Rechtsgrundlagen der Auftraggeber von ärztlichen Gutachten

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1 13 2 Rechtsgrundlagen der Auftraggeber von ärztlichen Gutachten F. Mehrhoff, A. Meeßen, W. Cibis, S. Dünn, U. Diedrich, W. Rombach, G. Raddatz, E. Losch, E. Fritze, J. Fritze, N. Nedopil, D. Lümmen, A. Bahemann, P. Dirschedl, G.M. Ostendorf, M. Link 2.1 Soziale Sicherung in Deutschland Grundzüge des gegliederten Systems Sozialleistungen Sozialgesetzbuch Gesetzliche Krankenversicherung Versicherungspflicht Freiwillige Versicherung Versicherungsfreiheit Familienversicherung Leistungen Organisation Zusammenwirken zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Gesetzliche Unfallversicherung Aufgaben Geschützter Personenkreis Arbeitsunfall und Berufskrankheiten Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz Informationsaustausch mit Ärzten Berufliche Verursachung Beweismaßstab Leistungen zur Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit 39 J. Fritze, F. Mehrhoff (Hrsg.), Die ärztliche Begutachtung, DOI / _2, SpringerVerlag Berlin Heidelberg 2012

2 2.3.9 Renten Minderung der Erwerbsfähigkeit Gesetzliche Rentenversicherung Leistungen Versicherte Personen Finanzierung Leistungen zur Teilhabe (Rehabilitation) Rentenarten Versicherungsträger Gesetzliche Pflegeversicherung Grundsätze Leistungsberechtigte Leistungen Pflegerische Infrastruktur Begutachtung der Pflegebedürftigkeit Sozialhilfe Grundsicherung Hilfen zur Gesundheit Eingliederungshilfe für behinderte Menschen Hilfe zur Pflege Andere Hilfen Rechtsschutz Soziales Entschädigungsrecht Gutachterlich bedeutsame Rechtsbegriffe des sozialen Entschädigungsrechtes Kausalität Grad der Schädigungsfolgen Weitere, an die GdSBewertung anknüpfende Begriffe Weitere gutachterliche Fragestellungen im sozialen Entschädigungsrecht Entschädigung wegen Verfolgung Opfer nationalsozialistischer Gewalt 67

3 Gesundheitsschäden durch politisch bedingte Haft Schwerbehindertenrecht Definition der Behinderung nach Teil 1 SGB IX Feststellungsverfahren und Nachteilsausgleiche nach 2. Teil SGB IX und SchwerbehindertenAusweisverordnung (SchwbAwV) Gesundheitliche Merkmale wichtiger Nachteilsausgleiche Weitere, im SGB IX nicht genannte Nachteilsausgleiche Betreuungsrecht Definitionen Einwilligungsvorbehalt Ärztliche Eingriffe Gutachten Berufung in ein Beamtenverhältnis und Dienstfähigkeit Berufung in ein Beamtenverhältnis auf Widerruf Berufung in ein Beamtenverhältnis auf Probe Berufung in ein Beamtenverhältnis auf Lebenszeit Behinderte Menschen Gerichtliche Überprüfung der Entscheidung Arbeitsvermittlung Grundlagen im Sozialgesetzbuch II (Grundsicherung für Arbeitsuchende) Grundlagen im Sozialgesetzbuch III (Arbeitsförderung) Der Ärztliche Dienst der Bundesagentur für Arbeit Beauftragung des Ärztlichen Dienstes Vorgeschichte Erhebung und Dokumentation der Befunde Positives und negatives Leistungsbild Gesundheitsstörungen Sozialmedizinische Beurteilung Berufskundliche Aspekte in der sozialmedizinischen Begutachtung Besondere Fragestellungen 80

4 2.13 Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung Bedeutung Terminologie Grundlagen der Begutachtung Praktisches Vorgehen bei der Begutachtung Privates Versicherungsrecht Private Krankenversicherung Private Unfallversicherung Lebensversicherung und Berufsunfähigkeitsversicherung Haftpflichtversicherung 96 Literatur 97

5 2.1 Soziale Sicherung in Deutschland Soziale Sicherung in Deutschland F. Mehrhoff In Deutschland sichert der Staat durch gesetzlich verankerte Versicherungen seine Bürger gegen existenzielle Risiken. Dazu gehören die Krankheit (Krankenversicherung), der Einkommensverlust im Alter (Rentenversicherung), das Gesundheitsrisiko durch einen Arbeitsunfall oder eine Berufskrankheit (Unfallversicherung), die Arbeitslosigkeit (Arbeitslosenversicherung) und die Pflegebedürftigkeit (Pflegeversicherung). Die Bürger brauchen sich gegen diese Risiken im Prinzip nicht freiwillig, z. B. durch Privatversicherungen, abzusichern, die indes zunehmende Bedeutung gewinnen. Die Durchführung der gesetzlich abgesicherten Risiken überlässt der Staat mehreren öffentlichrechtlichen Institutionen, deren Ausgestaltung im Wesentlichen von den Sozialpartnern (Vertreter der Arbeitgeber und Arbeitnehmer) bestimmt wird und denen der Staat gesetzliche Vorgaben