Chancen und Grenzen in der Behandlung von Medikamentenabhängigkeit bei Frauen

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1 Chancen und Grenzen in der Behandlung von Medikamentenabhängigkeit bei Frauen Fachtagung Die unsichtbare Frau Frauen und Medikamente Potsdam Übersicht Indikationen Benzodiazepine Angst Panik Schlafstörungen psychogene Störungen Überforderung Erschöpfungszustand Krisenintervention Depression Erregungszustand allgemeine Unruhe vegetative Störungen Muskelkrämpfe Antikonvulsiv 1

2 Primäre Einnahmegründe 46% Schlafstörung 46% Angst 38% Unruhe 34% Panik 20% Überforderung 20% Depression 16% Erschöpfung 12% Erregung 12% unklar 6% Krise 6% vegetative Störung Befragung von 101 Entzugspatienten der LWL-Klinik Lippstadt Wenn Benzodiazepine, dann 4 K... Klare Indikationen Kleine Dosis Kurze Anwendungsdauer Kein abruptes Absetzen Außerdem: keine Verharmlosung der Non-Benzodiazepine nur im Kontext eines Gesamtbehandlungsplanes Überprüfung der NW im Verlauf 2

3 Rasche Gewöhnung 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 ~45 mg mg e Überblick Halbwertszeiten Substanz Beispiele für Handelsnamen HWZ (in h) Metabolit(en) HWZ (in h) Bromazepam Lexotanil Hydroxybromazepam kurz Chlordiazepoxid Librium 5-30 Demoxepam Nordazepam Oxazepam Clonazepam Rivotril Aminoclonazepam Acetaminoclonazepam Diazepam Valium Nordazepam Oxazepam Dikaliumclorazepat Tranxilium (1-2) Nordazepam Oxazepam Flunitrazepam Rohypnol Aminoflunitrazepam Desmethylflunitrazepam ca wirksam? wirksam? Lorazepam Tavor Lormetazepam Noctamid 8-15 (nur teilweise Abbau zu) Lorazepam Nordazepam Tranxilium N Oxazepam Oxazepam Adumbran

4 Übersicht Indikationen Benzodiazepine Angst Panik Schlafstörungen psychogene Störungen Überforderung Erschöpfungszustand Krisenintervention Depression Erregungszustand allgemeine Unruhe vegetative Störungen Muskelkrämpfe Antikonvulsiv? Welche Indikationen gibt es für eine Langzeitbehandlung Benzodiazepine und Leitlinien Angststörung: kein ausreichender Effekt bei Panikstörungen; GAS Medikamentenpausen empfohlen (AWMF-Register 028/022) PTBS: Warnung für besondere Suchtgefahr bei PTBS, Evidenz für Wirksamkeit von BZD unzureichend AWMF-Register 051/010 Demenz: sollen nicht eingesetzt werden (AWMF-Register 053/021) Demenzen: in Ausnahmefällen kurzfristig (AWMF-Register 038/013) Unipolare Depression: praktisch keine antidepressive Wirkung, dafür nicht zugelassen, aber wenn < 2-4 Wochen; innerhalb 14 e überprüfen (AWMF-Register nvl-005) 4

