stellen und Unsicherheiten zu klären. Inhaltsverzeichnis: 2. Nierenkrebs-Forum für Betroffene und Ihre Angehörige 1 Nierenkrebs ist nicht gleich Nierenkrebs! 4 Das Nierenzellkarzinom unter der Lupe 7 Die Operation bei Primärtumor und Metastasen: 8 Die Operation ist gut verlaufen: Was kommt danach? 10 Medikamentöse Therapieoptionen: Den Krebs gezielt angreifen 13 Ansprechen der Therapie 15 Nebenwirkungsmanagement bei Target-Therapien 16 Komplementäre Therapie bei Nierenkrebs 19 Medizin im Fortschritt: Klinische Studien und Ihre Bedeutung 20 Nierenzellkarzinom: Was gibt es Neues? 21 Nierenkrebs und Sport 24 Krankheitsbewältigung 25 Neu: Das Lebenshaus Experten- Telefon 26 Neu: Das Lebenshaus Mailsystem 28 Mutmacher gesucht 29 Antrag auf Mitgliedschaft 31

2 Seite WissensWert für Nierenkrebs-Betroffene Nr. 02 September 2009 Beim gemeinsamen Abendessen wurde nicht nur gesund geschlemmt, sondern das Herz der Veranstaltung gelebt: Der rege Austausch über die Erkrankung, die Erfahrungen und dem Leben mit Nierenkrebs mit anderen Betroffenen und den Experten. Der zweite Veranstaltungstag untermauerte die Themen des Vortages durch praxisorientierte Vorträge zu Nebenwirkungsmanagement und komplementären Therapien sowie durch die Vermittlung des Hintergrundes von klinischen Studien und Aktuellem im Bereich Nierenkrebs. Zum Abschluss der Veranstaltung erhielten die Teilnehmer praktische Hilfen zur Bewältigung im Alltag ob durch Sport oder durch seelische Unterstützung. Alles in allem eine rundum gelungene Veranstaltung deren Pausen viele Betroffene zum Dialog mit den anwesenden Experten nutzen konnten. Zusätzlich bot sich die Möglichkeit sich mit den Leiterinnen der Selbsthilfegruppen München (Frau Tina von Kapff) und Österreich (Frau Helga Mramor) auszutauschen. Beide trugen wesentlich zum Gelingen, der im Anschluss an die Veranstaltung stattfindenden, Erfahrungsgruppe Nierenkrebs bei vielen Dank für diese großartige Unterstützung. Diese Ausgabe des WissensWert n ist ein Dankeschön an alle Beteiligten und Teilnehmer des Forums, n soll denen, die bei der Veranstaltung anwesend sein konnten eine Zusammenfassung der Präsentationen geben und die Erinnerung an das gemeinsam Erlebte wach halten, n soll denen, die neu beim Lebenshaus Nierenkrebs dabei sind, Lust machen die Informationen beim nächsten Mal aus erster Hand zu erfahren und den Austausch zu erleben Nicht nur hören, sondern gleich umsezten Gemäß diesem Motto gibt es einige Neuigkeiten für alle Betroffenen und Ihre Angehörigen aus dem Lebenshaus: n Beim Öffnen des Umschlages ist Ihnen sicher das kleine Büchlein in die Hände gefallen: Der Patienten- Pass Nierenkrebs. Er ist als Ihr ständiger Begleiter durch die Erkrankung gedacht, eine Art Sammelstelle aller wichtigen Informationen. n Denjenigen, die nicht am Forum teilnehmen konnten, möchten wir dennoch die Möglichkeiten geben, Informationen zu einzelnen Themen aus erster Hand von den Experten zu bekommen. Dazu haben wir ein Expertentelefon eingerichtet mehr zu diesem neuen Service für Betroffene und Familien unter Das Lebenshaus Experten-Telefon. Die Auswahl der Themen basiert dabei auf Ihren Beurteilungsbögen des Forums und der anschließenden Erfahrungsgruppe. n Ein weiterer neuer Service für Betroffene und Ihre Familien ist das Lebenshaus Mailsystem, das Ihnen zukünftig über das Lebenshaus zur Verfügung stehen wird und Ihnen den Austausch untereinander erleichtern möchte. Wir hoffen, dass auch sie unser Motto teilen und erleben konnten und nicht nur gemeinsam Wissen zu Nierenkrebs gewonnen haben, sondern dies auch für sich nutzen können! Vielleicht haben Sie ja auch durch das Forum Lust bekommen anderen Mut zu machen? Dann unterstützen Sie doch bitte unser Mutmach-Buch einem Begleiter durch das Jahr, der bereits zahlreichen GIST-Betroffenen viel Halt gegeben hat. Das Mutmach- Buch Nierenkrebs 2010 möchte persönliche Geschichten von Menschen erzählen die ihren Weg gefunden haben, das Leben mit Nierenkrebs zu meistern die ihre Erfahrungen teilen und anderen damit Mut machen! Helfen auch Sie uns dabei wie es geht, erfahren Sie am Ende dieses Heftes! Ein herzliches Dankeschön! Im Namen des gesamten Lebenshaus- Vorstandes und aller Teilnehmer, möchten wir uns noch einmal ganz herzlich für die Zeit und das persönliche Engagement aller Referenten bedanken: Danke an die Mitglieder des medizinisch-wissenschaftlichen Beirates Dr. Viktor Grünwald, Prof. Dr. Heinzer, Prof. Dr. Jan Roigas, Dr. Michael Staehler und Prof. Dr. Stephan Störkel, sowie die Experten Dr. Marcus Bernhörster, Dr. Jutta Hübner und Ursula Nowak. Auch bei den Mitgliedern des Beirates, die sehr gerne dabei gewesen wären und von extern zum Gelingen mit beigetragen haben - Prof. Dr. Elke Jäger, PD Dr. Bernhard Brehmer und PD Dr. Thomas Steiner - möchten wir uns bedanken. Allen Teilnehmern der Erfahrungsgruppe gilt ebenfalls unser Dank für Ihre Offenheit und ihren Willen Anderen weiter zu helfen. Wir möchten diese Form des engen Austausches auch gerne in Zukunft weiter behalten. Unser Dank gilt auch den forschenden Pharmaunternehmen Bayer Health- Care, Novartis, Pfizer, Roche und Wyeth für die finanzielle Unterstützung, die diese Veranstaltung erst ermöglicht hat.

