Selbstauskunft. 1. Persönliche Angaben. Name / Geburtsname: Vorname: Geburtsdatum: Straße, Nr.: PLZ / Wohnort: Staatsangehörigkeit: Familienstand:

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1 1. Persönliche Angaben Name / Geburtsname: Vorname: Geburtsdatum: Straße, Nr.: PLZ / Wohnort: Staatsangehörigkeit: Familienstand: Güterstand: Telefon: Mobil: Ausgeübter Beruf: Beschäftigt bei: Dort tätig seit bzw. selbstständig seit: Beschäftigungsverhältnis/ voraussichtlicher Rentenbeginn Bankverbindung IBAN: BIC: : Bankverbindung seit: Steuerberater (Name, Anschrift): Selbstauskunft , 2016 Raiffeisenbank Mutlangen eg Familie&Kinder Familienplanung Davon im Haushalt lebend Sonstige unterhaltspflichtige Personen

2 2. Vermögenswerte (, Geldanlagen, Versicherungen etc.) Vermögenswert 1 Vermögenswert 2 Vermögenswert 3 Vermögenswert 4 Vermögenswert 5 Vermögenswert 6 3. Haus und Grundbesitz Objekt 1 Straße, Nr., Ort Objektart Eigentümer Selbstauskunft , 2016 Raiffeisenbank Mutlangen eg Baujahr Verkehrswert (geschätzt) Objekt 2 Straße, Nr., Ort Objektart Baujahr Verkehrswert (geschätzt) Nutzung (monatlich) Eigentümer Nutzung (monatlich)

3 4. Darlehen / sonstige Kredite / Leasing Verbindlichkeit 1 Verbindlichkeit 2 Verbindlichkeit 3 Verbindlichkeit 4 Verbindlichkeit 5 Verbindlichkeit 6 Verbindlichkeit 7 Selbstauskunft , 2016 Raiffeisenbank Mutlangen eg Verbindlichkeit 8 Verbindlichkeit 9

4 5. Monatliche Haushaltsrechnung Einnahmen Gehalt/Lohn/Pension/Rente (netto) (Selbständige bitte aktuelle Bilanz/Einnahme- Überschuss-Rechnung beifügen) Kindergeld Unterhalt Sonstige monatliche Einnnahmen /Bezeichnung Höhe Summe monatliche Einnnahmen Ausgaben Lebenshaltungskosten (Essen, Freizeit, Urlaub, Kleidung, Anschaffungen) Kaltmiete Wohnnebenkosten (Strom, Wasser, Heizung) KFZ-Kosten (Tanken, Versicherung, Steuern und Rücklagen) Bestehende Kreditraten Private Versicherungen (Kranken-, Lebens-, Renten-, sonstige Vers.) Bauspar- / Sparraten Unterhaltszahlungen Sonstige Ausgaben Monatliche Ausgaben Selbstauskunft , 2016 Raiffeisenbank Mutlangen eg

5 6. Erklärung In den letzten 10 Jahren wurde über das Vermögen des Antragsstellers und des Mitantragsstellers kein Insolvenzverfahren eröffnet. Ferner war kein Mahn- bzw. Zwangsvollstreckungsverfahren oder ein Verfahren zur Abgabe einer eides stattlichen Versicherung anhängig. Die Raiffeisenbank Mutlangen eg ist berechtigt, die ihr zur Prüfung der persönlichen und sachlichen Voraussetzungen für die Darlehensgewährung erforderlich er scheinenden Auskünfte und Unterlagen bei allen zuständigen Stellen (SCHUFA, Kreditinstitute, Grundbuchamt und Behörden) einzuholen. Bei dem unter Umständen erforderlich werdenden Nachweis des berechtigten Interesses wird die Bank das Bankgeheimnis wahren. Die entstehenden Kosten trägt der. Ich / wir sind unseren bisherigen Zahlungsverpflichtungen, insbesondere hin sichtlich der Erbringung von Darlehensleistungen, innerhalb der letzten 5 Jahre immer ordnungsgemäß nachgekommen. Ich versichere / wir versichern, alle Angaben vollständig und nach bestem Wis sen gemacht zu haben. Es ist mir bekannt, dass nicht zutreffende Angaben, oder Verschweigen solcher zur Ablehnung und Kündigung des Darlehens füh ren können. Zustimmung zur Bankauskunft Der / Die stimmt / stimmen zu, dass die unter Ziffer 1 genannten Kreditinstitute einmalig der Bank eine Bankauskunft nach Nr. 2 AGB erteilen. Die entstehenden Kosten trägt der. Ergänzend gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Bank (AGB). Die AGB können in den Geschäftsräumen der Bank eingesehen werden; auf Ver langen werden sie ausgehändigt. Ort, Datum Selbstauskunft , 2016 Raiffeisenbank Mutlangen eg

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