Moderne Therapie der stabilen Angina pectoris

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1 Moderne Therapie der stabilen Angina pectoris Prof. Dr. med. C. A. Schneider Praxisklinik am Neumarkt Köln Herz Netz Köln Herzzentrum der Universität zu Köln Innere Medizin / Kardiologie

2 Mögliche Interessenskonflikte (Honorare für Studien, Vorträge und Beratungen) Actavis, Alere, Amgen, AstraZeneca, Bayer, Berlin-Chemie, BMS, Essex Pharma, Ferring, Lilly, Merck, MSD, Novo Nordisk, Roche Diagnostics, Sanofi-Aventis, Takeda

3 Diagnostik -Klinik -EKG -Labor -Koronar CT

4

5 Diagonale Ohrläppchenfalte

6 Relation of Diagonal Ear Lobe Crease to the Presence, Extent, and Severity of Coronary Artery Disease Determined by Coronary Computed Tomography Angiography N=430, 61 Jahre Haim Shmilovich, Am J Cardiol 2012;109:

7 The Earlobe Crease, Coronary Artery Disease, and Sudden Cardiac Death.- An Autopsy Study of 520 Individuals Edston E. Am J Forensic Med Pathol Jun;27(2):129-33

8 Belastungs-EKG für Beamte

9 58 Jahre, Luftnot bei Belastung, keine typische Angina pectoris, Echo o.b., Trop. negativ

10

11 Keine Angina, Luftnot!

12 ?????

13 10 Min später alles wird gut

14 MIBI SPECT RUHE

15 MIBI SPECT Belastung

16 Koronarangiographie

17 Koronarangiographie

18 Risiko-Abschätzung KHK (ESC Leitlinie 2013) Belastungs EKG Hohes Risiko Kardiovaskuläre Sterblichkeit > 3%/Jahr Mittleres Risiko Niedriges Risiko Kardiovaskuläre Sterblichkeit 1-3%/Jahr Kardiovaskuläre Sterblichkeit <1%/Jahr Ischämie Bildgebung Hohes Risiko Szintigraphie > 10% Ischämie-Areal, Stress Kernspin > 2/16 Segmenten mit neuen Perfusions-Defekten. Stress-Echo: 3 oder mehr Ischämie-Segmente Mittleres Risiko Niedriges Risiko Ischämie-Areal 1-10%, Kernspin oder Stress-Echo: weniger als in der Klasse hohes Risiko Keine Ischämie Koronar CT Hohes Risiko Koronare 3 Gefäßerkrankung mit proximalen Stenosen, Hauptstamm-Stenose, proximale LAD Stenose Mittleres Risiko Niedriges Risiko Signifikante Stenosen, aber nicht der Klasse hohes Risiko zuzuordnen Normale Koronararterien oder Plaques Schneider CA et al.: Therapie der stabilen Angina pectoris bei Diabetikern. Dtsch med. Wschr 2015 in Druck

19 DUKE Treadmill Score (ESC Guideline 2013) 5% Sterblichkeit/Jahr

20 Diagnostik -Klinik -EKG -Labor -Koronar CT

21 ANP and BNP but not VEGF are regionally overexpressed in ischemic human myocardium Biochemical and Biophysical Research Communications 322 (2004)

22 Meta-Analysis of B-Type Natriuretic Peptide s Ability to Identify Stress Induced Myocardial Ischemia N=2784 A. Nadir et al. Am J Cardiol 2011;107:

23 Casale Monferato capitale del cemento Hauptstadt des Zementes

24 N-Terminal Probrain Natriuretic Peptide Is a Stronger Predictor of Cardiovascular Mortality Than C-Reactive Protein and Albumin Excretion Rate in Elderly Patients With Type 2 Diabetes The Casale Monferrato population-based study N=1825, Keine klinischen Zeichen der Herzinsuffizienz G. Bruno et al. Diabetes Care 36: , 2013

25 N-Terminal Probrain Natriuretic Peptide Is a Stronger Predictor of Cardiovascular Mortality Than C-Reactive Protein and Albumin Excretion Rate in Elderly Patients With Type 2 Diabetes The Casale Monferrato population-based study Korr AER, CRP G. Bruno et al. Diabetes Care 36: , 2013

26

27

28 Outcomes of Anatomical versus Functional Testing for Coronary Artery Disease Douglas P et al NEJM 2015DOI: /NEJMoa

29 Therapie

30 Wieviele Patienten mit AP haben tatsächlich eine obstruktive KHK? Definition der obstruktiven KHK: 50% ige Hauptstammstenose oder 70% ige Stenose in einem anderen Gefäß mit einem Durchmesser >2mm Patienten 37.6 % KHK 62.4 % keine KHK 39.2 % Stenosen <50% 23.2 % Stenosen <20% Patel et al. NEJM 2010;362:886-95

