Kalziphylaxie: Was machen WIR da?

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1 Kalziphylaxie: Was machen WIR da? Gernot Schilcher Abt. f. Nephrologie, Univ. Klinik f. Innere Medizin Medizinische Universität Graz, Österreich

2 Multi-interventional approach Borges, BMJ Case Reports 2014 Successful treatment of calciphylaxis by a multidisciplinary approach. Salmhofer, Kidney Blood Press Res Multi-modal treatment of calciphylaxis with sodium-thiosulfate, cinacalcet and sevelamer including long-term data. Zitt, NDT 2013 Use of sodium thiosulphate in a multi-interventional setting for the treatment of calciphylaxis in dialysis patients. Malabu, Int J Nephrol 2012 Calcific uremic arteriolopathy on multimodal combination therapy: still unmet goal Baldwin, AJKD 2011 Multi-intervention management of calciphylaxis: a report of 7 cases

3 Therapiekonzept Graz Dialyse ev. PD HD ev. Dialysedosis Vitamin-K abhängige Proteine OAK absetzen Vitamin K Applikation p.o./i.v. Parathormon Elemente Parathyreoidektomie (Adenom) Cinacalcet Calciphylaxie Vitamin D absetzen Phosphatbinder (Ca-frei) Fe - absetzen Al - absetzen Optionen Natrium-Thiosulfat i.v. Denosumab (Prolia ) Magnesium Nekrose Wundbehandlung (Derma) sanfte Nekrektomie FFP/PPH Pasch -Test Infektionen (Dauer)Antibiose

4 shpt PTH: ionis. Calcium Phosphor lt. Guidelines (<2x or >9x the upper limit of the normal reference) normal bis leicht subnormal (0,9 1,1 mmol/l) normal bis leicht subnormal Absetzen von Vitamin D bei Bedarf first line Paricalcitol Dialysat - Calcium 1,0 mmol/l (1,25 mmol/l) Vargemezis, AJKD 2010 Guerra, NDT 2005 Phosphatbinder Calcium-frei (Sevelamer, Lanthanum) kein Aluminium Chan, J Nephrol Ther 2014 Weenig, J Am Acad Dermatol. 2007

5 shpt / Dialyse Dialysedosis steigern Sitzungen a 4 h Hayden, Int Urol Nephrol Cinacalcet je nach PTH etablierter Teil eines multi-interventional approach Alternative zur Parathyreoidektomie (vor allem nach Vitamin D Entzug) Salmhofer, Kid Blood Pr. Res Parathyreoidektomie phpt / Adenom / ev. unkontrollierbarer shpt subtotal vs. total inkl. Kryopreservation Maeda, Clin Nephrol 2007 Switch from HD to PD? Conversion to HD is beneficial (Fine, 2008) Fine, Perit Dial In. 2008

6 Natrium - Thiosulfat Prinzip: Komplexbildner (Calcium/Phosphor/Eisen) Antioxidans Vasoaktiv Geht s auch ohne STS? Indikationen: Calciphylaxie (= off label use) Nierensteine (Ca) Cisplatin-Toxizität Cyanid-Vergiftungen Tumor-Calcificationen Topisch: Akne Dosierung CKD 5d / CKD 0 IV (Port-A-Kath): - 25g 3x/Woche i.v. in der lezten Stunde der HD - 12,5-25g 3x/Woche i.v. (je nach Verträglichkeit) NW: Metoclopramid (Paspertin ) Übelkeit, Erbrechen, Hypernatriämie, metabolische Azidose -positive AL,.long term? Knochen? Schlieper, Nat Rev 2009 Pasch, KI 2008 Farese, CJASN 2011 Nigwekar, CJASN 2013

7 Vitamin K Prinzip: biologisch - ucmatrix-gla-protein, ucosteocalcin, PIVKA II Dosierung: Vitamin K1 - Konakion 3x / Woche a 1 A 10 mg/ml p.o. oder i.v. lebenslang (Rezidivprophylaxe) VitaVasK Trial 15 mg/woche = 29x die empfohlene Dosis Hypervitaminose unbekannt, Patienten die abgesetzt haben Rezidiv! OAK? absetzen (lebenslang) Niedermolekulares Heparin / NOAK je nach egfr (Punktionsort Extremitäten, nicht in den Bauch) Vitamin K ohne STS? ja - ohne CKD mit OAK als hochwahrscheinlichem isoliertem Induktor Bsp.: Frau, Krea 0,8; Elyte/SBHH unauff., OAK refraktäres Ulcus (Biopsie pos.) Vit. K Produktinformation, Konakion Caluwe, NDT 2013 Krueger, NDT 2013

8 Dermatologie vs. Chirurgie nach Cubison, Burns 2006

9 Antibiotische (Dauer)Therapie Antibiotische Akut-Therapie: Inflammation vs. Infektion Schuetz, BMC Medicine 2011 Keine Therapie bei moderatem CRP ohne PCT Antibiotische prophylaktische Dauertherapie: große Wundfläche Rezidivierende Infektionen / Sepsis Sarkopenie ABER: umstritten! Komplikationen: Clostridium difficile, Resistenzen,.. Personal opinion

10 Optionen / Ausblick Stop Eisen Therapie Histologische Hinweise auf eine Rolle von Fe-Ablagerung b. Calciphylaxie DOPPS Daten: > 400 mg Fe/Monat höheres Risiko vs. < 400 mg Fe/Monat Farah, NDT 2011 Goodkin, NDT 2011 Rees, Br Med J 1969 Hyperbare Sauerstofftherapie Neo-Angiogenese Gewebeoxygenierung Podymow, NDT 2001 FFP / Plasmapherese - Calcification? Cai, Nephrology 2013 Denosumab (Prolia ) - Calcification? Helas, Am J Pathol 2009 Magnesium - Calcification? Louvet, NDT 2013