3 Nr. 02 September 2009 WissensWert für Nierenkrebs-Betroffene Seite Impressionen der Teilnehmer Diese 2 Tage haben uns wieder Kraft gegeben. Als Neuling habe ich sehr viele wichtige Informationen erhalten und Mut schöpfen können für den weiteren Weg. Die Atmosphäre war sehr persönlich, fast familiär, toll dass auch die Referenten sehr offen für Fragen waren! Man spürte das Anliegen, den Betroffenen und Angehörigen bei der Krankheitsbewältigung zu helfen. Ich konnte von Allem profitieren, da ich sehr viele Informationen erhalten haben und nicht blind meiner Zukunft entgegen gehe. Und Sätze, die man nicht vergessen wird Nierenkrebs ist nicht gleich Nierenkrebs: Für jeden Patienten kann die Behandlung unterschiedlich sein: Jeder Tumor ist anders, jeder Patient ist anders, jeder Zustand ist anders [Prof. Dr. Heinzer] Krebs bedeutet bildhaft in der Autofahrersprache : Dauergas (Onkogene), Bremsenausfall (Suppressorgene), kein Mechaniker vorhanden (Reparaturgene). [Prof. Dr. Störkel] Etwa 75 bis 80% der Patienten haben einen Vorteil von der systemischen Therapie Überlegen Sie mal, sie würden Ihren Lottoschein abgeben und Sie hätten die Chance von 75% dass sie damit gewinnen könnten. Jeder von uns würde sofort raus rennen und den Schein abgeben. [Dr. Staehler] Temsirolimus, Everolimus, Sunitinib, Sorafenib, Bevazizumab und was dann? Es sind noch genug mus, ib s und mab s in der Pipeline. [Dr. Staehler] Das Zusammenspiel der einzelnen Disziplinen spielt in der Medizin eine zunehmend größere Rolle... Es ist wichtig, dass Diagnostik, Therapie und Nachsorge eine Einheit bilden. [Prof. Dr. Roigas]

4 Seite WissensWert für Nierenkrebs-Betroffene Nr. 02 September 2009 Nierenkrebs ist nicht gleich Nierenkrebs! Die unterschiedlichen Erscheinungsformen Den roten Faden durch die Veranstaltung spannte Prof. Dr. Hans Heinzer Urologe und Chefarzt der Martini-Klinik am Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf mit seinem Überblick zum Nierenzellkarzinoms. Dabei machte er besonders die Individualität dieser Erkrankung deutlich. Welche Aufgaben haben die Nieren? Die positive Nachricht von Prof. Heinzer gleich zu Anfang Trotz Ihrer vielfältigen und wichtigen Aufgaben eine Niere reicht zum Leben aus. Die wichtigste Aufgabe der Niere ist dabei sicherlich die Blutfilterung und damit die Entgiftung des Körpers. Dem Körper wird dabei überschüssiges Wasser entzogen, so dass immer eine ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz vorliegt. Die Leistung der Niere ist beeindruckend: Rund 180 Liter Flüssigkeit durchströmen sie und werden filtriert, davon werden 99% wieder resorbiert übrig bleiben rund zwei Liter Harn, mit denen ein Teil der Giftstoffe (ein anderer Teil wird über die Leber abgebaut) unseren Körper verlässt. Daneben werden in der Niere wichtige Hormone produziert, die für die Stabilität anderer Körperfunktionen wichtig sind: So sorgt z.b. das Erythropoetin für die Anregung der Bildung von roten Blutkörperchen im Knochenmark. Wird es nun vermindert produziert, kann dies der Grund für den oft bei Nierenkrebs-Betroffenen vorgefundenen schlechten Hämoglobin-Wert sein. Was ist das Nierenzellkarzinom? Das Nierenzellkarzinom (auch Adenokarzinom der Niere, Nierentumor ) macht mit rund 90% den häufigsten bösartigen Tumor der Niere aus. Meist handelt es sich um einen festen Tumor in einer Niere, selten liegen mehrere Tumoren in einer Niere vor oder beide Nieren sind betroffen. Beim Nierenzellkarzinom sind verschiedene Untertypen zu unterscheiden: der klarzellige, der papilläre (Typ 1 und 2), der chromophobe Typ sowie weitere seltene Formen. Die Kenntnis welcher der Untertypen vorliegt und zukünftig eventuell auch die genetische Analyse ist für die Wahl der späteren Therapie entscheidend und wird zunehmend an Bedeutung gewinnen unterstrich Prof. Heinzer die Bedeutung der Analyse und damit der Rolle des Pathologen. Vom Nierenzellkarzinom abzugrenzen sind und dies ist vor allem aufgrund unterschiedlicher Therapieweisen wichtig weitere bösartige Tumoren der Niere: Das Urothelkarzinom mit dem Nierenbeckentumor, der Wilmstumor - der fast ausschließlich Kinder betrifft sowie das Sarkom der Niere. Daneben können auch verschiedene gutartige Tumoren in der Niere vorkommen, die jedoch möglicherweise nur schwer, zum Teil nur durch OP, vom Nierenzellkarzinom unterscheidbar sind. Dazu gehören Nierenadenome, Onkozytome (diese können oft sehr groß werden), Angiomyolipome (bestehen aus Blutgefäßen, Muskelgewebe und Fett) und komplizierte Nierenzysten. Statistik zum Nierenzellkarzinom Jedes Jahr wird in den USA bei rund und in Europa bei rund Menschen ein Nierenzellkarzinom diagnostiziert: Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei 65 Jahren, Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen und auch Afroamerikaner haben ein höheres Risiko. Die Anzahl der Betroffenen steigt seit den 70er Jahren an wobei dies auch an der häufigeren Entdeckung mittels moderner Untersuchungsverfahren begründet sein kann. Das Nierenzellkarzinom ist einfach selten und daher sind auch die Datenbanken noch recht unvollständig betonte Prof. Heinzer und ermutigte in diesem Zusammenhang zum Anschluss an Das Lebenshaus, um die Interessensvertretung und Lobby für Nierenkrebs-Betroffene zu verstärken. Nierenkrebs ist nicht gleich Nierenkrebs: Für jeden Patienten kann die Behandlung unterschiedlich sein: Jeder Tumor ist anders, jeder Patient ist anders, jeder Zustand ist anders