macht, die er auch kontrolliert Grundzüge des gegliederten Systems Das gegliederte System der sozialen Sicherung geht auf die Bismarckschen Ideen vor über 120 Jahren zurück. Dabei ist zwischen Versicherung, Versorgung und Fürsorge (Sozialhilfe) zu unterscheiden. Versicherung Versicherung bedeutet: Zusammenschluss gleichartig Bedrohter zu einer Solidargemeinschaft zum Zweck des Risikoausgleichs. Der bei einem Versicherten eingetretene Schaden wird durch die von der Gesamtheit der Versicherten aufzubringenden Mittel (Beiträge) gedeckt. Die Höhe der umgelegten Beiträge bzw. Prämien richtet sich nach der Höhe des Risikos, mit dem die einzelnen Versicherten die Versichertengemeinschaft belasten. Leistung und Gegenleistung müssen also in einem ausgewogenen Verhältnis zueinander stehen, ein Prinzip, das sich am deutlichsten in der Privatversicherung ausdrückt, aber auch aus der Sozialversicherung nicht wegzudenken ist. Der entscheidende Unterschied zwischen privater Versicherung, also einem freiwillig abgeschlossenen Vertrag Einzelner mit einem Versicherer, und der gesetzlichen Sozialversicherung ist die Pflichtmitgliedschaft in der Sozialversicherung, die bei Versicherungsbeginn keine Gesundheitsprüfung vorsieht, also das jeweilige Kostenrisiko für den Sozialversicherungsträger vernachlässigt. In der Privatversicherung werden demgegenüber die Beiträge risikogerecht kalkuliert (Äquivalenzprinzip), also abhängig vom Alter und von bei Versicherungsbeginn bestehenden Krankheiten. Versorgung Bei der Versorgung ist versicherungsmäßig Gegenseitigkeit nicht gegeben. Hier gewährt der Staat aus Steuermitteln (nicht über Beiträge) seine Ausgleichszahlungen. Diese werden als Entschädigung für ein erbrachtes Opfer oder eine sonstige Benachteiligung gewährt. Es ist zwischen Allgemeinversorgung (Staatsbürgerversorgung) und Sonderversorgung (Ausgleichsversorgung) zu unterscheiden. Bei der Allgemeinversorgung hat jeder Staatsbürger durch Nachweis bestimmter Bedürfnisse allein oder final Anspruch auf die Leistungen des Staates, z. B. Kindergeld, Wohngeld u. Ä. Die Sonderversorgung ist eine Entschädigung für ein der Allgemeinheit erbrachtes oder von ihr verursachtes Opfer. Hier werden nach den Prinzipien der Kausalität Leistungen an bestimmte Bevölkerungsgruppen gewährt, deren Grund und Ursache in der Vergangenheit liegt, z. B. Kriegsopferversorgung. Sozialhilfe Die Sozialhilfe, früher Fürsorge genannt, ist eine Hilfeleistung des Staates zur Deckung eines individuellen Bedarfs ohne Gegenleistung. Sie tritt nur ein, wenn der Bedürftige sich nicht selbst helfen und auch keine zivilrechtlichen Unterhaltsrechte gegen Familienmitglieder durchsetzen kann (Subsidiaritätsprinzip). Die Leistungen, etwa die Eingliederungshilfe, werden aus Steuermitteln finanziert und in der Regel durch kommunale und überörtliche Leistungsträger organisiert Sozialleistungen Die zu gewährenden Sozialleistungen werden im Wesentlichen in Geld und Sachleistungen eingeteilt. Geldleistungen sind Sozialleistungen, die die Leistungsträger durch Zahlung eines Geldbetrages an die Leistungsberechtigten erbringen und die im Allgemeinen dazu bestimmt sind, einen Verdienstausfall auszugleichen (z. B. Krankengeld, Übergangsgeld, Renten). Zunehmende Bedeutung, insbesondere in der Rehabilitation, nimmt das sog. persönliche Budget gemäß 17 SGB IX ein. Sachleistungen sind solche Leistungen, die durch Zurverfügungstellen von Gegenständen oder Einrichtungen erbracht werden. Sie werden in Natur als Naturalleistungen gewährt, z. B. Arzneien, Brillen, Körperersatzstücke, aber auch als Gewährung von Unterhalt und Unterkunft in einem Krankenhaus, Kurheim usw. Ohne Bedeutung ist für die Sachleistungen, ob die Leistungsträger diese Leistungen selbst erbringen oder ihre Leistungsverpflichtungen durch Leistungserbringer erfüllen lassen. Seit 2009 ist die Behindertenrechtskonvention der Vereinten Nationen (UNBRK) in deutsches Recht integriert. Mit diesen Menschenrechten wird die Fürsorge durch den Gedanken der Inklusion von Menschen mit Behinderungen in die Gesellschaft abgelöst. Abbau von Barrieren, Individualisierung und Vielfalt der Angebote sind nur Stichworte, die in den nächsten Jahren konkretisiert werden und die auch die Aufmerksamkeit der Gutachter erfordern. Die Bundesregierung hat im Juni 2011 einen Nationalen Aktionsplan für die nächsten 10 Jahre verabschiedet (www.einfachteilhaben.de) Sozialgesetzbuch In das Leistungsgeflecht werden die ärztlichen Gutachter von den Sozialleistungsträgern und den Privatversicherern im Vorfeld

