Vereinbarung. die Sondervergütung und Abrechnung von Leistungen/Kosten gemäß 36 des DMP-Vertrages Diabetes mellitus Typ 2 vom

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1 Vereinbarung über die Sondervergütung und Abrechnung von Leistungen/Kosten gemäß 36 des DMP-Vertrages Diabetes mellitus Typ 2 vom zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland und der AOK Rheinland-Pfalz/Saarland - Die Gesundheitskasse, Landesdirektion Saarland der Knappschaft Bochum, vertreten durch die Regionaldirektion Saarbrücken der IKK Südwest der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als Landwirtschaftliche Krankenkasse den nachfolgend benannten Ersatzkassen BARMER GEK - Techniker-Krankenkasse (TK) DAK-Gesundheit - Kaufmännische Krankenkässe KKH HEK - Hanseatische Krankenkasse hkk gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis: Verband der Ersatzkassen e.v. (vdek) vertreten durch den Leiter der vdek-landesvertretung Saarland Seite 1 von 8 und Ersatzkassen) im Saarland vom

2 1 Geltungsbereich (1) Diese Vereinbarung regelt die Vergütung und Abrechnung von Leistungen der ersten Versorgungsebene nach 3 sowie von ambulant erbrachten Leistungen der zweiten Versorgungsebene nach 4 des Vertrages über eine strukturierte Versorgung von Versicherten mit Diabetes mellitus Typ 2 vom (im weiteren: DMP-Vertrag) im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Saariand (KVS). (2) Vertragsärzte, die die Bedingungen des DMP-Vertrages erfüllen und die notwendigen Berechtigungen von der KVS erhalten haben, können die jeweils zutreffenden Vergütungen nach 2 bis 6 dieser Vereinbarung abrechnen. 2 Vergütung vertragsänztlicher Leistungen (1) Die vertragsärztlichen Leistungen für eingeschriebene Versicherte werden nach Maßgabe des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) vergütet und sind mit der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung ( 85 i.v.m. 87a SGB V) abgegolten, soweit im Folgenden keine davon abweichende Regelung getroffen wird. (2) Die Vertragspartner beobachten die Entwicklung der Leistungsmengen und der Kosten in der vertragsärztlichen Versorgung der eingeschriebenen Diabetiker einschließlich der veranlassten Leistungen. (3) Die Abrechnung von Leistungen nach dieser Vereinbarung setzt die Zulassung und das Wirksamwerden des DMP-Vertrages voraus. 3 Leistungsumfang und -Vergütung der ersten Versorgungsebene (1) Der Leistungsumfang ergibt sich aus 3 Abs. 5 des DMP-Vertrages. (2) Für die vollständig, fristgemäß und plausibel übermittelten Dokumentationen gemäß Anlage 13 des DMP-Vertrages (Dokumentationsdaten nach Anlage 2 i.v.m. Anlage 8 der RSAV) und die vollständigen Unterlagen zur Einschreibung der Versicherten nach dem DMP-Vertrag werden folgende Vergütungen vereinbart: Abr.-Nr. Leistungsbeschreibung Vergütung Information, Beratung und Einschreibung der Versicherten, Erstellung der Erstdokumentation und Ubermittlung der entsprechenden Unterlagen durch die Vertragsärzte entsprechend DMP-Vertrag sowie Ausstellen bzw. Führen des Diabetes-Passes. Erstellung und Ubermittlung der Folgedokumentationen durch die Vertragsärzte entsprechend DMP-Vertrag sowie Seite 2 von 8 und Eisatzkassen) im Saariand vom