5 Nr. 02 September 2009 WissensWert für Nierenkrebs-Betroffene Seite Was sind die Ursachen für das Nierenzellkarzinom und kann ich seine Entstehung verhindern? Es gibt keine exakten Ursachen, aber es gibt Risikofaktoren, die eine Entstehung des Nierenzellkarzinoms zu begünstigen scheinen: Dazu gehören neben Rauchen, Übergewicht, Bluthochdruck (eventuell aufgrund der Medikamente), die Einnahme bestimmter Medikamente (das alte Schmerzmittel Phenacetin) auch bestimmte Berufsrisiken (Cadmium, Pflanzenschutzmittel, organische Chemikalien). Besondere Achtsamkeit ist geraten, wenn seltene Erkrankungen wie das von Hippel-Lindau Syndrom vorliegen, Familienangehörige erkrankt sind oder bei Nierenfunktionsstörungen, die eventuell eine Dialyse nötig machen. Eine Vermeidung der beeinflussbaren Risikofaktoren kann die Wahrscheinlichkeit der Entstehung eines Nierenzellkarzinoms vermindern, ist aber keine Garantie! Sport und eine gesunde Ernährung mit viel Obst und Gemüse können jedoch allgemein bei der Vorbeugung von Erkrankungen helfen. Wie kann das Nierenzellkarzinom entdeckt werden? Nierentumoren können sehr groß werden, ohne dass sie Schmerzen oder andere Probleme verursachen. Bei der reinen körperlichen Untersuchung können kleine Tumore nicht getastet werden und es gibt auch keinen einfachen Test zur Erkennung des Nierenzellkarzinoms. So kommt es, dass über 50% der Tumoren heute zufällig bei einer Ultraschall und CT-Untersuchung entdeckt werden. Erst relativ spät zeigen sich Symptome wie blutiger Urin, einseitige Rückenschmerzen, eine tastbare Vorwölbung, Abgeschlagenheit, unklare Gewichtsabnahme, unklares Fieber oder Wasseransammlung in den Beinen. Einen Hinweis auf eine Nierenzellkarzinom können allerdings abnorme Blutwerte liefern. Entsprechend sollten der Kreatinin und der Hämoglobin- Wert, die Blutsenkungsgeschwindigkeit, der Calciumspiegel sowie die Aktivität der alkalischen Phosphatase genau beachtet werden. Wichtige Hinweise oder Belege liefern vor allem auch die Bildgebenden Verfahren wie Röntgen- oder Ultraschalluntersuchungen und Computertomographie (CT). Wie kann das Stadium festgelegt werden und für was ist die Festlegung hilfreich? Basierend auf der Umgebungsuntersuchung beispielsweise mittels CT wird die Bestimmung des Erkrankungsstadiums vorgenommen. Hierbei hilft das sogenannten TNM-System: T steht dabei für Tumor, N für Nodi und bezieht sich auf die Lymphknoten und letztendlich M für Metastasen. Je weiter sich dabei der Tumor ausgedehnt hat, je mehr Lymphknoten betroffen sind und je mehr Metastasen vorliegen, umso weiter ist das Stadium fortgeschritten. Das Stadium kann wiederum Hinweise auf den klinischen Verlauf geben: Je früher das vorliegende Stadium ist, umso besser ist die Prognose, ist hier die allgemeine Aussage. Aber: Statistiken wie z.b. die auf dem Stadium basierende Angabe zum Überleben beim Nierenzellkarzinom spiegeln nur Durchschnittswerte wider über den individuellen klinischen Verlauf können sie jedoch keine Aussage machen betonte Prof. Dr. Heinzer. Neben der TNM- Beurteilung sind noch weitere Faktoren wichtig für die Prognose: Die Histologie des Gewebes (welcher Untertyp liegt vor?), der Allgemeinzustand des Patienten und Veränderungen der Labor- bzw. Blutwerte. Bisher sind noch keine genetischen Tests bzw. Marker-Substanzen verfügbar, die bei einer weiteren Einschätzung helfen könnten. Essentials: n Aufgabe der Nieren: Entgiftung und Hormonproduktion n Nierenzellkarzinom (NZK) häufigster Tumor der Niere (90%) n Verschiedene Untertypen des Nierenzellkarzinom n Es kommen andere Tumorarten in der Niere vor (10%) n Patienten mit (NZK) im Durchschnitt 65 Jahre, mehr Männer n Risikofaktoren für NZK vorhanden (z.b. Rauchen, Bluthochdruck) n Vermeiden Sie Risikofaktoren, wenn Sie es können n Entdeckung des NZK vielfach zufällig über CT oder Ultraschall n Beschwerden erst in späten Stadien (blutiger Urin!) n Heilung vom Stadium abhängig n Therapie abhängig vom Stadium (Operation/Medikamente) n Seien Sie kritisch bei alternativen Therapienformen n Lassen Sie sich ausführlich von Ihrem Arzt informieren

6 Seite WissensWert für Nierenkrebs-Betroffene Nr. 02 September 2009 Wie wird das Nierenzellkarzinom behandelt? Ist ein Nierenzellkarzinom festgestellt worden, so gibt es verschiedene Ansätze der Therapie: Neben dem klassischen chirurgischen Eingriff entweder der Operation des Tumors oder der Metastasen gibt es die Verfahren der Kryotherapie und Radiofrequenzablation. Neben der Bestrahlung bei Knochenmetastasen sind ganz besonders die medikamentösen Therapien von Bedeutung: Neben dem Einsatz der modernen zielgerichteten Therapien (Targeted Therapy) ist dabei auch die Schmerztherapie nicht zu vergessen. Was versteht man unter komplementärer und alternativer Behandlung? Unter dem Begriff komplementäre Behandlung ist eine Zusatztherapie zu einer Standardbehandlung der Ärzte, die nicht zur Heilung, sondern zur Besserung des Befindens des Betroffenen beitragen soll, zu verstehen. Nicht alle der angebotenen Behandlungen sind auch getestet oft können sie hilfreich sein, aber auch Gefahren bergen. Anders verhält es sich bei den alternativen Behandlungen : Die Therapie soll eine Standardbehandlung der Ärzte ersetzten und ist zur Heilung gedacht. Diese Methoden sind nicht überprüft, also nicht in einer klinischen Studie vorab getestet! Hier ist Vorsicht geboten, denn es sind einerseits schwere Nebenwirkungen möglich und andererseits kann die Chance auf eine anerkannte Therapie damit verloren gehen warnte Prof. Heinzer. Achten Sie auf rote Fahnen : Muss ich meine Standardtherapie unterbrechen/abbrechen? Ist die Therapie ein Geheimnis? Muss ich zur Therapie weit reisen (Ausland?). Diese Fragen sollten Sie kritisch stellen und mit Ihrem behandelnden Arzt besprechen! Was sollten Sie Ihren Arzt fragen? Abschließend gab Prof. Heinzer allen Interessierten eine Checkliste Was sollten Sie Ihren Arzt fragen mit auf dem Weg und ermutigte dazu auch eine Zweitmeinung einzuholen: Sie haben die Entscheidung. Lassen Sie sich ausführlich von Ihren Ärzten informieren! Was sollten Sie Ihren Arzt fragen? Nennen Sie mir die genaue Art meines Tumors? Gibt es eine Tumoraussaat außerhalb der Niere? Welches Stadium liegt vor und was bedeutet dies für mich? Welche Therapiemöglichkeiten gibt es? Welche Therapie empfehlen Sie und warum? Gibt es ein Risiko, dass der Tumor wiederkommt? Welche Nebenwirkungen sind zu erwarten? Wie sind meine Therapieaussichten? Wie kann ich mich auf die Therapie vorbereiten? Wie schnell sollte die Therapie begonnen werden? Welche Nachuntersuchungen sind später notwendig? Gibt es klinische Studien, die für mich in Betracht kommen?