6 18 Kapitel 2 Rechtsgrundlagen der Auftraggeber von ärztlichen Gutachten 2 ihrer Entscheidungen eingeschaltet. Dabei sind die Fragen und Probleme vielschichtig. Im Rahmen eines Gutachtenauftrags bedarf der Gutachter der Kenntnisse über Grundzüge des gegliederten sozialen Sicherungssystems ebenso wie über die Rechte des speziellen Sicherungszweiges. Nicht zuletzt geht es bei der Begutachtung auch um die Zuständigkeitsgrenzen der einzelnen Sozialleistungsträger, die sich aus dem Sozialgesetzbuch ergeben. Der Allgemeine Teil des Sozialgesetzbuches (SGB I) fasst ebenso wie das SGB IV und das SGB X (Verwaltungsverfahren) wesentliche Grundsätze zusammen. Dazu gehören die sozialrechtlichen Grundpositionen des Bürgers, seine Mitwirkungspflichten ( 60 f. SGB I) und die Auskunftspflicht der Ärzte ( 100 SGB X). Daneben existieren spezielle Kodifikationen des Rechts etwa der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V), der gesetzlichen Rentenversicherung (SGB VI) oder der gesetzlichen Unfallversicherung (SGB VII). Im SGB IX ist für alle das Rehabilitationsrecht kodifiziert, wozu als 2. Teil auch das Schwerbehindertenrecht gehört und wo auch Regeln zur sozialmedizinischen Begutachtung stehen ( 14). Die Sozialversicherungsträger haben sich freiwillig zu einer Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) zusammengeschlossen. Sie hat ihren Sitz in Frankfurt am Main, Solmsstraße 18 (www.barfrankfurt.de). In dieser Bundeseinrichtung, in der es einen Ärztlichen Sachverständigenrat gibt, vollzieht sich auch eine Meinungsbildung mit den Verbänden der Menschen mit Behinderungen und der Leistungserbringer. Zahlreiche Empfehlungen, etwa zur Begutachtung, oder auch Arbeitshilfen zur Rehabilitation bieten den Gutachtern Hilfe bei der Beantwortung der Frage, was ein zu Begutachtender nach einem Unfall oder mit einer Krankheit noch leisten kann, etwa im Arbeitsleben. Sowohl die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation als auch jeder Bundesverband der Sozialversicherungsträger meist über ihre medizinischen Dienste oder auch der Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft ( de) geben eigene Empfehlungen und Richtlinien zur Begutachtung heraus, die diejenigen der medizinischen Fachgesellschaften ergänzen und an denen sich auch die Leistungserbringer orientieren sollten. Diese Regeln gehören als Rechtsquellen zum Handwerkszeug der ärztlichen Gutachter. In diesem Buch werden gerade diese für die Gutachter besonders wichtigen Leitlinien entweder abgedruckt oder die Bezugsquelle angegeben. Denn alle Empfehlungen zur Begutachtung tragen zur gesetzeskonformen, sachgerechten Gleichbehandlung der Leistungsberechtigten von Sozialleistungen bei. 2.2 Gesetzliche Krankenversicherung A. Meeßen, F. Mehrhoff Durch Krankheit entstehen Kosten u. a. für Arzt, Arzneien und Krankenhausaufenthalt, deren Höhe in vielen Fällen die finanziellen Möglichkeiten des privaten Haushaltes übersteigt. Wenn die Krankheit zudem Arbeitsunfähigkeit verursacht, fehlt in der Familie laufendes Einkommen, auf das sie im Regelfall angewiesen ist. Zweck der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist es, die Kosten der Krankheit zu decken und den Einkommens ausfall auszugleichen. In der Bundesrepublik Deutschland besteht seit dem für die gesamte Bevölkerung die Pflicht, eine Krankenversicherung abzuschließen, grundsätzlich in der gesetzlichen ( 5 SGB V) oder unter bestimmten Bedingungen in der privaten ( 193 Absatz 3 Versicherungsvertragsgesetz, VVG) Krankenversicherung.. Unter dem Begriff Krankenversicherung verbergen sich zwei verschiedene Leistungssysteme: Einerseits gibt es die private Krankenversicherung (PKV, Kap ). Bei ihr herrscht der Grundsatz des Gleichgewichts von Leistung und Beitrag ( Äquivalenzprinzip ). Die Leistungen der PKV und die zu zahlenden Beiträge richten sich nach der individuellen Ausgestaltung des Versicherungsvertrages. Regelfall ist eine Im Gesundheitsprüfung vor Vertragsabschluss. Gegensatz dazu ist die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) nach sozialen Gesichtspunkten ausgerichtet. Die Leistungen