5 Benzodiazepine und Leitlinien Aggressives Verhalten: je nach BZD zwischen kurzfristig, wenige e oder keine Angabe (AWMF-Register 038/022) Schizophrenie: in der Regel adjuvant, zeitlich limitiert (AWMF-Register 038/009k) Persönlichkeitsstörungen: auf Notfallsituationen mit ausgeprägter Angst zu beschränken (AWMF-Register 038/015) Nackenschmerzen: kurzzeitig, sehr strenge Indikationsstellung (AWMF-Register 053/007) Kreuzschmerz: Anwendung zu vermeiden, wenn <14 e (AWMF-Register nvl-007) Fibromyalgie: Hypnotika werden nicht empfohlen (AWMF-Register ) Indizierte Langzeitanwendung Grundvoraussetzungen: eindeutige und abgesicherte Diagnosestellung einer schwerwiegenden psychischen Erkrankung. fachpsychiatrische (Mit-)Behandlung ausgereizte fachgerechte Behandlung einschließlich psycho- und soziotherapeutischer Maßnahmen, die nicht ausreichend wirksam war (Therapie-Resistenz). Die Verschreibung muss Regeln und Zielen folgen, therapeutischer Nihilismus ist unangemessen. Fortschritte in der Entwicklung sollten auch zur Überprüfung der Indikation für die weitere Benzodiazepinverschreibung führen. Abwägung zwischen Nutzen der Behandlung und (im Verlauf neu auftretender) Nebenwirkungen der Benzodiazepine, z.b. mittels des Lippstädter-Benzo-Checks ( (Holzbach R, Brack J, Behrendt K: eingereicht) 5

6 Indizierte Langzeitanwendung Patientengruppen: Therapieresistenz: Patienten mit schizophrenen Psychosen, Angsterkrankungen oder Depressionen, Borderline- Persönlichkeitsstörungen und Traumatisierte, die unter einer schweren Ausprägung ihrer Krankheit leiden und alle gängigen Psychopharmaka ohne wesentlichen Erfolg verordnet bekommen haben und die entsprechenden psycho- und soziotherapeutische Behandlungsformen ohne ausreichende Verbesserung durchlaufen haben. Nebenwirkungen, Unverträglichkeit: Patienten, bei denen eine schwerwiegende psychiatrische Erkrankung vorliegt und bei denen Neuroleptika und / oder Antidepressiva zu erheblichen andauernden Nebenwirkungen geführt haben, trotz Einsatz von Substanzen mit unterschiedlichen Nebenwirkungsprofilen. (Holzbach R, Brack J, Behrendt K: eingereicht) Indizierte Langzeitanwendung Patientengruppen: Entzugspatienten: Patienten, die eine Benzodiazepinabhängigkeit aufweisen und homolog mit Benzodiazepinen entzogen werden müssen. Bei polyvalent abhängigen Patienten ist dies in der Regel nicht geradlinig durchführbar. Schwerstabhängige: Es gibt eine kleine Gruppe von schwerst und polyvalent abhängigen Patienten, bei denen sich im Verlauf einer jahrelangen Behandlung gezeigt hat, dass sie nur durch Verschreibung von Benzodiazepinen längerfristig zu stabilisieren sind und mit einer gewissen Lebensqualität am Leben zu halten sind. Vorher sollten auch alle anderen Hilfsmaßnahmen etabliert oder ausprobiert sein, wie bspw. ambulant-oder stationär betreutes Wohnen oder substitutionsgestützte suchtbezogene Rehabilitation. (Holzbach R, Brack J, Behrendt K: eingereicht) 6

7 Warum Frauen besonders betroffen? Geschlechterverhältnis bei den relevanten Verordnungs-Erkrankungen: 2:1 Angsterkrankungen 3:1 (Soziale) Phobien 2:1 Depressionen 2:1 PTBS 2:1 Schlafstörungen (ab ca. 40 LJ) Indikation nach Geschlecht (in Prozent) Männer Frauen Angst Panik 7 11 Schlafstörungen psychogene Störung 0 4 Überforderung 5 10 Erschöpfungszustand 4 4,5 Krisenintervention 1 4 Depression 3 9 Erregungszustand 4 5 Unruhe Vegetative Störung 4 1 Muskelkrämpfe 3 1 unklar

8 Geschlechterverhältnis bei Arztbesuchen: Bis 12 LJ. Jungen > Mädchen (Hyperaktivität, Stottern, Lernstörungen; häufiger Psychopharmaka) Ab Pupertät Mädchen >> Jungen (Befindlichkeitsstörungen, psychosomatische Erkrankungen) Männer fühlen sich im Schnitt gesünder als Frauen Männerbeschwerden: Stiche Brust, Sodbrennen, starkes Schwitzen, Rückenbeschwerden Frauenbeschwerden: Übelkeit, Schwindelgefühl, Kloß im Hals, Schwächegefühl, Schlafstörungen Ab ca. 55LJ. Männer = Frauen Hurrelmann 1995, S.59; Maschewsky-Schneider et al S. 174 und 1991 S. 5-Phasen-Modell der Benzodiazepin- Langzeiteinnahme Prodromal Wirkumkehr Apathie Sucht Intoxikation 8