7 Nr. 02 September 2009 WissensWert für Nierenkrebs-Betroffene Seite Das Nierenzellkarzinom unter der Lupe: Von Zelltypen, Genen und Proteinen Wie schon auf dem 1. Nierenkrebs-Forum hat Prof. Störkel, Direktor des Instituts für Pathologie in Wuppertal, die Teilnehmer auch diesmal auf eine interessante Reise mitgenommen, deren einzelne Stationen die Fragen klärten: Was macht ein Pathologe?, Welche Nierenkrebsarten gibt es? oder auch Was bedeutet die pathologische Diagnose für den Patienten wie sind die Therapieansätze? Was macht eigentlich ein Pathologe? Haben Sie sich das auch schon gefragt? Nach einer Biopsie oder Operation schickt der behandelnde Arzt entnommene Gewebeproben oder die gesamte Niere an den Pathologen zur Untersuchung dieser Proben gehen jedes Jahr in der Pathologie des Helios Klinikums Wuppertal ein. Nicht hinter jeder Probe versteckt sich dabei die gleiche Fragestellung: So kann es sich bei dem eingesandten Gewebe um eine Metastase handeln, bei welcher der Primärtumor nicht lokalisiert werden konnte. Oder es wurde in einem Organ ein Tumor entfernt - für den Chirurgen ist jedoch unklar, ob es sich um einen Primärtumor oder eine Metastase handelt, weil der Patient ggf. bereits vorher einmal eine (lokalisierte) Krebserkrankung hatte. Der Pathologe kann durch die Untersuchung des Gewebes Antworten auf die jeweilige Fragestellung geben. Und dies ist insofern von großer Bedeutung, da diese Einteilung die Grundlage für die Therapieentscheidung darstellt. Der Pathologe kann also als Lotse der Therapie gelten. Beim Nierenzellkarzinom ist die Feindiagnose besonders wichtig Heutzutage spricht man nicht mehr von dem Nierenzellkarzinom, sondern von mehreren Typen des Nierenzellkarzinoms, so Prof. Dr. Störkel: Neben dem weit verbreiteten klarzelligen Nierenzellkarzinom, gibt es seltene Formen wie das papilläre und chromophobe Nierenzellkarzinom und noch seltenere Arten wie das Ductus Bellini und noch andere, nicht klassifizierbare Tumoren. Die Unterschiedlichkeit der Nierenzellkarzinome zeigt sich dabei nicht nur unter dem Mikroskop (also der histologischen Analyse) sondern auch in der betroffenen Erbsubstanz! Und genau diese steht im Mittelpunkt der Antwort auf die Frage Wie entsteht Krebs eigentlich? Es wird vermutet, dass in den meisten Fällen ein Fehler in der Erbsubstanz vorliegt, der sich überträgt und in der Folge zur Tumorentstehung führt. Dieser kann von außen durch so genannte exogene Faktoren oder Karzinogene und auch durch spontan auftretende körpereigene (endogene) Faktoren auftreten. So können normale Gene zu Onkogenen werden, das Tumorwachstum also beschleunigen. Man könnte sie mit einem permanent durchgetreten Gaspedal im Auto vergleichen. Sie signalisieren der Zelle, dass sie sich teilen und wachsen soll. Wenn gleichzeitig die Bremse, also die so genannten Suppressorgene ausfallen, die den programmierten Zelltod einleiten, dann ist das Zellwachstum nicht mehr stoppbar. Reparaturgene können solche Fehler in der Regel identifizieren und ausbessern - aber auch hier kann eine Störung vorliegen. Dieses Wissen um die Tumorentstehung bildet auch den Ansatz für neue Therapien: Den unterschiedlichen Nierenzellkrebsarten liegen unterschiedliche Gendefekte zu Grunde. Die neuen Therapien setzen genau hier an, um durch die gezielte Blockade einzelner Signalwege in die Genregulation einzugreifen und damit das Tumorwachstum zu stoppen. Mit den Therapien kann das Wachstum der Zellen, der Zelltod und die Zelldifferenzierung (bösartig oder weniger bösartig) und die Angiogenese (Gefäßneubildung) beeinflusst werden. Jeder Nierentumortyp nutzt abhängig vom jeweiligen Malignitätsgrad bestimmte Signalwege. Diese muss die Wissenschaft allerdings noch identifizieren - damit könnte eine Therapie individuell ausgewählt bzw. angepasst werden. Essentials: n Das Nierenzellkarzinom existiert nicht, es gibt mehrere Typen des Nierenzellkarzinoms n Krebs bedeutet bildhaft in der Autofahrersprache : Dauergas (Onkogene), Bremsenausfall (Suppressorgene), kein Mechaniker vorhanden (Reparaturgene) n Die Fehlsteuerung in Zellen der Nierenzellkarzinome basiert auf einer Aktivierung verschiedenster Signalwege, die das Wachstum der Tumorzellen und das der sie versorgenden Blutgefäße betrifft n Die pathologisch-anatomische Diagnose legt den Typ, den Malignitätsgrad, das Stadium (Ausbreitung) und damit eine potentielle medikamentöse Therapie des Nierenzellkarzinoms fest: der Pathologe ist der Lotse in der Therapie Einen ausführlichen Artikel der Reise durch die Welt des Pathologen finden Sie auf der Homepage des Lebenshauses Nierenkrebs.

8 Seite WissensWert für Nierenkrebs-Betroffene Nr. 02 September 2009 Die Operation bei Primärtumor und Metastasen: Möglichkeiten und Chancen Chirurgische, minimal-invasive und alternative Therapien Prof. Dr. Jan Roigas Chefarzt der Klinik für Urologie am Vivantes Klinikum am Urban und am Klinikum Friedrichshain in Berlin gab seine langjährige Erfahrung im OP bei Nierenkrebs weiter. Operationen der Niere Wenn man von Operationen an der Niere spricht, so stehen heute verschiedene Optionen zur Verfügung so Prof. Roigas einleitend. Besteht die Möglichkeit Teile der Niere zu erhalten, so kann heute anstelle einer Radikaloperation (Nephrektomie nach Robson 1969) auch eine partielle Nephrektomie durchgeführt werden. Neben den klassischen, offenen Operations-Methoden existieren heute die Möglichkeiten der Laparoskopie (Minimalinvasive Eingriffe, Knopfloch-Chirurgie) und der Einsatz ablativer Verfahren wie Radiofrequenzablation (RFA), Kryotherapie und hochfokussierter Ultraschall, die entweder offen, laparoskopisch oder perkutan angewendet werden können. Gleichzeitig wird hinterfragt, ob auch die Alternative nicht zu operieren in Frage kommt. Bei der operativen Therapie besonders bei der Teilnephrektomie muss der Chirurg mit den physiologischen Bedingungen, die in der Niere herrschen klar kommen. Besonders die hohe Durchblutungsrate (1,2 l/min) und das mögliche Fließen von Harn machen die Teilnephrektomie zu einer anspruchsvollen Operation, so Prof. Roigas. Kleine renale Raumforderungen Bedeutung und Probleme Prof. Roigas griff in seinem Vortrag ein Thema auf, dass in der Diskussion unter Chirurgen zunehmend an Bedeutung gewinnt: Heute sieht man in der Urologie sehr häufig sehr kleine Nierentumoren so genannte Small renal masses auf deutsch kleine renale Raumforderungen % der Patienten, bei denen ein Nierentumor diagnostiziert wurde, haben so einen kleinen Nierentumor. Prinzipiell sind Raumforderungen der Niere in circa 80% der Fälle bösartig. Bei kleinen Tumoren und älteren Patienten ist aber die Rate an gutartigen Tumoren sehr viel höher (3,5fach höher). Einer Studie zur Folge weisen Tumoren mit weniger als drei Zentimeter im Vergleich zu denen bis vier Zentimeter seltener Ausdehnungen in das umgebende Gewebe auf. Das Zellbild ist nicht so stark verändert und sie bilden weniger Metastasen. Je kleiner der Tumor ist, umso wahrscheinlicher ist er gutartig. Zusätzlich wachsen diese kleinen Tumoren auch sehr langsam (weniger als 1mm pro Jahr), so dass sich die Frage stellt, ob diese überhaupt operiert werden sollten, so Prof. Roigas. Paradigmenwechsel in der operativen Therapie des NZK Im Lauf der letzten Jahre hat sich bei der operativen Therapie ein Wandel vollzogen: Heute wird hinterfragt, ob überhaupt und wenn ja, ob dann eine radikale oder partielle Entfernung der Niere und mit welchen Methoden durchgeführt werden soll. Die Entwicklung geht von der radikalen Tumorneprektomie hin zur offenen partiellen Nephrektomie, zur laparoskopischen radikalen Tumorneprektomie oder hin zur laparoskopischen partiellen Nephrektomie. Warum sollte nun eine Nephrektomie vermieden werden? Eine retrospektive Studie zeigte, dass eine radikale Nephrektomie einen signifikanten, unabhängigen Risikofaktor für die Entwicklung einer terminalen Niereninsuffizienz darstellt und dies gilt es zu vermeiden. Laparoskopische Nierenchirurgie? Außerhalb der klassischen Nierenoperation ist die Alternative der laparoskopischen Nierenchirurgie in Betracht zu ziehen. Dieses Verfahren kann sowohl für die Gesamtentfernung der Niere (dies gilt für bestimmte Tumor- Kategorien als Standard), als auch für eine Nierenteilresektion (kein Standard) eingesetzt werden. Die Vorteile der Laparoskopie liegen in der Vermeidung einer offenen Operation und verbesserter nachoperativer Lebensqualität, so Prof. Roigas.