bestimmt der Gesetzgeber oder in seinem Auftrag der Gemeinsame Bundesausschuss ( 91ff SGB V). Der Beitrag hängt bis zur Beitragsbemessungsgrenze vom Einkommen und nicht vom Krankheitsrisiko ab. Er entspricht also der relativen finanziellen Leistungskraft der Versicherten ( Solidaritätsprinzip ). So werden die Beiträge jüngerer, im Durchschnitt daher weniger krankheitsanfälliger Mitglieder dazu verwandt, die überdurchschnittlich hohen Krankheitskosten älterer Mitglieder der Solidargemeinschaft zu tragen: vertikale Umverteilung. Die Beiträge von Mitgliedern ohne mitversicherte Familienangehörige finanzieren auch die Leistungen für Familienangehörige anderer Mitglieder mit: horizontale Umverteilung. Die Krankheitskosten werden im Umlageverfahren finanziert, also im Gegensatz zur privaten Versicherung ohne Kapitaldeckung. Die GKV wirkt durch ihre Preis, Honorar und Gebührenpolitik auf die Struktur und Leistungsfähigkeit der medizinischen und pharmazeutischen Versorgung ein. Infolge ihrer relativ großen Zahl und ihrer Beratungsstellen haben die Krankenkassen der GKV einen engen Kontakt zu den Versicherten. Hierdurch haben sie die Möglichkeit, das Gesundheitsbewusstsein der Versicherten durch Information und Beratung zu verändern. Andererseits wird der Leistungskatalog auch durch den medizinischen Fortschritt und durch ein verändertes, wachsendes Gesundheitsbewusstsein beeinflusst. Die Leistungen selbst werden vornehmlich von den Heil und Heilhilfsberufen und den öffentlichen sowie freigemeinnützigen oder privaten Einrichtungen erbracht. Das System der GKV baut auf der ArztPatientenBeziehung auf, wobei der niedergelassene Vertragsarzt in eigener Praxis und das Krankenhaus Schlüsselfunktionen innehaben. Die GKV bietet ärztliche Dienste, Medikamente, Heil und Hilfsmittel in eigenen Einrichtungen im Allgemeinen nicht an. Der Sicherstellungsauftrag angemessener ambulanter Versorgung durch niedergelassene Ärzte liegt bei den Kassenärztlichen Vereinigungen. Wenn diese den Sicherstellungsauftrag

7 2.2 Gesetzliche Krankenversicherung 19 2 nicht erfüllen, können die gesetzlichen Krankenkassen die Versorgung durch Eigeneinrichtungen sicherstellen. Einen bedeutenden Einfluss auf die Ausgestaltung der Krankenversicherung haben schließlich die pharmazeutische Industrie, das Apothekenwesen und Wirtschaft und Handel, soweit sie sich mit der Herstellung und dem Vertrieb von Heilund Hilfsmitteln befassen. Diese vielfältigen, interdependenten Beziehungen mit korrelierenden und konkurrierenden Interessenlagen werfen fortwährend die Frage nach dem Gleichgewicht der Kräfte im Wettbewerb des Gesundheitswesens auf, welches Voraussetzung für die Funktionsfähigkeit des Systems zugunsten der Patienten ist. Die GKV zieht die Beiträge zur Rentenversicherung und zur Arbeitslosenversicherung bei den Arbeitgebern ein und führt für andere Sozialleistungszweige Auftragsangelegenheiten durch Versicherungspflicht Versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung sind gemäß 5 SGB V u. a.: Arbeiter und Angestellte, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Versicherungspflichtgrenze (im Jahr jährlich bzw ,50 monatlich) nicht übersteigt. Die Versicherungspflichtgrenze entsprach über Jahrzehnte der Beitragsbemessungsgrenze in der GKV. Seit wurde sie davon entkoppelt und liegt nun darüber. Die Beitragsbemessungsgrenze, also der maximal einkommensproportional zu zahlende Beitrag, wird jährlich von der Bundesregierung für die Renten/Arbeitslosenversicherung und die Kranken/Pflegeversicherung durch Rechtsverordnung angepasst. Die Anpassung erfolgt gemäß 68 Abs. 2 Satz 1 und Anlage 1 SGB VI in dem Verhältnis, in dem die Bruttolohn und gehaltssumme je durchschnittlich beschäftigten Arbeitnehmer im vergangenen Kalenderjahr zur entsprechenden Bruttolohn und gehaltssumme im vorvergangenen Kalenderjahr steht. Sie betrug für die GKV bis % der Beitragsbemessungsgrenze in der Rentenversicherung, seither nicht mehr, weil die Beitragsbemessungsgrenze für die Rentenversicherung einmalig für das Jahr 2003 stärker angehoben wurde. Die Beitragsbemessungsgrenze liegt im Jahr 2012 bei im Monat bzw im Jahr. Weiterhin sind versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung: Auszubildende, auch solche, die ohne Entgelt beschäftigt werden. Land und forstwirtschaftliche Unternehmer