31 Mikrovaskuläres Gefäßsystem Courtesy of M Gibson MD

32 Myokardiale O 2 -Versorgung Angina Pectoris Kardiale Ischämie Obstruktive KHK Endotheliale Dysfunktion Small Vessel Disease Diastolische Dysfunktion Ionen Dysfunktion

33 Therapieziele KHK Steigerung der krankheitsbezogenen Lebensqualität, unter anderem durch Vermeidung von Angina-pectoris-Beschwerden, Erhaltung der Belastungsfähigkeit Reduktion der kardiovaskulären Morbidität, insbesondere Vermeidung von Herzinfarkten und der Entwicklung einer Herzinsuffizienz Reduktion der Sterblichkeit. Versorgungsleitlinie KHK 2006

34 Konzepte der medikamentösen Therapie der KHK / stabilen Angina pectoris Verbesserung der kardialen Sauerstoffbilanz Direkte, koronare Vasodilatation Verminderung des kardialen Sauerstoffbedarfs Zellschutz Risikofaktoren-Management Rauchen Hypertonie LDL Erhöhung Thrombozyten-Aggregations Hemmung

35 Kardialer Sauerstoffbedarf Kardialer Sauerstoffbedarf = Blutfluß = Systolischer Blutdruck * Herzfrequenz Ischämie! Gobel F et al. Circulation 1978; 57:

36 Medikamentöse Therapie der stabilen Angina pectoris Verbesserung des Angebots / Verminderung des Bedarfs Herzfrequenzsenkung Beta-Blocker Ivabradin Koronare Vasodilatation Nitrate Calcium-Antagonisten Andere Ranolazin Blutdrucksenkung Ca-Antagonisten ACE-Hemmer u.andere

37 Linksventrikuläre Relaxationsstörung auf dem Boden einer Myokardischämie (LAD-PTCA)

38 A Novel Mechanism for the Treatment of Angina, Arrhythmias, and Diastolic Dysfunction: Inhibition of Late INa Using Ranolazine L. Maier Cardiovasc Pharmacol 2009;54:

39 Ranolazine: Drug overview and possible role in primary microvascular angina management Cattaneo M et al. Intern J Cardiology 2015; 181: 215: 376 ff

40 A Novel Mechanism for the Treatment of Angina, Arrhythmias, and Diastolic Dysfunction: Inhibition of Late INa Using Ranolazine BNP L. Maier Cardiovasc Pharmacol 2009;54:

41 CARISA-Studie: Überblick Ziel Design Population Medikation Primärer Endpunkt Behandlungs-Periode Wirksamkeit von Ranolazin in der Kombinationstherapie mit antianginöser Standardmedikation Randomisiert, doppel-blind, Placebo-kontrolliert, Parallelgruppen N=823 KHK-Patienten mit 3 Monate stabiler Angina Ranolazin Retardtabletten 750 oder 1000 mg 2x täglich oder Placebo Definierte Basistherapie 1x täglich: - Amlodipin 5 mg oder - Atenolol 50 mg oder - Diltiazem 180 mg Kurzwirksames Nitrat (Glyceroltrinitrat) bei Bedarf Belastungsdauer zum Ende des Dosierungsintervalls (Trough) 12 Wochen Modifiziert nach Chaitman BR et al.; JAMA 2004; 291:

42 CARISA-Studie: Design Geeignete Patienten, stratifiziert nach antianginöser Basistherapie: Atenolol 50 mg qd (43%) Amlodipin 5 mg qd (31%) R Placebo bid Ranolazin 750 mg bid Placebo Placebo Ran 750 mg Placebo Diltiazem 180 mg qd (26%) Ranolazin mg bid Ran 1000 mg Placebo ETTs im Trough -2 0 Wochen Tage n=791; zusätzlich ETTs im Peak; Rebound ETT im Trough ETT = Exercise treadmill test nach modifiziertem Bruce-Test = Laufbandergometrie, R = Randomisation, qd = 1x täglich Modifiziert nach Chaitman BR et al.; JAMA 2004; 291:

43 CARISA-Studie: Patientencharakteristika Placebo (n=269) Ranolazin 750 mg bid (n=279) Ranolazin 1000 mg bid (n=275) Mittleres Alter (Jahre) Männer (%) Angina-Attaken (Anfälle/Woche) 4,6 4,3 4,5 Anamnese (%) Instabile Angina Herzinsuffizienz Bluthochdruck Diabetes mellitus Myokardinfarkt Bypass PCI Modifiziert nach Chaitman BR et al.; JAMA 2004; 291:

44 Änderung zum Ausgangswert (Sekunden) CARISA-Studie: Ergebnisse Ergometrie (1) Trough Peak Placebo 150 * * Ranolazin 750 mg bid Ranolazin 1000 mg bid ** ** * * *** *** ** 100 * 50 Belastungsdauer Zeit bis Angina Zeit bis 1-mm ST-Strecken-Senkung Belastungsdauer Zeit bis Angina Zeit bis 1-mm ST-Strecken-Senkung N=791, ITT/LOCF; LS-Mittelwert ± SE Modifiziert nach Chaitman BR et al.; JAMA 2004; 291: *p<0,05; **p 0,01; ***p 0,001 versus Placebo

45 Mittlere Anzahl Angina-Anfälle/Woche nach 12 Wochen CARISA-Studie: Ergebnisse Angina 5 4 3,3 24% Reduktion Angina-Attaken *p<0, ,5* Placebo + Basistherapie Ranolazin 750 mg bid + Basistherapie 2 Mittlere Anzahl der Angina-Anfälle pro Woche bei Studienbeginn 1 Placebo + Basistherapie Ranolazin 750 mg bid + Basistherapie 0 4,6 4,3 45 Modifiziert nach Chaitman BR et al.; JAMA 2004; 291: , Data on file

46 N-Terminal Pro B-Type Natriuretic Peptide and Long-Term Mortality in Stable Coronary Heart Disease N=1034 Stabile Angina Dänemark N Engl J Med 2005;352:

47 B-Type Natriuretic Peptide and the Effect of Ranolazine in Patients With Non ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes Observations From the MERLIN TIMI 36 (Metabolic Efficiency WithRanolazine for Less Ischemia in Non-ST Elevation Acute Coronary Thrombolysis In Myocardial Infarction 36) Trial N=4543 Morow D et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:

48 B-Type Natriuretic Peptide and the Effect of Ranolazine in Patients With Non ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes Observations From the MERLIN TIMI 36 (Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST Elevation Acute Coronary Thrombolysis In Myocardial Infarction 36) Trial Morow D et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:

49 Effect of Ranolazine on A1C and Glucose Levels in Hyperglycemic Patients With Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome MERLIN TIMI 36 J Chisholm et al Diabetes Care 2010, 33:

50 Evaluation of Ranolazine in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Chronic Stable Angina. Results from the TERISA randomized clinical trial Mikhail Kosiborod et al. JACC 3, 2013.

51 Evaluation of Ranolazine in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Chronic Stable Angina. Results from the TERISA randomized clinical trial Mikhail Kosiborod et al. JACC 3,

52 Evaluation of Ranolazine in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Chronic Stable Angina. Results from the TERISA randomized clinical trial Mikhail Kosiborod et al. JACC 3, 2013.

53 Ranolazin und Vorhofflimmern?

54 Ranolazine: Drug overview and possible role in primary microvascular angina management Cattaneo M et al. Intern J Cardiology 2015; 181: 215: 376 ff

55

56 Intensive LDL-Senkung Warum? Wie tief? Wie?

57 Kumulatives LDL Cholesterin und kardiale Ereignisse From Horton JD, Cohen JC, Hobbs HH: PCSK9: A convertase that coordinates LDL catabolism. J Lipid Res 50(Suppl):S172, 2009.

58 Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from participants in 26 randomised trials Gesamtsterblichkeit! Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration* Lancet November 2010

59 Empfohlene Zielwerte für LDL-Cholesterin Patientengruppe Zielwert Patienten mit sehr hohem Risiko - dokumentierte KHK oder - Diabetes Typ 2 oder - Diabetes Typ 1 mit Endorganschäden oder - Chronische Niereninsuffizienz oder - SCORE-Risiko 10% LDL < 70 mg/dl LDL < 1,8 mmol/l oder 50% LDL-Reduktion Patienten mit hohem Risiko - SCORE-Risiko 5 % bis < 10% oder - prominente einzelne Risikofaktoren (z. B. familiäre Hypercholesterinämie oder ausgeprägte Hypertonie) LDL < 100 mg/dl LDL < 2,5 mmol/l Patienten mit moderatem Risiko - SCORE-Risiko > 1 % bis 5 % LDL < 115 mg/dl LDL < 3,0 mmol/l Eur Heart J 2011; 32:

60 IMPROVE-IT-Studie IMProved Reduction of Outcomes: VYTORIN Efficacy International Trial 1 : 1 Studiendesign 1,2 Einschlusskriterium: Akutes Koronarsyndrom (ACS) (IAP, STEMI, NSTEMI) 10 mg Ezetimib + 40 mg Simvastatin (ggf, 80 mg #, bei LDL-C >79 mg/dl) LDL-C-Ausgangswert: Behandlungsnaiv: 50 mg/dl ( 1,3 mmol/l) und 125 mg/dl ( 3,2 mmol/l) Statin vorbehandelt : 50 mg/dl ( 1,3 mmol/l) und 100 mg/dl ( 2,6 mmol/l) 40 mg Simvastatin (ggf. 80 mg #, bei LDL-C >79 mg/dl) Laufzeit: Endpunktgesteuert primäre Endpunkte* Follow-up >2,5 Jahre *primärer kombinierter Endpunkt: kardiovaskulärer Tod, nicht-tödlicher Myokardinfarkt, Hospitalisierung wegen instabiler Angina pectoris, nicht-tödlicher Schlaganfall, Revaskularisierung ( 30 Tage nach Randomisierung) 1,2 # Änderung 2011: nur noch Patienten, die Simvastatin 80 mg >12 Monate erhielten und keine Nebenwirkungen zeigten, konnten auf Simvastatin 80 mg belassen werden. Alle anderen: Herabsetzen auf 40 mg, keine Titration auf 80 mg (FDA Sicherheitshinweis). 2 modifiziert nach: 1 Cannon CP et al. IMPROVE-IT Investigators. Am Heart J Nov;156(5): Blazing MA et al. Am Heart J Aug;168(2): e1.

61 Mittlerer LDL-Wert (mg/dl) IMPROVE-IT: LDL-C- und Lipidveränderungen Simvastatin 69,5 mg/dl* Ezetimib/Simvastatin 53,7 mg/dl* 40 0,5 R Zeit seit Randomisierung (Monate) * medianer Durchschnitt über die Studienlaufzeit modifiziert nach: Cannon CP et al. American Heart Association (AHA) annual meeting 2014.

62 IMPROVE-IT: Sicherheit ITT Kein statistisch signifikanter Unterschied bzgl. Karzinom, Muskel- oder Gallenblasenassoziierten Ereignissen Simvastatin (N=9.077) Ezetimbin/ Simvastatin (N=9.067) p-wert ALT und/oder AST 3x ULN 2,3 % 2,5 % 0,43 Cholezystektomie 1,5 % 1,5 % 0,96 Gallenblasen-assoziierte UEs 3,5 % 3,1 % 0,10 Rhabdomyolyse* 0,2 % 0,1 % 0,37 Myopathie* 0,1 % 0,2 % 0,32 Rhabdomyolyse, Myopathie, Myalgie mit CK-Erhöhung* 0,6 % 0,6 % 0,64 Karzinom* (7-Jahres KM %) 10,2 % 10,2% 0,57 *Definiert durch das Clinical Events Committee; UEs: Unerwünschte Ereignisse; ULN: oberes Limit der Norm; KM: Kaplan-Meier. %=n/n über die Studiendauer. modifiziert nach: Cannon CP et al. American Heart Association (AHA) annual meeting 2014.

63 Ereignisrate (%) IMPROVE-IT: Primärer Endpunkt Intent-to-treat (ITT) Kardiovaskulärer Tod, nicht-tödlicher Myokardinfarkt, Hospitalisierung wegen instabiler Angina pectoris, koronare Revaskularisierung ( 30 Tage), nicht-tödlicher Schlaganfall Simvastatin 34,7% Ereignisse RR: 6,4% p = 0, Ezetimib/Simvastatin 32,7% Ereignisse 10 HR 0, Zeit seit Randomisierung (Jahre) NNT = 50 7-Jahres-Ereignisrate RR: Relative Risikoreduktion für kardiovaskuläre Ereignisse modifiziert nach: Cannon CP et al. American Heart Association (AHA) annual meeting 2014.

64 IMPROVE-IT: Die wichtigsten vordefinierten Subgruppen Simva EZ/Simva P-Wert Männlich 34,9 33,3 Weiblich 34,0 31,0 n.s. Alter < 65 Jahre 30,8 29,9 n.s. Alter 65 Jahre 39,9 36,4 kein Diabetes 30,8 30,2 Diabetes * 45,5 40,0 mit Lipidtherapie 43,4 40,7 ohne Lipidtherapie 30,0 28,6 LDL-C > 95 mg/dl 31,2 29,6 LDL-C 95 mg/dl 38,4 36,0 0,023 n.s. n.s. 0,7 1,0 1,1 Ezetimib/Simvastatin besser Simvastatin besser 7-Jahres Ereignisrate *p-interaktion = 0,023; sonst n.s.: p > 0,05, n.s. modifiziert nach: Cannon CP et al. American Heart Association (AHA) annual meeting 2014.

