Das Betreuungsrecht und die Patientenautonomie am Lebensende

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1 Das Betreuungsrecht und die Patientenautonomie am Lebensende Rechtsanwalt Prof. Robert Roßbruch Institut für Gesundheits- und Pflegerecht Mehlgasse Koblenz Mail: robert.rossbruch@htwsaar.de Web: rossbruch.htwsaar.de Institut für Gesundheits- und Pflegerecht, Koblenz, Tel.: Viele Menschen begründen ihre Patientenverfügung ähnlich wie die Befürwortung der Hilfe zur Selbsttötung mit dem Wunsch, in Würde sterben zu wollen. Sie haben Angst, in entscheidungsunfähigem Zustand weiterbehandelt zu werden und die an ihnen vollzogenen medizinisch-pflegerischen Maßnahmen nur noch eine Leidens- und Sterbensverlängerung darstellen, die zu einem Ergebnis führen, das sie selbst nicht mehr als lebenswert erachten. Gleiches gilt für die Situation einer schweren unheilbaren Krankheit oder eines unerträglichen Leidens. Auch hier wünscht die überwiegende Mehrheit der Menschen, dass sie die legale Option haben, freiwillig und nach reiflicher Überlegung sowie im entscheidungsfähigen Zustand mit Hilfe eines Arztes ihr Leben selbstbestimmt beenden zu können. 2 1

2 Ziel des Impulsreferates ist es, im Rahmen des Mottos der Konferenz Mein Ende gehört mir! den inneren Zusammenhang des Betreuungsrecht, der Patientenverfügung sowie der Patientenrechte und des mit Ihnen verbundenen Rechts auf Beihilfe zum Suizid aufzuzeigen. Als Ergebnis der Gesamtschau dieser einzelnen Rechtsfragen steht mein Vorschlag, einen neuen Paragrafen in das Bürgerliche Gesetzbuch aufzunehmen. 3 vom (originalgetreuer Wortlaut) Bei uns geht es um eine Dame: Frau M. W. Geb.: Aufnahme in der Einrichtung: Diagnose: Demenz im fortgeschrittenen Stadium, Anfallsleiden, Z. n. Nephrektomie, Z. n. pseudomembranöser Kolitis, Hypertonie, chronifizierte MRSA Die Ernährung, Flüssigkeitsversorgung und Medikamentengabe erfolgt über eine PEG. Die weitere pflegefachliche Einschätzung (siehe Anhang). Der Ehemann, ist der Betreuer und er besucht seine Frau täglich. Insgesamt hat er vor dem Hintergrund der Pflegebedürftigkeit, ihres Allgemeinzustandes und ihrer in Frage zu stellenden Reaktionen auf die Umwelt, sich noch einmal intensiver mit seinen Söhnen beraten, unter Hinzunahme der von Frau W aufgesetzten Patientenverfügung (siehe Anhang). Nach der familiären Beratung gab es auch ein intensives Gespräch mit der behandelnden Ärztin von Frau W. und diese betrachtet den Wunsch des Ehemannes als gerechtfertigt: die Nahrungs- und Flüssigkeitsgabe einzustellen, ebenso die Medikamentengabe (siehe Anhang). 4 2