9 Nr. 02 September 2009 WissensWert für Nierenkrebs-Betroffene Seite Nieren-OP bei gleichzeitiger Metastasierung? Während in der Ära der Immuntherapie die Frage nach Nierenoperation bei gleichzeitigem Vorliegen von Metastasen klar mit Ja beantwortet wurde, ist dies in Zeiten der neuen Substanzen noch ein unklares, vorläufiges Ja. Bisher ist nicht eindeutig, ob die Operation zur Heilung oder Verlängerung des Überlebens beiträgt. Die Vorteile der Nierenoperation liegen in der Vermeidung von lokalen Problemen wie Blutung und Schmerzen, der Reduktion der Tumorlast und nicht zuletzt dem psychologischem Effekt. Die Optionen sind also entweder Operation und systemisch medikamentöse Therapie oder nur letzteres ohne vorherige chirurgische Entfernung, wobei diese gegebenenfalls im Nachhinein erfolgen kann. Prof. Roigas betonte, dass es sich hierbei jedoch immer um eine Einzelfallentscheidung handeln muss, und eine allgemeine Beantwortung nicht möglich ist. Operation von Metastasen - Rolle der Metastasenchirurgie? Im Fall des Vorliegens einzelner Metastasen ist die Metastasenchirurgie von entscheidender Bedeutung, da sie (kurzfristig) Metastasenfreiheit ermöglichen und damit oft Metastasen-verursachte Symptome (z.b. bei Metastasen der Wirbelsäule) kurieren kann. Sowohl im Fall von Lungen- als auch Skelettmetastasen, die in geringer Anzahl vorliegen und metachron (also zu verschiedenen Zeiten auftreten) metastasiert sind, ist eine Chance auf vollständige Entfernung durch Metastasenchirurgie gegeben. Voraussetzung bei Lungenmetastasen (eine bis maximal 6-7 Metastasen) ist, dass keine Lymphknoten befallen sind und eine komplette chirurgische Resektion stattfinden kann. Bei Skelettmetastasen (eine Metastase) eines klarzelligen Nierenkarzinoms sind die Kriterien, dass nur das Skelettsystem betroffen und ein weites operatives Resektionsgebiet zugänglich sein sollte. Eine weitere Chance auf vollständige Entfernung besteht auch, wenn nach medikamentöser Therapie die zu einer Reduktion bzw. Stabilisierung vorliegender Metastasen führen kann einzelne Metastasen (z.b. Lungenmetastasen) chirurgisch entfernt werden. Nierenzellkarzinom ablative Verfahren Zu den ablativen Verfahren zählen Radiofrequenzablation (RFA), Kryotherapie und hochfokussierter Ultraschall (HIFU). Besonders der Ansatz der CT kontrollierten RFA (einen Artikel zur RFA finden Sie im WissensWert ) ist dabei aufgrund der guten Ergebnisse hervorzuheben. Vorteil der ablativen Verfahren ist, dass es sich um minimal invasive Therapieformen (die Applikation kann dabei perkutan oder laparoskopisch erfolgen) handelt, die eine hohe lokale Effizienz bei geringer Komplikationsrate aufweisen. Auch die kurze stationäre bzw. unter Umständen auch ambulante Behandlung und die Wiederholbarkeit sprechen für diese Therapieform. Allerdings findet bei diesen Ansätzen keine Entfernung des Tumors statt und bisher fehlen onkologische Langzeitdaten sowie ausreichenden Kriterien zur Einschätzung des Therapieerfolges. Weitere Nachteile betreffen die nicht mögliche repräsentative histologische Beurteilung des Tumors, und dass nachfolgende Therapiesitzungen notwendig sind. Essentials Therapie von renalen Raumforderungen: n zunehmende Diagnostik kleiner Nierentumoren n Trend zu minimal-invasiven Verfahren (!) n Abkehr von großen OPs (mit Organverlust) Bei Metastasierung in der Regel: n OP der Niere und dann medikamentöse Therapie n operative Metastasenresektion als Chance auf Heilung begreifen

10 Seite 10 WissensWert für Nierenkrebs-Betroffene Nr. 02 September 2009 Die Operation ist gut verlaufen: Was kommt danach? Nachsorge wie und wie oft und wie individuell? Die Frage, warum Nachsorge notwendig ist, und ob es einen allgemein gültigen Nachsorgeplan gibt, wurde von Prof. Dr. Jan Roigas während seines zweiten Vortrags beantwortet. Warum und wie Nachsorge? Unmittelbare Nachsorge Langfristige Nachsorge Prinzipiell sind zwei Arten von Nachsorge zu unterscheiden: n die unmittelbare nach der OP erfolgende und n die langfristige Nachsorge. Bei der unmittelbaren Nachsorge gilt es vor allem postoperative Komplikationen der OP zu erkennen und die Nierenfunktion zu überprüfen. Langfristig gesehen ist es hingegen das Ziel, Veränderungen ob lokale Rezidive, mögliche Nierenzellkarzinome in der Restniere oder aber hauptsächlich die Entstehung von Metastasen möglichst frühzeitig zu erkennen, so fasste Prof. Roigas die Frage nach dem warum und wie Nachsorge zusammen. Bisher gibt es hinsichtlich der langfristigen Nachsorge sowohl betreffend des Zeitplans als auch der durchzuführenden Untersuchungen keinen gemeingültigen Konsens. Grund hierfür ist unter anderem die geringe Datenlage. Die unmittelbare Nachsorge im Anschluss an eine Nierenoperation beinhaltet n die Entfernung von Naht- oder Klammermaterial, n die Kontrolle von möglichen Wundheilungsstörungen, Nachblutung, Fieber (Lungenentzündung, Abszessen), Narbenbruch und auch n die Überprüfung der Nierenfunktion (Kreatininwert steigt an) n die Überwachung der Rekonvaleszenz. Dies geschieht durch körperliche Untersuchungen, Wundbeschau, Blutentnahme und bildgebende Verfahren wie Ultraschall, Röntgen- Thorax sowie Computertomographie. Es ist wichtig, dass Diagnostik, Therapie und Nachsorge eine Einheit bilden Die langfristige Nachsorge hat als Hauptziel eine Fortschreiten der Erkrankung möglichst frühzeitig zu erkennen, da dies potentiell eine Aussicht auf eine effektive Therapie erhöht. Dabei unterstrich Prof. Roigas, dass das individuelle Risiko, Metastasen zu entwickeln jedoch sehr unterschiedlich ist, und die persönliche Prognose des Betroffenen im Nachsorgeplan in Form der Risiko-adaptierten Nachsorge berücksichtigt wird. Die Prognose wird dabei anhand von anatomischen, histologischen, klinischen und molekularen Prognosefaktoren bestimmt. Basierend auf diesen Faktoren werden Punkte vergeben und es erfolgt eine Einteilung in drei Risikogruppen: n niedriges Risiko: n mittleres Risiko: n hohes Risiko: 0-2 Punkte 3-5 Punkte > 6 Punkte Für diese Gruppen wurde das prozentuale Risiko (im Fall eines klarzelligen Nierenzellkarzinom) bestimmt, eine Metastasierung z.b. 5 Jahren nach einer Tumornephrektomie zu bekommen. Dass dieses Risiko in den Gruppen stark unterschiedlich verteilt ist, wird in der angepassten, Risiko-adaptierten Nachsorge berücksichtigt.