65 Ezetimib/Atorvastatin bei primärer Hypercholesterinämie (Studiendesign) Teil III: Randomisierungsphase AKTIVE BEHANDLUNG PLUS ERNÄHRUNGSUMSTELLUNG (12 Wochen) Besuch Teil I Screeningphase AUSWASCHPHASE und stabile Einstellung der Ernährung auf die NCEP-Step-I-Diät Teil II Phase vor der Randomisierung R A N D O M I S I E R U N G Placebo Ezetimib 10 mg Atorvastatin 10 mg Ezetimib/Atorvastatin 10/10 mg Atorvastatin 20 mg Ezetimib/Atorvastatin 10/20 mg Atorvastatin 40 mg Ezetimib/Atorvastatin 10/40 mg Atorvastatin 80 mg Ezetimib/Atorvastatin 10/80 mg b Wochen -16 bis Q 1 Q 2 a Ausgangs-LDL-C: mg/dl (ca. 3,7 6,5 mmol/l) und Triglyceride 350 mg/dl (ca. 4,0 mmol/l). b Die randomisierte Zuweisung zu einer doppelblinden Behandlung erfolgte bei Besuch 4. Q 1 : erste Berechnung des qualifizierenden LDL-C-Werts; Q 2 : zweite Berechnung des qualifizierenden LDL-C-Werts; die Blutproben für Q 1 und Q 2 wurden im Abstand von mindestens 1 Woche entnommen. modifiziert nach: Ballantyne CM et al. Circulation May 20;107(19):

66 Mittlere Veränderung des direkten LDL-C zum Ausgangswert (%) Ezetimib/Atorvastatin bewirkte eine signifikant stärkere LDL-C-Senkung als Atorvastatin in der entsprechenden Dosis 0 ATOZET 10/10 (mg) Atorvastatin (mg) % *p < 0,01; n.s., nicht signifikant 35% * 40% * 43% * 51% n.s. 40 Mittleres Ausgangs-LDL-C: 182 mg/dl (ca. 4,7 mmol/l) in den Ezetimib/Atorvastatin-Gruppen (n = 255) und 181 mg/dl (ca. 4,7 mmol/l) in den Atorvastatin-Gruppen (n = 248). modifiziert nach: Ballantyne CM et al. Circulation May 20;107(19):

67 Interventionelle Kardiologie

68 Druckdraht-Technik V. Klauss Forum Sanitas Das informative Medizinmagazin 3. Ausgabe 2011

69 Fractional Flow Reserve

70 Prognostic Value of Fractional Flow Reserve Linking Physiologic Severity to Clinical Outcomes N=9173 Journal of the American College of Cardiology. 2014; Vol 64, No. 16, Johnson et al

71 Prognostic Value of Fractional Flow Reserve Linking Physiologic Severity to Clinical Outcomes Journal of the American College of Cardiology. 2014; Vol 64, No. 16, Johnson et al

72 Moderne Stents Xience

73 Revascularisation versus medical treatment in patients with stable coronary artery disease: network meta-analysis N=100 Studien, Patienten und Patientenjahre Windecker S et al. BMJ 2014;348:g3859 doi: /bmj.g3859

74 Revascularisation versus medical treatment in patients with stable coronary artery disease: network meta-analysis Windecker S et al. BMJ 2014;348:g3859 doi: /bmj.g3859

75 Outcomes with Coronary Artery Bypass Graft Surgery Versus Percutaneous Coronary Intervention for Patients With Diabetes Mellitus: Can newer Generation Drug-Eluting Stents bridge the Gap? Figure 2. Mixed treatment comparison analyses for coronary artery bypass graft surgery (CABG) vs percutaneous coronary intervention (PCI) for the outcome of all-cause mortality. Fig 7. Sensitivity analysis excluding trials without multivessel disease: CABG vs. PCI for the outcome of all-cause mortality BMS indicates bare metal stent; CoCr EES, cobalt chromium everolimus-eluting stent; CrI, credibility interval; PES, paclitaxeleluting stent; POBA, plain old balloon angioplasty; RR, rate ratio; SES, sirolimus-eluting stent; ZES-E, zotarolimus-eluting stent endeavor; and ZES-R, zotarolimus-eluting stent-resolute Circulation Cardivasc. Interv. 2014;7: ; Bangalore et al.

76

77 rudi1976

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