einschließlich ihrer mitarbeitenden Familienangehörigen. Rentner, die eine Versicherten oder Hinterbliebenenrente aus der Rentenversicherung beziehen, sind versichert, wenn sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrages mindestens 9/10 der zweiten Hälfte dieses Zeitraums als Versicherungspflichtige oder als Familienangehörige eines Pflichtversicherten bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert waren. Bezieher von Vorruhestandsgeld, die unmittelbar vor Bezug des Vorruhestandsgeldes versicherungspflichtig waren und deren monatliches Vorruhestandsgeld mindestens 65 % des in den letzten 6 Monaten vor Beginn des Vorruhestandes durchschnittlich erzielten monatlichen Arbeitsentgelts beträgt. Behinderte, die in geschützten Einrichtungen arbeiten, sind auch dann wie die übrigen Arbeitnehmer versichert, wenn sie manchmal nur ein niedriges oder gar kein Entgelt erhalten. Versichert sind z. B. körperlich, geistig oder seelisch Behinderte, die in den anerkannten Werkstätten oder als Heimarbeiter von diesen Werkstätten beschäftigt werden. Jugendliche in Einrichtungen der Jugendhilfe. Studenten und Praktikanten, soweit sie nicht anderweitig versichert sind. Teilnehmer an Maßnahmen zur beruflichen Teilhabe Freiwillige Versicherung Bestimmte Personen können gemäß 9 SGB V der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig beitreten: Personen, die aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind und in den letzten 5 Jahren vor dem Ausscheiden mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens 12 Monate versichert waren. Personen, deren Familienversicherung erlischt (z. B. durch Ehescheidung oder Überschreitung der für Kinder bestimmten Altersgrenzen). Erstmals beschäftigte Arbeitnehmer, die nur deshalb nicht krankenversicherungspflichtig sind, weil ihr Arbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet. Nach dem SGB IX anerkannte Schwerbehinderte, wenn sie oder ein Elternteil bzw. ihr Ehegatte in den letzten 5 Jahren vor dem Beitritt mindestens 3 Jahre versichert oder ausschließlich wegen ihrer Behinderung nicht versichert waren. Arbeitnehmer, deren Mitgliedschaft durch Beschäftigung im Ausland endete, wenn sie innerhalb von 2 Monaten nach Rückkehr in Deutschland wieder eine Beschäftigung aufnehmen. Die Zahl der freiwillig gesetzlich krankenversicherten Personen belief sich am auf ( Frauen, Männer), also etwa 10 % Versicherungsfreiheit Von der allgemein bestehenden Versicherungspflicht sind besondere Gruppen entweder durch Gesetz oder durch die Möglichkeit eines Befreiungsantrages ausgenommen. Gemäß 6f SGB V sind im Wesentlichen versicherungsfrei:

8 2 20 Kapitel 2 Rechtsgrundlagen der Auftraggeber von ärztlichen Gutachten Arbeitnehmer in geringfügiger Beschäftigung. Beamte, Richter und Personen in beamtenähnlicher Stellung. Mitglieder geistlicher Genossenschaften. Auf Antrag können gemäß 8 SGB V von der Versicherungspflicht befreit werden: Arbeitnehmer, die versicherungsfrei waren und nur wegen Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungspflichtig werden. Arbeitnehmer, die durch Aufnahme einer zulässigen Erwerbstätigkeit während des Erziehungsurlaubs oder durch Herabsetzung ihrer Arbeitszeit auf weniger als die Hälfte der regelmäßigen Wochenarbeitszeit vergleichbarer Vollzeitbeschäftigter im selben Betrieb versicherungspflichtig werden. Rentner und Teilnehmer an berufsfördernden Maßnahmen zur beruflichen Teilhabe. Studenten und Praktikanten. Behinderte, die in geschützten Einrichtungen arbeiten. Der Befreiungsantrag ist innerhalb von 3 Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht zu stellen. Er wirkt im Allgemeinen vom Beginn der Versicherungspflicht an. Sind bis zur Antragstellung bereits Leistungen bezogen worden, tritt die Versicherungsfreiheit erst mit dem Beginn des auf den Antrag folgenden Monats ein. Die Befreiung kann nicht widerrufen werden Familienversicherung Die gesetzlichen Krankenkassen bieten nicht nur den beitragszahlenden Mitgliedern, sondern im Rahmen der Familienversicherung gemäß 10 SGB V ohne zusätzlichen Beitrag auch deren Ehegatten und Kindern Schutz. Die Familienversicherung ist zwar an das Mitgliedschaftsverhältnis des Mitglieds gebunden, stellt aber eine eigenständige Versicherung dar. Familienversicherte haben daher eigene Leistungsansprüche und können, soweit sie das 15. Lebensjahr vollendet haben, Leistungsanträge selbst stellen oder zurücknehmen und Leistungen entgegennehmen. Für Kinder, die das 15. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, hat der gesetzliche Vertreter die Rechte aus der Familienversicherung geltend zu machen. Ehegatten und Kinder sind familienversichert, wenn sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland haben, nicht selbst versicherungspflichtig oder freiwillig gesetzlich versichert sind, nicht versicherungsfrei oder von der Versicherungspflicht befreit sind, nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind und kein Gesamteinkommen haben, das laut gesetzlicher Vorgaben einen monatlichen Betrag überschreitet. Die Familienversicherung besteht für Kinder in der Regel bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres. Kinder, die arbeitslos sind, sind bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres familienversichert und Kinder, die sich in Schul oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilliges soziales Jahr ableisten, bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres. Bei darüber hinausgehender Schul oder Berufsausbildung wird die Familienversicherung ggf. um den Zeitraum, um den die Schul oder Berufsausbildung durch gesetzlichen Wehr oder Zivildienst unterbrochen war, verlängert. Für körperlich, geistig oder seelisch behinderte Kinder, die sich wegen ihrer Behinderung nicht selbst unterhalten können, gelten die Altersgrenzen nicht. Als Kinder zählen neben den leiblichen und den an Kindes Statt angenommenen Kindern auch Stiefkinder und Enkel, die vom Mitglied überwiegend unterhalten werden, sowie Pflegekinder und mit dem Ziel der Annahme in die Obhut des Mitglieds aufgenommene Kinder (Adoptivpflegekinder). Sind die Voraussetzungen der Familienversicherung für Kinder gleichzeitig gegenüber mehreren Krankenkassen erfüllt, weil z. B. beide Elternteile als versicherungspflichtige Arbeitnehmer bei verschiedenen Krankenkassen pflichtversichert sind, ist zu wählen, welche Krankenkasse die Familienversicherung durchführen soll. Die Zahl der über die Familienversicherung beitragsfrei mitversicherten Personen belief sich am auf ( weiblich, männlich), also etwa 25 % Leistungen Die gesetzliche Krankenversicherung beruht auf dem Sachleistungsprinzip. Sie beschafft dem Versicherten unmittelbar die Dienste und Güter für den Krankheitsfall. Im Gegensatz dazu ist die private Krankenversicherung vom Kostenerstattungsprinzip bestimmt. Aufgrund des Sachleistungsprinzips nimmt der Versicherte die Dienste von Ärzten, Medikamente, Krankenhausbehandlung usw. in Anspruch, ohne dass ihm die Vergütung berechnet wird. Die Sachleistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Die gesetzlichen Krankenkassen erbringen die Sachleistungen nicht selbst durch eigene Krankenhäuser oder angestellte Ärzte, sondern sie schließen Verträge über die Durchführung der Leistungen mit Ärzten, Zahnärzten, Krankenhäusern, Apothekern, Optikern usw. Ausnahmen von diesem Sachleistungsprinzip gelten nur für einige wenige besondere Fälle. Neben den Sachleistungen gewährt die Krankenkasse Geldleistungen, wie z. B. Krankengeld bei Arbeitsunfähigkeit oder Mutterschaftsgeld. Versicherte können gemäß 13 SGB V anstelle der Sachoder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwal

9 2.2 Gesetzliche Krankenversicherung 21 2 tungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden. Gemäß 129 Absatz 1 Satz 5 können Versicherte seit dem Jahr 2010 punktuell gegen Kostenerstattung unter wirkstoffgleichen Arzneimitteln selbst auswählen, solange Wirkstärke, Packungsgröße, Darreichungsform und zugelassenes Anwendungsgebiet identisch sind. Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind entsprechend ihrer Rechtsgrundlage in Regel und Mehrleistungen und nach ihrer Rechtsnatur in Rechtsanspruchs und Ermessensleistungen einzuteilen: Regelleistungen sind die gesetzlich vorgesehenen (Mindest)Leistungen. Wird Von Bei der Umfang gewisser Leistungen durch die Satzung der einzelnen Krankenkasse im Rahmen der gesetzlich vorgesehenen Grenzen erweitert, so spricht man von einer Mehrleistung. einer Rechtsanspruchsleistung wird gesprochen, wenn sich der Anspruch auf die Leistung bei Vorliegen der jeweiligen Voraussetzungen als direkte Rechtsfolge aus der Gesetzes bzw. Satzungsvorschrift ergibt. Ermessensleistungen dagegen kann der Versicherte seinen Anspruch nicht unmittelbar aus einer Gesetzes oder Satzungsvorschrift herleiten. Er hat nur einen Anspruch auf rechtsfehlerfreies Ermessen; die Rechtsvorschrift bestimmt lediglich, dass die Krankenkassen eine Leistung unter bestimmten Voraussetzungen gewähren kann oder soll. Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst gemäß 11 SGB V Leistungen zur Verhütung von Krankheiten, zur Früherkennung von Krankheiten, zur Behandlung von Krankheiten, zur Empfängnisverhütung sowie bei Schwangerschaft und Sterilisation. Die Eigenverantwortung der Versicherten wird gestärkt und soll von den Kassen, etwa bei Vorsorgeuntersuchungen oder bei Beteiligung an Modellversuchen, belohnt werden. Was die Krankheitsverhütung ( 20 ff SGB V) betrifft, so arbeiten die Krankenkassen zur Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren mit den Unfallversicherungsträgern zusammen und unterrichten diese über die Erkenntnisse, die sie über Zusammenhänge zwischen Erkrankungen und Arbeitsbedingungen gewonnen haben. Ferner haben die Krankenkassen Selbsthilfegruppen und kontaktstellen, die sich die Prävention oder Rehabilitation bestimmter Krankheiten zum Ziel gesetzt haben, durch Zuschüsse zu fördern. Schutzimpfungen gehören zu den Regelleistungen, soweit von der ständigen Impfkommission (Stiko) beim Robert KochInstitut (RKI) empfohlen und vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossen ( 20d SGB V). Zur Verhütung von Zahnerkrankungen fördern die Krankenkassen für Versicherte, die das 12. Lebensjahr Als noch nicht vollendet haben, im Zusammenwirken mit Zahnärzten und den für die Gesundheitspflege in den Ländern zuständigen Stellen die Durchführung zahnärztlicher Gruppenuntersuchungen insbesondere in Kindergärten und Schulen (Gruppenprophylaxe). Als Individualprophylaxe haben Versicherte ab dem 6. bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres einmal in jedem Kalenderhalbjahr Anspruch auf eine zahnärztliche Untersuchung. weitere Vorsorgeleistung sind die Präventionskuren zu nennen. Diese werden gewährt, um eine Schwächung der Gesundheit zu beseitigen, einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden und wenn entsprechende ambulante Maßnahmen am Wohnort nicht ausreichen. Bei einer ambulanten Vorsorgekur beteiligt sich die Krankenkasse neben den medizinischen Leistungen (ärztliche Behandlung, Arznei und Heilmittel usw.) an den übrigen Kosten der Kur (insbesondere Unterkunft und Verpflegung) je nach Satzungsbestimmung mit einem Zuschuss je Tag. Reicht eine ambulante Vorsorgekur nicht aus, kann die Kur stationär in einer entsprechenden Einrichtung durchgeführt werden. Die Krankenkasse übernimmt hier auch die Kosten für Unterkunft und Verpflegung. Allerdings hat der Versicherte je Kalendertag der Kur eine Zuzahlung zu leisten. Vorsorgekuren können auch in Einrichtungen des Müttergenesungswerks oder ähnlichen Einrichtungen durchgeführt werden, wobei in der Satzung zu regeln ist, ob lediglich ein Zuschuss gezahlt wird oder die Kosten in voller Höhe übernommen werden. Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten ( 25 f SGB V) sollen vor allem dazu dienen, möglichst frühzeitig bereits entstandenen Krankheiten entgegenwirken zu können, um die Chancen einer Therapie zu erhöhen und entsprechende Heilmaßnahmen einzuleiten. Die Ansprüche sind in Früherkennungsrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (z. B. Richtlinie über die Früherkennung von Krebserkrankungen ) festgelegt. Für Versicherte, die das 35. Lebensjahr vollendet haben, besteht in jedem 2. Jahr ein Anspruch auf eine ärztliche Gesundheitsuntersuchung ( Checkup ), insbesondere zur Früherkennung von Herz, Kreislauf Frauen Männer Zusätzlich und Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit. haben vom Beginn des 20. Lebensjahres für die Gebärmutter, für die Brust ab dem Alter von 30 Jahren sowie zusätzlich für ein MammographieScreening ab dem Alter von 50 Jahren bis zum Ende des 70. Lebensjahres einen Anspruch auf Früherkennungsuntersuchungen. haben vom Beginn des 45. Lebensjahres an einen Anspruch auf eine jährliche Untersuchung zur Krebsfrüherkennung (Prostata). wurden in den letzten Jahren Früherkennungsmaßnahmen bei Hautkrebs und kolorektalem Karzinom eingeführt.