11 Nr. 02 September 2009 WissensWert für Nierenkrebs-Betroffene Seite 11 Aber CAVE (Vorsicht) betont Prof. Roigas: Wir reden über Wahrscheinlichkeiten, d.h. nicht, dass bei einem individuellen Patienten der klinische Verlauf der Erkrankung dem ermittelten Risiko entsprechen muss. Die Risikoadaptation ist jedoch hilfreich für die Nachsorgeintervalle. Welche Untersuchungen sollten nun bei der Nachsorge vorgenommen werden? Sowohl Anamnese, klinische Untersuchung und Laboruntersuchungen wie Blutbild und Erfassung der Nierenwerte sind Standard. Bildgebende Techniken wie Ultraschall, Röntgen- Thorax, Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT) oder Ganzkörperskelettszintigraphie (Szintigraphie) werden je nach Risikogruppe und eventuell auftretenden Symptomen eingesetzt. Besonders von Metastasen betroffen und daher zu untersuchende Organe sind dabei Lunge (73 %), Skelett (32 %), Leber (21 %), Lymphknoten (26 %) und Gehirn (3 %) (Untersuchung von 1137 Fällen, Bukowski, Clin Cancer Res, 2004). Die Risiko-adaptierte Nachsorge sieht dann in bestimmten Zeitabständen folgende Untersuchungen vor: niedriges Risiko: US, Rö-Tho, CT nur Bedarf mittleres Risiko: CT alle 6 Monate hohes Risiko: CT alle 3 bis 6 Monate Sondergruppe (Patienten nach zielgerichteter Therapie oder Metastasenchirurgie) Essentials: CT n Diagnostik, Therapie und Nachsorge sollten eine Einheit bilden n enge Kooperation von Patient, Klinik und niedergelassenen Kollegen erforderlich n postoperative Komplikationen / Nierenfunktion n unmittelbare Nachsorgeinhalte n Rezidive / Metastasen (Progression der Erkrankung) n langfristige Nachsorgeinhalte n durch Nachsorge kann diese ggf. schneller erkannt werden und es besteht potentiell eine höhere Aussicht auf eine effektive Therapie alle 3 bis 6 Monate

12 Seite 12 WissensWert für Nierenkrebs-Betroffene Nr. 02 September 2009 Medikamentöse Therapieoptionen: den Krebs gezielt angreifen Welche Optionen/ Therapiekonzepte gibt es? Nach den operativen Therapien wurde, von Dr. Michael Staehler von der Ludwigmaximilian Universität in München, die Frage nach den medikamentösen Therapien in einem lebendigen Vortrag beantwortet. Therapieprinzip bösartiger Erkrankungen und des Nierenzellkarzinoms Prinzipiell gibt es bei allen bösartigen Erkrankungen drei Therapie-Optionen: Operation, Chemotherapie und Bestrahlung. Erst wenn die operativen Maßnahmen nicht mehr ausreichen und das ist beim NZK der Fall kommen die zwei anderen Optionen in Frage, so Dr. Staehler. Wie sieht es mit diesem Prinzip beim Nierenzellkarzinom aus? Die konventionelle Bestrahlung funktioniert beim Nierenzellkarzinom nicht. Bei der konventionellen Bestrahlung werden Gray (radiologische Einheit) eingesetzt allerdings benötigt jede Zelle eine spezifische Intensität und diese liegt bei Nierenzellen bei 90 Gray. Eine konventionelle Bestrahlung kann aber das umliegende Gewebe stabilisieren beispielsweise den Knochen, um ein Metastasen-Wachstum einzudämmen. Auch die Chemotherapie funktioniert beim Nierenzellkarzinom nicht. Warum nicht? Nierenzellen sind Zellen, deren Aufgabe es ist Gifte aus dem Körper zu eliminieren und die Zellen - auch wenn sie bösartig verändert sind - haben diese Funktion nicht vollständig verloren. So werden also auch die Gifte einer Chemotherapie direkt wieder aus den Zellen transportiert und gelangen nicht zur Wirksamkeit. Für die Behandlung des Nierenzellkarzinoms müssen also andere Wege gesucht werden, andere Ziele oder Targets gefunden werden, um den Tumor anzugreifen. Solche Targets in der onkologischen Therapie können an verschiedenen Orten im Stoffwechselgeschehen der Zelle gefunden werden. Mögliche Ansatzpunkte sind beispielsweise die Hemmung von Rezeptoren an der Zelloberfläche oder auch von Übertragungswegen in der Zelle selbst, um so die Vermittlung eines falschen Signals von außen, das zur Reaktion der Zelle führen würde, zu verhindern. Grundlagen der Nierenzellkarzinom-Therapie: Neoangiogenese Jeder Tumor egal welcher - braucht ab einer Größe von circa zwei Millimetern Blut zum wachsen betonte Dr. Staehler. Dieses Blut bekommt er aus Blutgefäßen, die er aktiv heranlockt. Dies nennt man Neoangiogenese, also die Neubildung von Tumorblutgefäßen. Die Regelung der Neoangiogenese wird durch Wachstumsfaktoren vermittelt, die der Tumor selbst abgibt. Dadurch werden am Blutgefäß kleine Kapillaren gebildet, die eine ungeordnete Architektur aufweisen. Die Folge ist ein wildwucherndes Wachstum der Blutgefäße rund um den Tumor. Besonders das Nierenzellkarzinom, insbesondere das klassische klarzellige, ist äußerst reich mit Blutgefäßen versorgt - deswegen gilt es als das Paradebeispiel eines Tumors der Angiogenese betreibt. Ziel ist es also eine Normalisierung der Tumorgefäßarchitektur zu erreichen, um die Blutgefäße zu reduzieren, so dass Gewebe eben auch in den Untergang überführt werden kann führte Dr. Staehler aus. Da die medikamentöse Hemmung der Angiogenese nur so lange wirken kann, wie eine solche Therapie auch angewendet wird bei Absetzen kommt es erneut zur Versorgung des Tumors mit Blut und damit zu Tumorwachstum muss die antiangiogenetische Therapie eine chronische Therapie sein. Die Signalwege die letztendlich zum Auswachsen der Blutgefäße führen sind relativ komplex: Ein Wachstumsfaktor wie VEGF bindet an einen Rezeptor, dieser verändert seine Konfiguration und damit kommt es zu einer Signalkaskade, die letztlich zu Zellwachstum, Zellausbildung und Zellwanderung - und damit Zellen die metastasieren können - führt. Dieser Vorgang kann durch verschiedene Substanzen blockiert werden und dies macht sich die systemische Therapie zu nutze. Systemische Therapie Beim Nierenzellkarzinom sind vier Therapiestandbeine bekannt: Die Immuntherapie und die moderneren, gezielten Therapien, die im Wesentlichen aus drei Substanzgruppen bestehen: den Multikinase- beziehungsweise Tyrosinkinase-Inhibitoren, den mtor-inhibitoren und dem VEGF- Antagonist. n Die Multikinase- beziehungsweise Tyrosinkinase-Inhibitoren sind Substanzen, die den Rezeptor der Signalübermittlung hemmen. Vertreter dieser Gruppe sind Sunitinib und Sorafenib.