3 Für uns als Einrichtung und aus Sicht der MitarbeiterInnen stellt sich nun die Frage, kann man diesem Wunsch basierend auf einer erstellten Patientenverfügung und der hinterlegten ärztl. Bescheinigung nachkommen. Hat das Entsprechen dieses Wunsches rechtlich betrachtet Folgen für uns als Einrichtung, Folgen für die MitarbeiterInnen, kann man jemanden Unterlassungen vorwerfen? Genügt die vorliegende Patientenverfügung bezogen auf ihren Inhalt und die vorliegende ärztl. Bescheinigung um eine rechtssichere Begleitung im Sterbeprozess, welcher unmittelbar nach Absetzen o.g. Maßnahmen erfolgt, ab zu sichern? Können die MitarbeiterInnen, wir als Einrichtung verpflichtet werden, lebenserhaltende Maßnahmen wie die Gabe von Flüssigkeit und Nahrung, auf Wunsch unterlassen. Wer trifft die Entscheidung und sagt, ab wann die gewünschten Maßnahmen umgesetzt werden sollen. Im Moment liegt keine direkt lebensbedrohliche Akutsituation vor, welche weitere med. Interventionen erforderlich machen würde. Frau W. ist in ihrem reduzierten Allgemeinzustand stabil, heißt kein Infekt oder eine sonstige Sekundärerkrankung ist aktuell hinzugekommen. Es wäre für uns sehr hilfreich, sehr wichtig wenn Sie uns in o.g. Angelegenheit beraten könnten, da dies für uns eine ganz neue, eine noch nie dagewesene Situation ist und rechtliche und ethische Bedenken aufwirft. 5 Autonomie Fundamentalausstattung des Menschen Selbstbestimmung Manifestation der Autonomie als Entscheidung Nach Volker Gerhardt ist Selbstbestimmung das Grundprinzip des menschlichen Lebens In ihr verwandelt der Mensch den Grundimpuls des Lebendigen überhaupt, nämlich die Selbstorganisation, in einen bewussten Umgang mit seinem eigenen Dasein. In der Selbstbestimmung kommt die Freiheit des Menschen zu ihrem praktischen Ausdruck. Zitiert nach Gerhardt,V.: Selbstbestimmung in der Biopolitik, vorgänge 2006, Heft 3,

4 Was ist eine Patientenverfügung? Was ist eine Vorsorgevollmacht? Was ist eine Betreuungsverfügung? Patientenverfügung Die Patientenverfügung ist eine schriftliche Willensäußerung einer entscheidungsfähigen Person zur zukünftigen Behandlung für den Fall einer einsetzenden bzw. bestehenden Entscheidungsunfähigkeit. Mit ihr kann der Patient u.a. bestimmen, ob und in welchem Umfang bei ihm in bestimmten, näher umrissenen Krankheitssituationen medizinischpflegerische Maßnahmen vorgenommen, unterlassen oder abgebrochen werden sollen. 4

5 Vorsorgevollmacht Die Vorsorgevollmacht muss schriftlich abgefasst sein ( 1906 Abs. 5 BGB) und soll die von ihr umfassten medizinisch-pflegerischen Maßnahmen möglichst konkret und eindeutig benennen. Die Vorsorgevollmacht kann sich auch auf Maßnahmen erstrecken, bei denen die begründete Gefahr besteht, dass der Patient stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet. Betreuungsverfügung Die Betreuungsverfügung ist eine für das Betreuungsgericht bestimmte Willensäußerung für den Fall der Anordnung einer Betreuung. In ihr können Vorschläge zur Person eines Betreuers und Wünsche zur Wahrnehmung seiner Aufgaben fixiert sein. Eine Betreuung kann vom Gericht für bestimmte Bereiche angeordnet werden, wenn der Patient nicht mehr in der Lage ist, seine Angelegenheiten selbst zu besorgen und eine Vorsorgevollmacht hierfür nicht vorliegt oder nicht ausreicht. Der Betreuer entscheidet im Rahmen seines Aufgabenkreises (z. B. Aufenthaltsbestimmungsrecht, Gesundheitsfürsorge, Vermögensangelegenheiten etc.) für den Betreuten. Allerdings dürfen auch hier keine Maßnahmen durchgeführt werden, die erkennbar im Gegensatz zum Willen des Patienten stehen. 5