3 Ausstellen bzw. Führen des Diabetes-Passes. Information, Beratung und Einschreibung der Versicherten, Erstellung der Erstdokumentation und Ubermittlung der entsprechenden Unterlagen durch die Vertragsärzte (bei Patienten, die bereits am DMP KHK teilnehmen und nun zusätzlich in das DMP Diabetes mellitus Typ 2 eingeschrieben werden) Erstellung und Ubermittlung der Folgedokumentation durch die Vertragsärzte (bei Patienten, die bereits am DMP KHK teilnehmen) Die Vergütung der vorgenannten Leistungen erfolgt außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. Die Abrechnungs-Nr und können grundsätzlich nur 1 x je Versicherten und Arzt abgerechnet werden. Die Abrechnungs-Nr bzw oder die Abrechnungs-Nr bzw kann je Versicherten und Quartal nur einmal vom DMP-Arzt entsprechend der festgelegten Dokumentationsfrequenz abgerechnet werden. (3) Die Datenstelle erstellt für jedes Quartal elektronisch einen arztbezogenen Nachweis der vollständig, fristgemäß und plausibel eingegangenen Dokumentationen unter Angabe der Versichertennummer und übermittelt das Ergebnis der KVS und den Kassen spätestens 8 Wochen nach Ablauf des Quartals. Dieser Nachweis ist allein maßgebend zur Berechnung der Zahlungsverpflichtung der Krankenkassen an die KVS. (4) Die Diabetes-Pässe werden von den Kassen angeschafft und den am DMP teilnehmenden Ärzten über die KVS zur Verfügung gestellt. 4 Leistungsumfang und -Vergütung der zweiten Versorgungsebene (1) Der Leistungsumfang ergibt sich aus 4 Abs. 5 des DMP-Vertrages. Die Behandlung erfolgt auf Überweisung eines koordinierenden Vertragsarztes gemäß 3 des DMP- Vertrages. (2) Die kurativen Leistungen der diabetologischen Schwerpunktpraxen gemäß 4 des DMP- Vertrages werden nach EBM abgerechnet. (3) Zusätzlich zu den in Abs. 2 genannten Leistungen können von den diabetologischen Schwerpunktpraxen ( 4 des DMP-Vertrages) für eingeschriebene DMP-Versicherte folgende Pauschalen abgerechnet werden: Abr.-Nr. Leistungsbeschreibung Vergütung Mitbehandlung eines überwiesenen Diabetikers Typ 2 einschließlich Ubermittlung der therapierelevanten Informationen an den überweisenden Arzt 32 (erstes Quartal der Mitbehandl.) Seite 3 von 8 Anlage 16 zum DMP-Vertrag Diabetes mellitus Typ 2 der KVS und der Kassen (AOK, Knappschaft, IKK,SVLFG und Ersatzkassen) im Saariand vom

4 (zweites Quartal der Mitbehandl.) 10 (drittes Quartal der Mitbehandl.) (4) Die Vergütung der Leistungen nach Abs. 3 erfolgt außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. (5) Soweit eine an der hausärztlichen Versorgung teilnehmende diabetologische Schwerpunktpraxis vertragsärztliche Leistungen im Rahmen des Disease-Management- Vertrages Diabetes Typ 2 für eigene Patienten als koordinierender Vertragsarzt gemäß 3 Abs. 2 b des DMP-Vertrages erbringt, ist eine Abrechnung der Zusatzpauschalen nach Abs. 3 für diese Patienten ausgeschlossen. (6) Der Abrechnungszeitraum für die Leistungen nach Abs. 3 ist auf maximal 3 Quartale im Kalenderjahr pro überwiesenem Versicherten und Praxis begrenzt. 5 Vergütung der Schulungsleistungen (1) Die Patientenschulungen im Rahmen dieses Vertrages können ausschließlich für eingeschriebene Versicherte durch Vertragsärzte nach 3 und 4 des DMP-Vertrages erbracht bzw. abgerechnet werden, die eine entsprechende Abrechnungsgenehmigung von der KVS erhalten haben. Die Schulungen werden je Versicherten und Unterrichtseinheit wie folgt vergütet, wobei eine Untemchtseinheit einen Zeitraum von 90 Minuten - bei supplementärer und intensivierter Insulintherapieschulung von 120 Minuten - darstellt: Abr.-Nr. Leistungsbeschreibung Vergütung Strukturiertes Therapieund Schulungsprogrammim Laufe von 4 Wochen 4 Untem'chtseinheiten, die für Typ-2-Diabetiker, die erteilt werden sollten; nicht Insulin spritzen in Gruppen von bis zu 4 [93040 nicht mehr Patienten abrechenbar, wenn bereits bis abgerechnet wurde] MEDIAS 2 Basis (Mehr8 bzw. 12 Unterrichtseinheilen, die im Laufe von Diabetes Selbst- Management für Typ 2); 12 Wochen erteilt werden Schulungsprogramm fürsollten; Diabetiker, die nicht Insulin spritzen [nicht mehr abrechenbar, wenn bereits in Gnjppen von 6 bis 8 Patienten Seite 4 von 8 und Eisatzkassen) im Saariand vom