13 Nr. 02 September 2009 WissensWert für Nierenkrebs-Betroffene Seite 13 Überlegen Sie mal, sie würden Ihren Lottoschein abgeben und Sie hätten die Chance von 75% dass sie damit gewinnen könnten. Jeder von uns würde sofort raus rennen und den Schein abgeben. n Die mtor-inhibitoren wirken durch die Hemmung eines Stoffwechselweges in der Signalkaskade selbst. Vertreter dieser Gruppe sind Temsirolimus und Everolimus. n Und letztendlich der VEGF-Antagonist Bevacizumab, der direkt den sich im Blut befindenden Wachstumsfaktor adressiert. Alle Therapien wurden in klinischen Studien getestet und führten im Vergleich zu einer bis dato Standardtherapie oder einem Placebo - zu einer Verlängerung des progressionsfreien Überlebens (Neuauftreten oder Wachstum von Metastasen) und zum Großteil des Gesamtüberlebens (wenn auch nicht immer statistisch signifikant). Die einzelnen Therapien sind dabei für unterschiedliche Bedingungen zugelassen. Bei der Auswahl der systemischen Therapien ob Erstlinie oder Zweitlinie, für welche Risikogruppe und in welcher Abfolge wird Ihr behandelnder Arzt dabei auf offizielle Leitlinien zurückgreifen, die auf klinischen Daten beruhen und von Expertengremien ausgearbeitet wurden. TKI Therapie: Wer Welche Wann Wie? Unabhängig davon welches Medikament eingesetzt wird, haben diese Therapien zwei Wirkungen: n Das Überleben der Patienten wird im Allgemeinen verlängert. Wir haben deutlich das Gefühl, dass wir heute wesentlich mehr für sie tun können als noch vor zehn Jahren, so Dr. Staehler. n Die Therapien halten den Tumor zumindest zeitweise in seinem Wachstum auf. Man kann dabei davon ausgehend, dass je weniger Tumorlast vorliegt, umso geringer werden die damit einhergehenden Beschwerden sein. Wer? Die Frage, die sich stellt - und auch von Prof. Dr. Motzer aus Amerika gestellt wurde - ist, ob es irgendwelche Faktoren gibt, die darauf hinweisen, welche Prognose der Patient hat. Die Einteilung in drei Risikogruppen niedriges, mittleres und hohes Risiko hilft bei der Einschätzung der Prognose und damit auch bei der Orientierung, welche der Therapien die für den individuellen Patienten geeignete Wahl darstellt. Welche Therapie? Ein entscheidender Faktor für die Wahl der Therapie ist, welche Art Tumor vorliegt: Alle Substanzen wurden in Studien beim klarzelligen Nierenzellkarzinom (NZK) getestet im Fall der anderen Tumorarten liegen weniger Daten und geringere Erfahrungswerte vor. Aufgrund theoretischer und teils praktischer Überlegungen können auch hier verschiedene Substanzen in Betracht gezogen werden: n Chromophobes NZK Sunitinib, Sorafenib n Sarkomatoides NZK Sorafenib n Papilläres NZK Sunitinib, Sorafenib, Temsirolimus TKI-Therapie: Proof-of Principle: Grundsätzlich funktioniert das Prinzip der Anti-Angiogenese bei der Therapie des Nierenzellkarzinoms. Die Effekte reichen von einer partiellen Antwort (nicht alle Metastasen reagieren), stabiler Krankheit bis zum progressions-freien Überleben, wobei die Tumore nur sehr selten vollständig (2%) verschwinden. Auch vor dem Hintergrund der klinischen Erfahrung und der Prognosefaktoren ist nicht von Anfang bestimmbar, wer von welcher Therapie und ob überhaupt profitiert erläuterte Dr. Staehler die Feststellung, dass nicht alle Betroffenen einen Benefit von der ersten gewählten systemischen Therapie haben. Allerdings weiß man mittlerweile, dass alle Substanzen die in der Erstlinie verabreichbar sind, auch als Zweitlinientherapie eingesetzt werden können und dabei ihre Wirksamkeit nicht verlieren. Zwar liegen bisher noch keine Langzeit-Daten zu den Therapien vor, aber mit den systemischen Therapien liegen auf jeden Fall effektive, palliative Therapien vor. Palliativ deswegen, weil eben keine vollständiges Verschwinden der Tumore erreicht werden kann. Aufgrund der Funktionsweise der Medikamente das Stoppen der Blutversorgung für die Dauer der Verabreichung der Substanz ist eine anhaltende Therapie notwendig.