6 1901a BGB Patientenverfügung (1) Hat ein einwilligungsfähiger Volljähriger für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit schriftlich festgelegt, ob er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen seines Gesundheitszustands, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder sie untersagt (Patientenverfügung), prüft der Betreuer, ob diese Festlegungen auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffen. Ist dies der Fall, hat der Betreuer dem Willen des Betreuten Ausdruck und Geltung zu verschaffen. Eine Patientenverfügung kann jederzeit formlos widerrufen werden. (2) Liegt keine Patientenverfügung vor oder treffen die Festlegungen einer Patientenverfügung nicht auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zu, hat der Betreuer die Behandlungswünsche oder den mutmaßlichen Willen des Betreuten festzustellen und auf dieser Grundlage zu entscheiden, ob er in eine ärztliche Maßnahme nach Absatz 1 einwilligt oder sie untersagt. Der mutmaßliche Wille ist aufgrund konkreter Anhaltspunkte zu ermitteln. Zu berücksichtigen sind insbesondere frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen, ethische oder religiöse Überzeugungen und sonstige persönliche Wertvorstellungen des Betreuten. (3) Die Absätze 1 und 2 gelten unabhängig von Art und Stadium einer Erkrankung des Betreuten. (4) (5) Die Absätze 1 bis 3 gelten für Bevollmächtigte entsprechend. 11 Bei Vorliegen einer wirksamen und hinreichend eindeutigen Patientenverfügung sind Angehörige, Betreuer, Bevollmächtigte, Pflegefachkräfte, Ärzte und andere Dritte zwingend an diese gebunden. Diese Bindungswirkung kann nicht auf irreversibel tödlich verlaufende Krankheitsbilder beschränkt sein (vgl. BGH, Urt. v StR 357/94). Die Grenze stellt lediglich das geltende Strafrecht ( 216 StGB) dar. Finden dennoch entgegen der eindeutigen antizipierten Willensäußerung des Betroffenen weitere Behandlungsmaßnahmen statt, so stellen diese einen strafbaren Eingriff in die körperliche Integrität des Betroffenen dar. Einer betreuungsgerichtlichen Genehmigung in den durch den Betroffenen vorab verfügten Behandlungsabbruch bedarf es somit nicht. Auch dann nicht, wenn zwar die Pflegefachkraft bzw. der Arzt lebenserhaltende bzw. -verlängernde Maßnahmen für zwingend geboten hält, der Betreuer bzw. der Bevollmächtigte aber im Sinne der Patientenverfügung die Einleitung bzw. den Abbruch der lebenserhaltende bzw. -verlängernde Maßnahme verfügt. 12 6

7 1901a BGB Patientenverfügung (1) Hat ein einwilligungsfähiger Volljähriger für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit schriftlich festgelegt, ob er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen seines Gesundheitszustands, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder sie untersagt (Patientenverfügung), prüft der Betreuer, ob diese Festlegungen auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffen. Ist dies der Fall, hat der Betreuer dem Willen des Betreuten Ausdruck und Geltung zu verschaffen. Eine Patientenverfügung kann jederzeit formlos widerrufen werden. (2) Liegt keine Patientenverfügung vor oder treffen die Festlegungen einer Patientenverfügung nicht auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zu, hat der Betreuer die Behandlungswünsche oder den mutmaßlichen Willen des Betreuten festzustellen und auf dieser Grundlage zu entscheiden, ob er in eine ärztliche Maßnahme nach Absatz 1 einwilligt oder sie untersagt. Der mutmaßliche Wille ist aufgrund konkreter Anhaltspunkte zu ermitteln. Zu berücksichtigen sind insbesondere frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen, ethische oder religiöse Überzeugungen und sonstige persönliche Wertvorstellungen des Betreuten. (3) Die Absätze 1 und 2 gelten unabhängig von Art und Stadium einer Erkrankung des Betreuten. (4) (5) Die Absätze 1 bis 3 gelten für Bevollmächtigte entsprechend b Gespräch zur Feststellung des Patientenwillens. (1) (2) Bei der Feststellung des Patientenwillens nach 1901 a Absatz 1 oder der Behandlungswünsche oder des mutmaßlichen Willens nach 1904 a Absatz 2 soll nahen Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen des Betreuten Gelegenheit zur Äußerung gegeben werden, sofern dies ohne erheblicher Verzögerung möglich ist. (3) Die Absätze 1 und 2 gelten für Bevollmächtigte entsprechend BGB Genehmigung des Betreuungsgerichts bei ärztlichen Maßnahmen. (1) (4) Eine Genehmigung nach den Absätzen 1 und 2 ist nicht erforderlich, wenn zwischen Betreuer und behandelndem Arzt Einvernehmen darüber besteht, das die Erteilung, die Nichterteilung oder der Widerruf der Einwilligung dem nach 1901a festgestellten Willen des Betreuten entspricht. (5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für einen Bevollmächtigten. 14 7