5 bis abgerechnet wurde] Strukturiertes Therapieund Schulungsprogrammim Laufe von 4 Wochen 5 Unterrichtseinheiten, die für Typ-2-Diabetiker, die erteilt werden sollten; Insulin spritzen [93045 in Gruppen von bis zu 4 nicht mehr abrechenbar, Patienten wenn bereits bis abgerechnet wurde] Strukturiertes Therapieund Schulungsprogrammim Laufe von 4 Wochen 5 Unterrichtseinheiten, die für Typ-2-Diabetiker, die erteilt werden sollten; Normalinsulin spritzen in Gruppen von bis zu 4 (supplementäre Insulintherapie) Patienten Strukturiertes Therapie- 12 Untem'chtseinheiten, die und Schulungsprogrammmöglichst innerhalb von 2 für intensivierte Insulintherapie (ICT) sollten; Wochen erteilt werden [93055 darf nicht neben in Gruppen von bis zu abgerechnet werden; nicht mehr abrechenbar, wenn bereits abgerechnet wurde] Patienten MEDIAS 2 IGT (Mehr 12 Untemchtseinheiten, die Diabetes Selbst- möglichst innerhalb von 12 Management für Typ 2); Wochen erteilt werden Schulungsprogramm fürsollten; intensivierte Insulintherapie in Gruppen von 4 bis 8 [93056 darf nicht neben Patienten abgerechnet werden; nicht mehr abrechenbar, wenn bereits abgerechnet wurde] 25,00 25,00 25, Schulungsmaterial* 9,55 Diabetes Strukturiertes Hypertonie- 3 bis 4 Untemchtsejnheiten, Behandlungs- und die innerhalb von 4 Wochen Schulungsprogramm erteilt werden sollten; (HBSP) für 4 bis 6 Patienten [93065 darf nicht neben und abgerechnet werden] Behandlungs- und 4 Unterrichtseinheiten, die Schulungsprogramm für innerhalb von 4 Wochen Patienten mit Hypertonie erteilt werden sollten; [93070 darf nicht neben bis zu 4 Patienten und abgerechnet werden] Modulare Bluthochdruck- Schulung IPM (Institut für 5 Untem'chtseinheiten, die im Laufe von 4 Wochen Die Pauschalen für das Schulungsmaterial werden bei Erfordernis an die jeweiligen Preise einschließlich Versandkosten angepasst. Seite 5 von 8 und Ersatzkassen) im Saarland vom

6 präventive Medizin) erteilt werden sollten; [93071 darf nicht neben in Gruppen von und 93070Patienten abgerechnet werden] Schulungsmaterial* Hypertonie 12 9,55 (2) In Einzelfällen können für das strukturierte Hypertonie-Behandlungs- und Schulungsprogramm (HBSP) oder das Behandlungs- und Schulungsprogramm für Patienten mit Hypertonie auch bis zu 10 Patienten in einer Schulungseinheit geschult werden. (3) Nach dieser Vereinbarung können nur Patienten geschult werden, die körperlich und geistig schulungsfähig sowie für ihre Ernährung selbst verantwortlich sind. Der bestehende Schulungsstand der Versicherten ist zu berücksichtigen. Die Schulungen sind je Patient nur einmal berechnungsfähig; Nachschulungen bedürfen der Begründung sowie einer Genehmigung durch die gemeinsame Einrichtung. (4) Die Vergütung der Schulungsleistungen erfolgt außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. (5) Die Abrechnung einer ICT-Schulung von Typ 2-Diabetikern kann ausschließlich durch einen diabetologisch besonders qualifizierten Arzt gemäß 4 des DMP-Vertrages erfolgen, der eine Diabetes-Beraterin beschäftigt. (6) Vor der Durchführung einer ICT-Schulung sind sämtliche Therapiemöglichkeiten einer nicht-medikamentösen Behandlung bzw. einer Behandlung mit oralen Antidiabetika auszuschließen bzw. auszuschöpfen. (7) Bei der Durchführung der Schulung ist abzuwägen, ob der Patient einer Schulung im Rahmen der supplementären Insulintherapie (SIT) oder der intensivierten Insulintherapie (IGT) zuzuführen ist. Die Durchführung der einen Schulungsmaßnahme bei einem Patienten schließt die Durchführung der anderen Schulungsmaßnahme aus. 6 Vergütung der augenäiztlichen Leistung (1) Für die jährliche augenärztliche Untersuchung eines eingeschriebenen Versicherten auf Überweisung eines am DMP-Vertrag teilnehmenden Arztes wird zusätzlich zu den kurativen Leistungen nach EBM eine Pauschale in hlöhe von 5 vergütet. Für die Abrechnung dieser Pauschale ist die Abrechnungs-Nr in Ansatz zu bringen. (2) Ziel der Vertragspartner ist es, dass mind. 80 % - ab einer DMP-Dauer von 6 Jahren mind. 90 % - der eingeschriebenen Patienten die jährliche augenärztliche Untersuchung in Anspruch nehmen. Maßgeblich für die Feststellung der erreichten Quote ist der im jeweiligen Feedback-Bericht für die Gemeinsame Einrichtung ("Indikationenspezifischer Bericht zum DMP Diabetes mellitus Typ 2 für die Gemeinsame Einrichtung") ausgewiesene Wert. Liegt die erreichte Quote unter dem Wert von 75 %, so wird die Vergütungsregelung nach Abs. 1 ab Beginn des nächsten Quartals ausgesetzt. Sobald die erreichte Quote Seite G von 8 und Ersafzkassen) im Saarland vom