10 22 Kapitel 2 Rechtsgrundlagen der Auftraggeber von ärztlichen Gutachten 2 > > Zuzahlungen müssen normalerweise bis zu einer Belastungsgrenze von 2 % des Einkommens gezahlt werden. Für chronisch Kranke gilt eine reduzierte Belastungsgrenze von 1 %. Dies jedoch nur dann, wenn nach bestimmten Stichtagen Geborene regelmäßig an Früherkennungsmaßnahmen teilgenommen haben. Für Kinder bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres werden Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, die ihre körperliche oder geistige Entwicklung in nicht geringfügigem Maße gefährden, gewährt. Zwischen dem vollendeten 13. und vollendeten 14. Lebensjahr besteht Anspruch auf eine Jugendgesundheitsuntersuchung. Sie soll insbesondere dazu dienen, frühzeitig psychische und psychosoziale Risikofaktoren, die zu Fehlentwicklungen in der Pubertät führen können, sowie gesundheitsgefährdende Verhaltensweisen zu erkennen. Einzelheiten über die Art der jeweiligen Untersuchungen sind in den entsprechenden Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses ( enthalten. Die Leistungen bei Krankheit ( 27 bis 52a SGB V) sind die zentralen und kostenträchtigsten Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie sind unterteilt in Krankenbehandlung und Krankengeld. Die Leistungen der Krankenbehandlung werden gewährt, wenn sie notwendig sind, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung beinhaltet ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie auch durch psychologische Psychotherapeuten und Kinder und Jugendlichenpsychotherapeuten, zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz, mit Arznei, Verband, Heil und Hilfsmit Versorgung teln, häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe, und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation sowie Belastungserprobung und Arbeitstherapie. Krankenhausbehandlung, medizinische Die ärztliche und zahnärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Sie wird, von Notfällen abgesehen, von den zur Kassenpraxis zugelassenen Ärzten ( Vertragsärzte ), Zahnärzten und deren Hilfspersonen unter ärztlicher Leitung ausgeführt. Zu dieser vertragsärztlichen Behandlung gehören auch alle Maßnahmen, die unmittelbar mit ihr in Verbindung stehen, wie z. B. die Verordnung von Arznei, Verband, Heil und Hilfsmitteln, die Überweisung in Krankenhausbehandlung, die Ausstellung von Bescheinigungen und Berichten, die für die Krankenkassen und den Medizinischen Dienst zur Durchführung von gesetzlichen Aufgaben und zur Inanspruchnahme der Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber benötigt werden. Die Anspruchsberechtigung weist der Versicherte durch Vorlage seiner Krankenversichertenkarte nach sowie durch Zahlung von 10 pro Quartal Praxisgebühr, die die Vertragsärzte für die Krankenkassen einziehen. Zum Umfang der zahnärztlichen Behandlung gehört auch die kieferorthopädische Behandlung sowie die Versorgung mit Zahnersatz. Kieferorthopädische Behandlung wird in der Regel nur Versicherten gewährt, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Während der Dauer der kieferorthopädischen Behandlung übernehmen die Krankenkassen 80 % (bzw. 90 % bei gleichzeitiger kieferorthopädischer Behandlung eines zweiten oder weiteren Kindes) der kalendervierteljährlich entstehenden Kosten. Der zunächst vom Versicherten zu tragende Differenzbetrag in Höhe von 20 % bzw. 10 % der Kosten wird ihm erstattet, wenn die Behandlung in dem zuvor geplanten medizinischen Umfang abgeschlossen worden ist. Bei der Versorgung mit Zahnersatz leisten die Krankenkassen einen Festzuschuss in Höhe von 50 % bezogen auf die Regelversorgung. Der Zuschuss erhöht sich auf 70 % (bzw. 80 %), wenn der Versicherte während der letzten 5 (bzw. 10) Jahre vor Beginn der Behandlung die für Versicherte bis zur Vollendung des 20. Lebensjahres vorgesehenen halbjährlichen Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch genommen hat bzw. in späterem Lebensalter sich zumindest einmal in jedem Kalenderjahr zahnärztlich hat untersuchen lassen. Wählen Versicherte eine Versorgung, die über die Regelversorgung hinausgeht, so haben sie die Mehrkosten gegenüber dem RegelversorgungsFestzuschuss selbst zu tragen. Bei Arznei und Verbandmitteln hat der Versicherte ab Vollendung des 18. Lebensjahres eine je nach Packungsgröße unterschiedliche Zuzahlung zu leisten. Sie hängt von der Packungsgröße ab, beträgt 10 vom Hundert des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 und höchstens 10 ; allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels. Ist für ein Arzneimittel ein Festbetrag bestimmt und wird ein Arzneimittel gewählt, dessen Preis über dem Festbetrag liegt, muss der Versicherte neben dieser Zuzahlung auch die Differenzkosten zwischen Festbetrag und tatsächlichem Preis tragen. Heilmittel sind Dienstleistungen nichtärztlicher Therapeuten, die auf Anordnung eines Arztes erbracht werden, wie z. B. Bäder, Massagen, Krankengymnastik usw. Hier beträgt die Zuzahlung für Versicherte ab Vollendung des 18. Lebensjahres 10 vom Hundert der Kosten sowie 10 je Verordnung. Die Zuzahlung bei Massagen, Bädern und Krankengymnastik ist auch zu entrichten, wenn diese Leistungen in der ärztlichen Praxis oder im Rahmen der ambulanten Behandlung in Krankenhäusern, Rehabilitations oder anderen Einrichtungen erbracht werden. Hilfsmittel Im Gegensatz zu Heilmitteln sind Hilfsmittel sächliche Mittel. Zu ihnen gehören insbesondere Seh und Hörhilfen, Körperersatzstücke sowie orthopädische und andere Hilfsmittel. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie die Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel. Die Krankenkasse übernimmt die Kosten für Hilfsmittel in Höhe der vertraglich vereinbarten Preise bzw. in Höhe ggf. bestimmter Festbeträge. Zuzahlungen, die Versicherte zu leisten haben, be

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