8 Einer betreuungsgerichtlichen Genehmigung bedarf es nicht, wenn zwar keine Patientenverfügung vorliegt der mutmaßliche Wille des Betroffenen im Sinne eines Behandlungsabbruchs jedoch festgestellt werden kann und sowohl der Betreuer/Bevollmächtigter als auch der behandelnde Arzt sich für einen Behandlungsabbruch entscheiden. An den festgestellten mutmaßlichen Willen des Betroffenen sowie die hieraus resultierende Entscheidung des Betreuers/Bevollmächtigten und des behandelnden Arztes sind die Pflegefachkräfte, Heimbetreiber und andere Dritte gebunden. 15 Einer betreuungsgerichtlichen Genehmigung des Behandlungsabbruchs bedarf es nur für den Fall, dass keine Patientenverfügung vorliegt und ein Dissens zwischen Betreuer/Bevollmächtigtem und behandelndem Arzt gegeben ist. Diese ist z.b. dann gegeben, wenn der Betreuer den Abbruch der lebenserhaltenden bzw. -verlängernden Maßnahme verlangt, der behandelnde Arzt jedoch die weitere Behandlung für zwingend geboten erachtet. 16 8

9 Entscheidungen des Bundesgerichtshofs 1957: Recht des Patienten auf unvernünftige Entscheidungen 1994: Mutmaßlicher Patientenwille entscheidet über Beendigung bzw. Nichteinleitung lebenserhaltender Maßnahmen 2003: Patientenverfügung als antizipierte Willensäußerung des Patienten 2005: Liegt eine mutmaßliche Einwilligung des Betroffenen vor, ist auf Verlangen des Betreuers - in Übereinstimmung mit dem behandelnden Arzt - die künstliche Ernährung des Patienten einzustellen 2010: Zulässigkeit des Behandlungsabbruchs sowohl durch Unterlassen als auch durch aktives Tun (Unterlassen, Begrenzen oder Beenden einer begonnenen medizinischen Behandlung) 17 BGH, Beschl. v XII ZR 177/03 = PflR 2005, S Amtliche Leitsätze: a) Verlangt der Betreuer in Übereinstimmung mit dem behandelnden Arzt, dass die künstliche Ernährung des betreuten einwilligungsunfähigen Patienten eingestellt wird, so kann das Pflegeheim diesem Verlangen jedenfalls nicht den Heimvertrag entgegensetzen. Auch die Gewissensfreiheit des Pflegepersonals rechtfertigt für sich genommen die Fortsetzung der künstlichen Ernährung in einem solchen Fall nicht (im Anschluss an BGHZ 154, 205). b) 18 9

10 BGH, Urt. v StR /09 = PflR 2010, S Amtliche Leitsätze: 1. Sterbehilfe durch Unterlassen, Begrenzen oder Beenden einer begonnenen medizinischen Behandlung (Behandlungsabbruch) ist gerechtfertigt, wenn dies dem tatsächlichen oder mutmaßlichen Patientenwillen entspricht ( 1901a BGB) und dazu dient, einem ohne Behandlung zum Tode führenden Krankheitsprozess seinen Lauf zu lassen. 2. Ein Behandlungsabbruch kann sowohl durch Unterlassen als auch durch aktives Tun vorgenommen werden. 3. Gezielte Eingriffe in das Leben eines Menschen, die nicht in einem Zusammenhang mit dem Abbruch einer medizinischen Behandlung stehen, sind einer Rechtfertigung durch Einwilligung nicht zugänglich. 19 Der Behandlungsabbruch durch aktives Tun stellt deshalb eine Form der passiven Sterbehilfe dar, weil sich der Behandlungsabbruch nach seinem natürlichen und sozialen Sinngehalt nicht in bloßer Untätigkeit erschöpft; vielmehr umfasst er regelmäßig eine Vielzahl von aktiven und passiven Handlungen