7 wieder den Wert von 75 % erreicht oder überschreitet, gilt die VergQtungsregelung ab Beginn des dann folgenden Quartals wieder. 7 Statistische Angaben Die Leistungen nach diesem Vertrag werden über das Formblatt 3 mit den einzelnen Krankenkassen abgerechnet. Der Ausweis gegenüber den Krankenkassen erfolgt durch die KVS im Rahmen der Abrechnung durch das Formblatt 3 (in seiner jeweils gültigen Fassung) bis zur Ebene 6 (Gebührennummemebene) sowie den vdx-viewer. 8 Salvatorische Klausel Sollten Bestimmungen dieser Vereinbarung unwirksam sein oder werden, bleibt sie im Übrigen dennoch gültig, es sei denn, die unwirksame Bestimmung war für einen Partner dieser Vereinbarung derart wesentlich, dass ihm ein Festhalten an der Vereinbarung nicht zugemutet werden kann. In allen anderen Fällen werden die Vereinbarungspartner die unwirksame Bestimmung durch Regelungen ersetzen, die dem ursprünglichen Regelungsziel unter Beachtung der rechtlichen Vorgaben am nächsten kommt. Erweist sich diese Vereinbarung als lückenhaft, sind die Parteien verpflichtet, sie unter Beachtung der erkennbaren wirtschaftlichen Zielsetzung und der rechtlichen Vorgaben zu ergänzen. 9 Laufaeit und Kündigung (1) Diese Vergütungsvereinbarung tritt mit Wirkung vom in Kraft. Sie kann mit einer Frist von 3 Monaten gekündigt werden. (2) Unabhängig von einer separaten Kündigung nach Abs. 1 endet die Gültigkeit dieser Vereinbamng mit der Kündigung des DMP-Vertrages vom (3) Die Kündigung einzelner Verbände der Krankenkassen berührt nicht die Fortgeltung der Vereinbarung zwischen den übrigen Vertragspartnern. (4) Die Partner dieser Vereinbarung sind sich darüber einig, dass erforderliche Änderungen oder Anpassungen, die durch gesetzliche, verträgliche oder behördliche Maßnahmen bedingt sind, unverzüglich vorgenommen werden, wobei die Anpassungsfristen gemäß 137g Abs. 2 SGB V zu beachten sind. Seite 7 von 8 und Ersatzkassen) im Saariand vom

8 Saarbrücken, den Kassenarztliche Vereinigung Saarland AOK Rheinland-Pfalz/Saarland - Die Gesundheitskasse D/meü. Günter Hauptmann Vorsitzender des Vorstandes. Karlheinz Delarber Landesgeschäftsführer IKKSüdwest Dr. Jd»g Üsth Geschäftsführer Knappschaft, Regionaldirektion Saarbrücken a<l Armin Beck Leiter ^^ SVLFG als Landwirtschaftliche Krankenkasse Verband der Ereatzkassen e.v. <. Martin Schneider Der Leiter der vdek-landesvertretung Saarland Seite 8 von 8 und Ersatzkassen) im Saarland vom