9 Phasen Benzodiazepin-Langzeitkonsum: Phase 1: Prodromal-Phase Dosis unter 10mg Diazepam(-Äquivalenzdosis)*: Symptome möglich, aber nicht zwingend Phase 2: Wirkumkehr-Phase Dosis 10 20mg Diazepam(-Äquivalenzdosis)*: Ausbildung relativer Entzugserscheinungen Phase 3: Apathie-Phase Dosis 20 30mg Diazepam(-Äquivalenzdosis)*: Kognitive, affektive und körperliche Veränderungen Phase 4: Sucht-Phase Dosis 30 60mg Diazepam(-Äquivalenzdosis)*: Kontrollverlust, Suchtkriterien erfüllt Phase 5: Intoxikations-Phase Dosis > 60mg Diazepam(-Äquivalenzdosis)*: Zunehmende Sedierung * Kumulierte Dosis Phase 1: Prodromal-Phase Symptome möglich Dosis unter 10mg Diazepam(-Äquivalenzdosis) Keine Medikamenten-Nebenwirkungen sind typisch, vereinzelt treten Symptome der Phase 2 auf. Patient/-in muss über mögliche Nebenwirkungen und Folgen einer Dosis-Steigerung aufgeklärt werden. (Verlaufs-) Überprüfung mit dem Lippstädter Benzo-Check. Prodromal 9

10 Phase 2: Wirkumkehr Relative Entzugserscheinungen Dosis 10-20mg Diazepam(-Äquivalenzdosis) Gewöhnung führt zur relativen Unterdosierung Unterdosierung bedeutet Entzugserscheinungen buntes Symptombild typische Trias Verstärkt Symptome der psychischen Grunderkrankung (nach freiem Intervall) Stimmungslabilität gestörtes Körpergefühl akzessorische Symptome Schlafstörungen, Ängste, gereizte Verstimmung Wirkumkehr Phase 3: Apathie-Phase Moderate Dosissteigerung Dosis 20-30mg Diazepam(-Äquivalenzdosis) typische Trias Gefühlserleben abgeschwächt Vergesslichkeit und geistige Leistungsminderung gestörtes Körpergefühl / verminderte körperliche Energie akzessorische Symptome Fähigkeit zur Selbstkritik abgeschwächt Überforderung in bzw. Vermeidung von neuen / belastenden Situationen gereizte Verstimmungszustände Konfliktvermeidung muskuläre Schwäche, ggf. mit Reflexverlust STURZGEFAHR! Appetitlosigkeit Vermeidung des Themas Tabletten / heimliche Einnahme Apathie 10

11 Phase 4: Sucht-Phase Deutliche Dosissteigerung Dosis 30-60mg Diazepam(-Äquivalenzdosis) Kriterien der Abhängigkeit sind erfüllt (s. unten) Typischer Meilenstein - zusätzliche Quellen führen zu Kontrollverlust (bisher Substitution ) ICD 10 Kriterien der Abhängigkeit: Wunsch / Zwang Substanz zu konsumieren Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich Beginn, Beendigung und Menge Körperliche Entzugssymptome Toleranz / Dosissteigerung Erhöhter Zeitaufwand für Beschaffung und Erholung von der Substanz, Vernachlässigung anderer Interessen Fortgesetzter Konsum trotz Folgeschäden Sucht Phase 5: Intoxikations-Phase Deutliche Überdosierung Dosis >60mg Diazepam(-Äquivalenzdosis) In der Regel Beschaffung über Schwarzmarkt / Szene typische Konstellation massive Gedächtnisprobleme geringe Konzentrationsfähigkeit fehlender Antrieb fehlende Selbstkritik reduziertes sexuelles Verlangen fehlendes Interesse subjektiv gestörter Schlaf, obwohl ständig auch tagsüber am Einschlafen, kein -Nacht- Intoxikation Rhythmus 11