11 Zu den Wirksamkeitsvoraussetzungen einer Patientenverfügung Die PV bedarf zu ihrer Wirksamkeit keiner vorherigen ärztlichen Aufklärung! Die PV muss nicht von Zeugen gegengezeichnet sein! Die PV bedarf zwar der Schriftform ( 1901a Abs. 1 BGB), sie muss aber nicht handschriftlich abgefasst oder notariell beglaubigt sein! Die PV muss allerdings eindeutig und konkret genug sein! Die PV bleib solange wirksam, bis sie widerrufen wird! Die PV ist für alle Beteiligten (Angehörige, Betreuer / Bevollmächtigte, Ärzte, Pflegekräfte, Betreuungsrichter) rechtsverbindlich! 21 Feststellungen zum assistierten Suizid: 1. Die Beihilfe zum Suizid ist nach geltendem Recht straflos, auch für Ärzte und Pflegekräften. 2. Die noch aus dem Jahr 1984 stammende Rechtsprechung des BGH zur Garantenstellung (Ärzte, Angehörige und andere Dritte) und damit zur Rettungspflicht beispielsweise von Ärzten, sobald der freiverantwortliche Suizidwillige infolge seiner Suizidhandlung die Kontrolle über das Geschehen verloren hat, ist angesichts der durch das sog. Patientenverfügungsgesetz aus dem Jahre 2009 in das BGB aufgenommenen Regelungen und der aktuellen Rechtsprechung des BGH, insbesondere im Hinblick auf die stärkere Orientierung am Patientenwillen als überholt zu betrachten

12 3. Ein gesetzlicher Regelungsbedarf im Rahmen des Strafrechts ist nicht nachgewiesen und daher zu verneinen. 4. Das derzeit diskutierte strafrechtliche Verbot»professioneller«oder»organisierter«Suizidbeihilfe für sterbewillige Menschen mit einer schweren, unheilbaren Erkrankung und/oder unerträglichen Leiden ist nicht nur kontraproduktiv, sondern erscheint aus verfassungsrechtlicher Sicht höchst fragwürdig. 5. Ein strafrechtliches Verbot»geschäftsmäßiger«oder gar»gewerblicher«suizidbeihilfe erscheint diskutabel, erübrigt sich jedoch, wenn eine entsprechende zivilrechtliche Regelung innerhalb der Patientenrechte des Bürgerlichen Gesetzbuches aufgenommen würde. 23 Ziel einer solchen zivilrechtlichen Regelung, die bei den Patientenrechten anzusiedeln wäre, müsste es vor allem sein, einen gesicherten Handlungsrahmen für Ärzte zu schaffen, wenn sie einen suizidwilligen Patienten bei seinem Vorhaben zu unterstützen bereit sind, ohne darüber hinaus an der geltenden strafrechtlichen Rechtslage zur Beihilfe zur Selbsttötung etwas zu ändern, die mit der damit derzeit verbundenen Gefahr einhergeht dieses (noch) straflose Handeln zu kriminalisieren. Eine solche Regelung hätte für den zur Suizidbeihilfe bereiten Arzt den großen Vorteil, dass er bundeseinheitlich keine standesrechtlichen Sanktionen mehr zu befürchten hätte, denn was über ein Bundesgesetz explizit erlaubt ist, kann durch landesrechtlich normiertes Standesrecht nicht verboten sein

13 630i Hilfe zur Selbsttötung (1) Liegt eine schwere, unheilbare Erkrankung vor oder ist das Leiden unerträglich geworden, so kann auf Verlangen des Patienten ärztliche Hilfe zur Selbsttötung geleistet werden. (2) Der zur Hilfe zur Selbsttötung bereite Arzt muss 1. zu der Überzeugung gelangt sein, dass der Patient seinen Wunsch freiwillig, nach reiflicher Überlegung und in einem einwilligungsfähigen Zustand geäußert hat, 2. zu der Überzeugung gelangt sein, dass der Zustand des Patienten aussichtslos oder sein Leiden unerträglich geworden ist, 3. den Patienten über seine Situation, über die Prognose und über die Möglichkeit der Sterbebegleitung im Rahmen einer stationären oder ambulanten Palliativversorgung aufklären, 4. gemeinsam mit dem Patienten zu der Überzeugung gelangt sein, dass es für seine Situation keine andere annehmbare Lösung gibt, 5. mindestens einen anderen, unabhängigen Arzt zu Rate gezogen oder eine anerkannte Suizidkonfliktberatungsstelle in den Entscheidungsprozess einbezogen haben, und 6. bei der Hilfe zur Selbsttötung mit der gebotenen medizinischen Sorgfalt vorgehen. 25 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! RA Prof. Robert Roßbruch Honorarprofessur für Gesundheits- und Pflegerecht HTW des Saarlandes -University of Applied Sciences- Goebenstr. 40 D Saarbrücken Tel: +49 (0)261 / Fax: +49 (0)261 / mail: robert.rossbruch@htwsaar.de web: rossbruch.htwsaar.de 26 13