14 Seite 14 WissensWert für Nierenkrebs-Betroffene Nr. 02 September 2009 Gibt es die beste Substanz Alle VEGFR/PDGFR inhibierenden Substanzen (Sunitinib, Sorafenib, Bevacizumab) und auch die mtor Inhibitoren (Temsirolimus, Everolimus) haben Ihre Effektivität bei der Behandlung des Nierenzellkarzinoms für ihren jeweiligen Zulassungsbereich bewiesen. Wollte man bestimmen, welches die beste Substanz ist, so müssten alle gegeneinander verglichen werden: Studienprotokolle währen dazu nötig! Was wichtig ist, ist der Benefit für den Patienten - eine objektiv messbare Remission und die Verlängerung der Zeit bis zur Progression und dieser ist für alle Substanzen nachgewiesen. Wann? Die Frage nach dem wann kann nicht eindeutig beantwortet werden. Alle systemischen Therapien tragen dazu bei, aus dem Krebs eine chronische Erkrankung zu machen. Und dies ist genau das Langzeitziel: Wir wollen Sie behandeln wie einen Diabetes-Patienten, nicht wie einen Krebs-Patienten hob Dr. Staehler diesen Ansatz hervor. Vergleicht man die Substanzen hinsichtlich der Verkleinerung des Tumors (Remission) so erhält man zwar ein uneinheitliches Bild, aber: Etwa 75 bis 80% der Patienten haben einen Vorteil von der gewählten Therapie, unabhängig davon welche eingesetzt wurde. Überlegen Sie mal, sie würden Ihren Lottoschein abgeben und Sie hätten die Chance von 75% dass sie damit gewinnen könnten. Jeder von uns würde sofort raus rennen und den Schein abgeben. Abschließend soll noch betont werden, dass in bestimmten Fällen eine Kombination von Therapien sinnvoll ist und viele Erfolgsgeschichten daraus resultieren: Beispielsweise von systemischer Therapie und Operation oder auch bei Knochenmetastasen mit Bestrahlung. In letzterem Fall ist allerdings zu beachten, dass es sich um sehr komplizierte Bestrahlungsprotokolle handelt, die lediglich von Spezialisten durchgeführt werden können (sehr hohe Bestrahlungsdosis in sehr kurzen Zeitabständen nötig). Es sind noch genug mus, ib s und mab s in der Pipeline. Essentials: n Konventionelle Bestrahlung und Chemotherapie wirken beim NZK nicht. n Kernansatz der systemischen NZK-Therapie: Hemmung der Angiogenese (Blutgefäßbildung) und des Zellwachstums n Vier systemische Therapiestandbeine beim NZK: Immuntherapie Multikinase- bzw. Tyrosinkinase-Inhibitoren mtor Inhibitoren VEGF-Antagonisten n Für die Wahl der Therapie ist die Prognose des Betroffenen und die Art des Tumors wichtig n Eine beste Substanz/ Therapie gibt es nicht! Der Benefit für den Patienten ist eine objektiv messbare Remission und die Verlängerung der Zeit bis zur Progression und diese ist für alle Substanzen nachgewiesen. n Ziel ist es die Erkrankung Krebs zu einer chronischen Erkrankung zu machen n Die Chance von einer systemischen Therapie zu profitieren liegt bei 75-80% n Prinzipielle Einsatzmöglichkeiten der systemischen Therapien (Erstlinie, Zweitlinie, Risikogruppen- Orientierung) sind in offiziellen Richtlinien festgelegt n Oft ist eine Kombination von Therapieoptionen erfolgversprechend (System. Therapie und OP oder Bestrahlung)

15 Nr. 02 September 2009 WissensWert für Nierenkrebs-Betroffene Seite 15 Ansprechen der Therapie Progress, Stillstand oder sogar Rückgang? Welche Wirkungen und auch diagnostisch relevante Nebenwirkungen haben die systemischen Therapien und wie stellt sich dies bei der Erfolgskontrolle dar? Diese Frage beantwortete Dr. Staehler im Anschluss an den Vortrag zu den medikamentösen Therapien. Wirkungen der systemischen Therapie Was passiert bei der systemischen Therapien im Körper, welche Wirkungen aber auch Nebenwirkungen werden verursacht? Die Kenntnis hierzu ist wichtig für das Verständnis der Erfolgskontrolle der Therapie. Das Ansprechen der Therapie kann sich dabei sehr unterschiedlich äußern: Eine Hauptwirkung der modernen Substanzen ist eine Hemmung der Durchblutung im Tumor. In der Praxis zeigt sich dies im Röntgenbild: Eine aufgrund der guten Durchblutung sehr hell erscheinende Metastase (hell bedeutet im Röntgenbild die Perfusion von viel Kontrastmittel, gleichzusetzen mit hoher Durchblutung) stellt sich nach Therapie als graue Fläche dar die Durchblutung hat dramatisch abgenommen. Auch eine Reduktion der Größe des Tumors ist möglich. Meist ist diese jedoch zu klein, um messtechnisch erfasst zu werden. Zwar kann dann die Diagnose Größenreduktion (Revision) nicht gestellt werden, aber dennoch dem Patienten wesentliche Erleichterung zu bringen: Sollten Sie z.b. einen Thrombus in den Gefäßen haben, so wird sich bereits eine kleinste Größenreduzierung positiv auf Ihr Befinden auswirken machte Dr. Staehler deutlich. Eine Wirkung der systemischen Therapie kann auch einfach Stillstand, einen stabilen Zustand bedeuten! Hierzu führte Dr. Staehler das Beispiel eines Patienten an, der über vier Jahre eine stabile Situation unter Therapie erreicht hatte. Die Diagnose Revision konnte nie gestellt werden, die Alternative wäre allerdings die Entfernung der Restniere und damit verbunden Dialyse gewesen. Eine sehr seltene (nur in rund 2% aller Fälle), aber dennoch mögliche Wirkung konnte Dr. Staehler auch schon in der eigenen Praxis erleben: Ein vollständiges Verschwinden von Metastasen (komplette Remission). Probleme der Erfolgskontrolle Eben diese unterschiedlichen Wirkungen die vor der Ära der Target- Therapien so nicht zum Standardbild des Radiologen gehörten machen die Beurteilung der Therapiewirksamkeit, die Erfolgskontrolle zu einer Herausforderung. Dr. Staehler führte verschiedene Beispiele auf, die verdeutlichten wie schwierig oft die Beurteilung der Aufnahmen und damit der Wirkung der modernen systemischen Therapie ist. Beispielsweise ist es möglich, dass eine Metastase erst nach der Therapie, aufgrund des durch die verminderte Durchblutung erhöhten Kontrasts, im Röntgenbild richtig sichtbar wird. So wird die Diagnose der Patient ist im Progress, eine neue Metastase ist vorhanden durch den mit den neuen Therapien nicht vertrauten Radiologen gestellt. Erst ein vergleichender Blick auf eine ältere Aufnahme zeigt, dass die Metastase bereits vorhanden, sogar in der Gesamtmasse zurückgegangen war. Auch Nebenwirkungen der Therapie wie eine Pneumonities (bei Therapie mit mtor Inhibitoren möglich) können Schwierigkeiten bei der Erfolgskontrolle erzeugen. Diese Lungenentzündung ist selbst für erfahrene Radiologen nur sehr schwer von einer Metastase zu unterscheiden. Allerdings verschwindet sie bei entsprechender Medikation vollständig! Abschließend unterstrich Dr. Staehler nochmals die Bedeutung der Diagnostik Wir sind ganz wesentlich auf unsere Diagnostik, die Bildgebung angewiesen, um die Therapien richtig steuern zu können, um den richtigen Wirkstoff dem richtigen Patienten zum richtigen Zeitpunkt geben zu können. Sie sehen, da ist ganz viel Richtiges drin das bedeutet wir können ohne dies ganz viel falsch machen. Essentials: Mögliche Wirkungen eines Ansprechens der Target-Therapien: n Hemmung der Durchblutung n Größenreduktion (Revision) n Stabiler Zustand n komplette Remission (nur in 2% der Fälle) Die Diagnostik bzw. Bildgebende Verfahren als wichtiges Mittel zur Beurteilung des Ansprechens der Therapie Schwierigkeiten liegen in der richtigen Deutung der Aufnahmen - die Interpretation braucht viel Erfahrung