12 Lippstädter Benzo-Check Unterversorgung im Hilfesystem ~ Betroffene davon ca Sedativa unter in stationärer Entzugsbehandlung unter 500 wegen reiner Medikamentenabhängigkeit in einer Entwöhnungstherapie DHS / Glaeske 2010; Krankenhausstatistik

13 Benzodiazepin-Entzugssymptome Die schwersten Symptome nein ein wenig / ziemlich Stark / sehr stark Einschlafprobleme 5,6% 45,1% 49,3% Nächtliches Aufwachen 2,9% 50,0% 47,1% Unerholsamer Schlaf 6,2% 55,4% 37,5% Stimmungsschwankungen 8,5% 57,8% 33,8% Innere Unruhe 5,7% 48,6% 45,7% Körperliche Abgeschlagenheit 10,9% 39,1% 50,0% Befragung von 101 Entzugspatienten der LWL-Klinik Lippstadt Globaler Entzugsverlauf (HBES.V3) n.s. p=.009; df 10 p=.051; df 24 Befragung von 101 Entzugspatienten der LWL-Klinik Lippstadt 13

14 Pharmakologische Regeln : Äquivalente Umstellung auf ein Benzodiazepin mit mittlerer Halbwertszeit Schrittweise abdosieren möglichst geteilte Dosis Anfangs größere, zuletzt kleinere Reduktionsschritte Zeitintervall zwischen Abdosierungsschritten absprechen Entzug richtig gemacht 24Std. 1x tgl. mittlere HWZ 4x tgl. kurze HWZ 24Std. 24Std. 1x tgl. lange HWZ 4x tgl. mittlere HWZ 24Std. 14

15 Ambulante Abdosierung mit Clonazepam Über 8mg Clonazepam: 3mg-Schritte Ab 8mg Clonazepam: Ab 4mg Clonazepam: Ab 2mg Clonazepam: 2mg-Schritte 1mg-Schritte 0,5mg-Schritte Reduktionsintervall alle 3 7 e d.h. z.b. bei Dosis 20mg zwischen 39 und 89 en 0,5mg und 2mg Tabletten, 10Trpf. = 1mg Stationäre Abdosierung mit Oxazepam Über 100mg Oxazepam: 50mg-Schritte Ab 100mg Oxazepam: Ab 40mg Oxazepam: Ab 20mg Oxazepam: 30mg-Schritte 10mg-Schritte 5mg-Schritte Reduktionsintervall alle 1 2 e d.h. z.b. bei Dosis 300mg zwischen 3 5 Wochen 15

16 Indikation Krampfschutz Immer bei Hochdosisabhängigkeit Immer bei Risikoanamnese Immer bei relevanten / beeinträchtigenden Entzugserscheinungen Lippstädter Studie Stationäre Patientinnen und Patienten n= %, 61% Alter 50 ± 13 Jahre 36% verheiratet / 36% ledig / 20% geschieden 41% arbeitslos, 35% berentet, 20% Teil-oder Vollzeit Im Schnitt seit 8,3 ± 8,2 Jahren regelmäßig Benzodiazepine Durchschnittlich 38 ± 43 mg Diazepam 16

17 Globale Einschätzung psychische Verbesserung Relativer Entzug Apathie Sucht Sehr verbessert 10% 9% 7% Verbessert 70% 77% 76% Unverändert 15% 14% 12% verschlechtert 5% 0% 3% Sehr verschlechtert 0% 0% 2% Schlafqualität (PSQI) Aufnahme Woche 2 Entlassung Nachuntersuchung 17

18 BDI p=.049 p=.003 n.s