A. Angaben zur Person (BITTE IN BLOCKBUCHSTABEN AUSFÜLLEN)

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1 WORKING HOLIDAY VISUM ANTRAGSFORMULAR A. Angaben zur Person (BITTE IN BLOCKBUCHSTABEN AUSFÜLLEN) Familienname: Vornamen (alle) Andere Namen : z.b. Name vor d. Ehe Geburtsdatum:.. weiblich männlich Geburtsstadt / -ort: Geburtsland: Ledig: Verheiratet: Geschieden: Reisepass Nr: Nationalität: Ausstellungsdatum:.. Ausstellungsort: Pass gültig bis:.. 10-stellige Passnummer!!! (steht ganz unten auf der Scan Linie im Reisepass) voraussichtliches Einreisedatum:.. Ist dies Ihr erster Antrag auf ein Working Holiday Visum für Australien? Ja Nein Ist dies Ihr zweiter Antrag auf ein Working Holiday Visum für Australien? Ja Nein Wenn ja, bitte das Employer Verification Form beifügen Haben Sie eine zweite Staatsbürgerschaft außerhalb der Deutschen? Ja Nein Wenn ja, bitte Kopie des Reisepasses des Landes beifügen Sind Sie zur Zeit der Antragstellung außerhalb Australiens? Ja Nein Haben Sie eigene Kinder? Ja Nein Beruf: In welchem Bereich werden Sie in Australien arbeiten? bitte ankreuzen Landwirtschaft Einzelhandel Hotel/ Restaurants Schulwesen Gesundheitswesen Kultur/Freizeit Kommunikation Andere Ausbildungsabschluß B. Adressangaben (derzeitiger Wohnsitz in Deutschland) Straße / Nr.: PLZ: Ort: Land: Telefon:

2 C. Bevollmächtigung: Hiermit bevollmächtige ich Australien Shop Frankfurt, mein Visumsantrag an die Australischen Behörden weiterzuleiten und stellvertretend für mich zu begleiten bis zur Erteilung des Visums durch die DIMIA. Ich autorisiere Australien Shop Frankfurt, Informationen über meinen Visumantrag zu empfangen und zu bearbeiten. Dies beinhaltet, dass die zuständige australische Behörde alle Informationen, Dokumente oder Hinweise bezüglich des Visumantrages an Australien Shop Frankfurt weiterleiten darf. Nein Ja D. Gesundheitsfragen: Haben Sie in den letzten 5 Jahren ein Land für mehr als 90 Tage am Stück besucht oder dort gelebt? Welches Land: Datum von:.. bis:.. Bei mehreren Antworten bitte auf separatem Blatt vermerken. Beabsichtigen Sie als Arzt oder Krankenschwester während Ihres Aufenthalts in Australien zu arbeiten? Name und Anschrift des Krankenhauses: Dauer: Beabsichtigen Sie in Australien in Kindergärten oder Kinderkrippen, als Praktikant oder Arbeitnehmen zu arbeiten? Haben oder hatten Sie jemals Tuberkulose? Nein Ja Waren Sie jemals in Kontakt mit Personen, die Tuberkulose haben oder hatten? Nein Ja Hatten Sie jemals einen auffälligen Röntgenbefund Ihres Brustkorbes? Nein Ja Sind Sie gehbehindert oder brauchen Sie Pflegehilfe in Australien? Nein Ja (wenn ja) Erwarten Sie während Ihres geplanten Aufenthalts in Australien anfallende medizinische Kosten oder erforderliche Behandlungen, bzw. Folgebehandlungen für: Blutkrankheiten Krebs Herz- und Kreislaufkrankheiten Hepatits B oder C HIV Infektion, AIDS Nierenerkrankung, Dialyse Erkrankung der Leber Psychische Störung Schwangerschaft Erkrankungen der Atmungsorgane, die einen Krankenhausaufenthalt erfordern irgendwelche Operationen? Bei mehreren Antworten bitte auf separatem Blatt vermerken Haben Sie eine private Krankenversicherung für die Dauer Ihres geplanten Australien Aufenthalts abgeschlossen? Nein Ja Beabsichtigen Sie, während Ihres geplanten Australien-Aufenthaltes für mehr als vier Wochen an einer Klassenraum Situation teilzunehmen (z.b. in einer Sprachschule)? Name und Ort der Sprachschule: Wie lange?:

3 E. Angaben zum Charakter: Wenn Sie hier eine der folgenden Fragen 1-2 mit JA beantworten müssen, dann fügen Sie bitte eine Kopie des Gerichturteils, sowie ein aktuelles polizeiliches Führungszeugnis bei, damit Ihr Antrag bearbeitet werden kann. 1. Sind Sie jemals wegen einer Straftat oder Gesetzesübertretung in irgendeinem Land vor Gericht gewesen und verurteilt worden ( inkl. aller Straftaten, die schon aus offiziellen Aufzeichnungen gelöscht worden sind)? 2. Sind Sie jemals wegen einer Straftat angeklagt worden, wo ein Gerichtsverfahren noch aussteht oder gerade läuft? 3. Sind Sie jemals aus psychischen Gründen wie z.b. Wahnsinn oder Unzurechnungsfähigkeit von einer Straftat freigesprochen worden? 4. Mussten Sie jemals ein Land verlassen, um einer Ausweisung oder Deportation zuvor zu kommen? 5. Ist Ihnen jemals die Einreise in ein Land verwehrt worden oder sind Sie jemals aufgefordert worden, ein Land zu verlassen (inklusive Australien)? 6. Mussten Sie sich jemals oder müssen Sie sich vor einem Kriegsgericht verantworten, oder waren Sie jemals beteiligt an oder verwickelt in Verbrechen gegen die Menschlichkeit oder die Menschenrechte? 7. Sind Sie jemals an irgendwelchen Aktivitäten beteiligt gewesen, welche eine Gefahr für die australische nationale Sicherheit bedeuten würden? 8. Hatten Sie jemals oder haben Sie ausstehende Schulden bei der australischen Regierung oder einer öffentlichen Institution in Australien? 9. Sind Sie jemals an irgendwelchen Aktivitäten beteiligt gewesen oder wegen einer Straftat verurteilt worden, die mit der illegalen Einschleusung von Menschen in irgendein Land zu tun hat (inklusive Australien)? 10. Haben Sie jemals in einer militärischen Einheit gedient, oder an einem militärischen / paramilitärischen Training teilgenommen oder wurden Sie je trainiert im Umgang mit Waffen und Explosivstoffen? Dies bezieht sich nicht auf die Wehrpflicht bei der Bundeswehr. Datum angeben: von bis 11. Mussten Sie jemals aus einem Land ausgewiesen werden (inkl. Australien)? Nein Ja (wenn Ja, bitte Details angeben) 12. Wurde Ihnen jemals ein Visum für Australien oder für irgendein anderes Land verweigert?

4 Das Leben in Australien Australische Werte Die Australische Regierung wünscht dass Langzeit Besucher ein Verständnis von Australien haben, von seinem Volk und dessen Lebensweise, bevor man ein Visum beantragt um eine Zeit lang in Australien zu leben. Als Teil dieses Working Holiday Visums Antrags muss jede Person die über 18 ist, bestätigen dass sie die Australischen Werte respektieren wird und den Gesetzen Australiens während des Aufenthalts in Australien Folge leisten wird. Die Australischen Werte sind unten aufgeführt: Australische Werte beinhalten Respekt für die Freiheit und Würde des Einzelnen, Religionsfreiheit, eine Selbstverpflichtung zur Einhaltung der geltenden Gesetze, parlamentarische Demokratie, Gleichberechtigung von Mann und Frau. Außerdem ein Geist von Gleichheit in der Gesellschaft, welcher gegenseitigen Respekt, Toleranz, Fair Play, und ein Mitgefühl für Bedürftige, sowie ein Trachten nach dem Allgemeinwohl umfasst. Die Australische Gesellschaft legt Wert auf Chancengleichheit für den Einzelnen, ohne Unterschied bezüglich Rasse, Religion oder ethnischen Hintergrund. Es ist auch wichtig zur Kenntnis zu nehmen, dass Englisch die Nationalsprache Australiens ist. Hiermit bestätige ich obiges gelesen und zur Kenntnis genommen zu haben: Unterschrift des Visumsantragstellers Datum: F. Erklärung: Hiermit versichere ich, dass: 1. ich über ausreichende Geldmittel für den Anfang meines Aufenthaltes in Australien verfüge, und für meinen Rückflug. Ja Nein 2. ich alle Fragen wahrheitsgemäß beantwortet habe. Ja Nein 3. ich die mit diesem Antrag verbundenen Informationen gelesen habe und die Bedingungen, die an das Visum geknüpft sind zur Kenntnis genommen habe und mich daran halten werde. Ja Nein 4. jede Arbeitnehmertätigkeit nur als Nebenbeschäftigung während meines Urlaubes in Australien dient, mit dem Zweck meine Urlaubskasse aufzubessern. Ja Nein 5. ich weder einen Job für mehr als sechs Monate bei demselben Arbeitgeber annehmen werde, noch ein Sprachkurs oder Trainingsprogramm für länger als 4 Monate belegen werde. Ja Nein 5. ich die Gesetze Australiens befolgen werde und die Australischen Werte respektieren werde während meines Aufenthalts in Australien. Ja Nein Unterschrift des Antragstellers: Unterschrift des Visumsantragstellers Datum:

5 Die Visums-Bestätigung bitte per: Post Fax : Zahlung Der zu zahlende Gesamtbetrag ist EURO. Dieser setzt sich wie folgt zusammen: Visumsgebühr der Australischen Regierung AUS$ 444,75-/Euro (berücksichtigt Wechselkursschwankungen) und die Bearbeitungsgebühr von EURO. Zahlungsvereinbarung: Der zu zahlende Gesamtbetrag in Höhe von Euro 345,00 EURO ist bei Abgabe des Antrags fällig. Bitte überweisen Sie auf folgende Bankverbindung: Kontoinhaber : Australien Shop Frankfurt Konto: BLZ: Commerzbank Wiesbaden Für Überweisungen aus dem Ausland: SWIFT: COBADEFFXXX IBAN: DE WICHTIG! Bitte Kopie Ihres Reisepasses zusammen mit dem Antragsformular senden!" Bitte senden Sie Ihren Antrag mit der Kopie Ihres Reisepasses ausschließlich per Post oder an folgende Adresse: Australien Shop Frankfurt Berliner Str Frankfurt Tel: Fax: Öffnungszeiten: Mo-Fr Uhr info@australien-shop-frankfurt.de Bankverbindung : Kontoinhaber : Australien Shop Frankfurt Kto: BLZ: Commerzbank Wiesbaden