Application Form (Bewerbungsformular) Unpaid Work Experience Placement. Outgoing PLM (People in the labour market)

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1 Application Form (Bewerbungsformular) Unpaid Work Experience Placement Outgoing PLM (People in the labour market) PERSONAL INFORMATION COUNTRY OF DESTINATION Family Name Date of Birth Nationality Sex Male Female City PERIOD OF TIME First Name Address Marital Status Married Single Post Code Profession Beruf (in English and German) Passport / ID Number Mobile Country Telephone Do you have a driving license? No Do you have a police record? No WHO SHOULD WE CONTACT IF THERE IS AN EMERGENCY? Name Relationship Address City Country Mobile Post Code Telephone Europäischer Bildungsverbund e.v. Harsdorfer Worthen Magdeburg mobil Vorstand: Olaf Zibolka, Vorsitzender, Magdeburg Martin Wittau, Stv. Vorsitzender, Berlin Geschäftsführerin: Petra Laabs, Magdeburg Vereinsregister: VR Amtsgericht: Stendal

2 INSURANCE All participants should take responsibility for their own private health, private accident and private liability insurance policies and should have sufficient (full) coverage prior to arriving in the country of destination. (Alle Teilnehmer müssen eine private Haft-, Unfall-, und Auslandskrankenversicherung inkl. Reiserücktransport vorweisen können.) While undertaking their work experience placement the participants must be fully insured under the Liability Policy of their German employer OR their vocational school. In case of unemployment the own private liability insurance is sufficient. (Die Teilnehmer müssen während des Praktikumszeitraumes über die Haftpflichtversicherung ihres Unternehmens ODER ihrer Berufsschule versichert sein. Bei Arbeitslosigkeit ist die private Haftpflichtversicherung ausreichend.) LIABILITY POLICY: EMPLOYER OR VOCATIONAL SCHOOL DETAILS (Haftpflichtversicherung: Angaben zum Unternehmen oder zur Berufsschule) In case of unemployment this section should not be considered! (Im Falle einer Arbeitslosigkeit muss dieser Abschnitt nicht ausgefüllt werden!) Name: company/ vocational school (Name des Unternehmens/der Berufsschule) Activities of the company (Branche) Telephone Address: company /vocational school (Adresse des Unternehmens/der Berufsschule) Contact person (Kontaktperson) Insurer (Versicherungsunternehmen) Liability policy number of the employer/vocational school (Haftpflichtversicherungsnummer des Unternehmens/der Berufsschule) Insurer s address (Adresse des Versicherungsunternehmens) YOUR HEALTH bitte in Englisch und Deutsch ausfüllen Do you have any special dietary needs or principles? (Haben Sie spezielle Bedürfnisse oder Prinzipien im Bezug auf die Ernährung?) No If yes, please tell us about them: (Wenn ja bitte näher ausführen) Do you have any allergies? (Haben Sie Allergien?) No If yes, please tell us about them: (Wenn ja bitte näher ausführen) Do you have any special or cultural needs? (Haben Sie spezielle oder kulturelle Bedürfnisse?) No If yes, please tell us about them: (Wenn ja bitte näher ausführen)

3 Do you Smoke? (Rauchen Sie?) No Do you have any current or historical medical conditions we should be aware of? (Haben oder hatten Sie Erkrankungen, von denen wir wissen sollten?) Are you taking any regular medication? (Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?) Are you receiving any medical treatment? (Sind Sie in ärztlicher Behandlung?) Do you have any mental health problems? (Leiden Sie unter psychischen Problemen?) HEALTH DETAILS SECTION - bitte nur ausfüllen (in Englisch und Deutsch), falls es die vorherige Tabelle verlangt Please detail any form of medicine, drugs or treatment you are currently and/or regularly receiving. (Bitte führen Sie die Medikamente oder Behandlung auf, welche Sie zur Zeit und/oder regelmäßig erhalten) Please advise of any allergies or diseases you suffer from. (Bitte führen Sie Ihre Allergien oder Krankheiten auf, unter denen Sie leiden) Please advise of any operations or major illnesses suffered in the last 3 5 years. (Bitte führen Sie Operationen oder schwere Krankheiten der letzten 3-5 Jahre auf)

4 Please advise of any ongoing medical problems. (Bitte weisen Sie uns auf laufende medizinische Probleme hin.) YOUR WORK PLACEMENT REQUIREMENTS bitte in Englisch und Deutsch ausfüllen Please state the business area in which you are training.(e.g. marketing, waiter, electronic engineering, Barman) Please describe the kind of work you would like to do? (e.g. working in the marketing department of a company involved in public relations) Other than improving your English, what are your expectations concerning the training, what skills and knowledge would you want to use whilst in your placement and what are your motivations for undertaking this experience? EDUCATION From To Name of School/University Exams passed and grade Language Skills Please list any languages you can speak, indicating your level and the number of years of study Mother tongue? English Oral comprehension Nil Fair Good Fluent Speaking ability Nil Fair Good Fluent Number of years study years Other Languages #1: Nil Fair Good Fluent #2: Nil Fair Good Fluent #3: Nil Fair Good Fluent

5 Other Skills Please list your computer skills: Please list any other relevant skills: WORK EXPERIENCE Company/Activity From To Responsibilities Have you ever worked abroad? No If yes, please give details: YOUR HOBBIES AND INTERESTS Please tell us a little about your hobbies, interests and what you do in your spare time: NOTES

6 PARTICIPANT DECLARATION I certify that the information I have given in connection with this application is true and correct. I give my permission to Bildungsverbund Haustechnik Sachsen-Anhalt e.v. and Europäischer Bildungsverbund e.v. to use this information and other documents I have enclosed to fulfill my requirements and agree to this information being passed to other people and organisations as necessary. Signed : Name: Date: PLEASE REMEMBER TO FORWARD THE FOLLOWING DOCUMENTS WITH YOUR COMPLETED APPLICATION FORM (OTHERWISE YOUR APPLICATION CANNOT BE ACCEPTED) 1. Curriculum Vitae Europass in English including a current photo (Europäischer Lebenslauf auf Englisch mit aktuellem Foto) Download: 2. Reference form apprenticeship company (Formblatt Referenzschreiben und Einverständniserklärung des Ausbildungsbetriebes) 3. Reference form vocational school (Formblatt Referenzschreiben und Einverständniserklärung der Berufsbildenden Schule) 4. Printed test result of English language test (www.sprachtest.de/schnelltest-englisch) THE FOLLOWING DOCUMENTS HAVE TO BE FORWARDED AFTER SIGNING OF THE CONTRACT (GESCHÄFTSBESORGUNGSVERTRAG) 1. Private liability insurance policy 2. Private health insurance policy 3. Private accidents insurance policy 4. Participants going to Northern Ireland OR with professions in the health or social work sector (e.g. speech therapist, occupational therapist, educator etc.) need an official certificate of good conduct (polizeiliches Führungszeugnis)

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